Resektionstechniken: Extremitäten

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1 Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg Resektionstechniken: Extremitäten Marcus Lehnhardt Hans U Steinau

2 BG Universitätsklinikum Bergmannsheil, Klinik für Plastische Chirurgie und Schwerbrandverletzte, Handchirurgiezentrum, Operatives Referenzzentrum für Gliedmaßentumoren, Ruhr-Universität Bochum Direktor: Univ.Prof. Dr. med. H.U. Steinau

3 Register für Gliedmaßentumoren Institut für Pathologie der Ruhr-Universität Bochum an den BG-Kliniken Bergmannsheil, Bochum Maligne Weichgewebstumoren, n=2518, Stand: Die fünf häufigsten Tumorentitäten Synoviales Sarkom 188 MPNST 137 Liposarkom (Atypisches Lipom) 207 Liposarkom (myxoid / rundzellig) 256 Leiomyosarkom 297 Liposarkom (pleomorph) 64 MFH (inflammatorisch und andere) 27 MFH (myxoid / Myxofibrosarkom) 199 MFH (storiform-pleomorph) 443 Liposarkom (dedifferenziert und andere) 164

4 Ziel (limited disease): Klinik für Hand-, Plastische und Rekonstruktive Chirurgie Schwerbrandverletztenzentrumonkologiegerechte en bloc Resektion weit im Gesunden ESMO-Guidelines: Wide excision with negative margins (R0)

5 - OP erst nach Vorstellung Tumorboard hier: Festlegung des Therapiekonzeptes - OP durch Spezialisten - Op nach R1/R2-Resektion oder bei Rezidiv nur im Referenzzentrum

6 Radiatio: prinzipiell adjuvant bei sehr großen Tumoren: - individuelle Entscheidung: neoadjuvante Radiatio -ILP - Hyperthermie - neoadjuvante Chemotherapie > verringert nicht das Resektionsausmaß, aber verbessert Resektabilität

7 Pleomorphes Liposarkom (pt2b, N0,M0, G3)

8 - en bloc - no touch

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10 - en bloc - no touch

11 Rhabdomyosarkom (pt2b, N0,M0, G3, R0)

12 Gesamtüberleben von 140 Patienten mit pleomorphem Sarkom der Extremitäten 5-Jahres-Überlebensrate: 72%

13 Gesamtüberleben der operierten Patienten mit Primär- (n=62) und voroperiertem Rezidivtumor (n=78) Primärtumore: 5-Jahres-Überlebensrate: 84% Rezidivtumore: 5-Jahres-Überlebensrate: 62%* *p<0.005

14 Lokalrezidivfreie Zeit der operierten Patienten mit Primär- (n=62) und voroperiertem Rezidivtumor (n=78) n=140 pleomorphe Sarkome der Extremitäten Primärtumore: 82% nach 60 Monaten rezidivfrei Rezidivtumore: 68% nach 60 Monaten rezidivfrei* *p<0.005 n=140

15 Pleomorphe Sarkome /NOS

16 Onkologiegerechte Resektion: R0? -Amputation -Erweiterte Kompartmentresektion -Extra-/intrakompartmentale Resektion -Kompartimentresektion

17 R0? -Sicherheitsabstand! - 2cm Tiefe, 5cm Seite cm - >1cm mm

18 Amputation Teil des Gesamtkonzept: 3-5% - ausgedehnte, exulzerierte Tumore mit Infiltration von Knochen, Nerven, Gefäßen - Segmentamputation mit Replantation distaler Anteile - Stumpfverlängerung

19 Extremitätenerhalt? 4. Rez. MFH Knie nach Brachytherapie

20 Modifizierte Borggreve; Knie-Exartikulation-Level

21 Rekonstruktion bei Amputationen

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23 Stumpfverlängerung zur besseren Prothesenversorgung

24 Amputation Amputationshöhe? - Ablatio per se auch mit mehreren cm Sicherheitsabstand stellt keine sichere Tumorentfernung dar: Lokalrezidivraten ca. 10% Stumpfbereich

25 Surgical Margins in Sarcoma - Compartmental Resection necessary Simon Wide Excision sufficient Amunatequi 1913 Beschreibung einer sarkomatösen Hautentartung am Skrotum (Stadler, 1853) - Kompartimentresektion

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27 Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg Begründung Sicherheitsabstand: - Skip lesions - Satellitenknoten - in transit-metastasen -> wohl abgeleitet von z.b. malignen Melanomen (dort entlang der Lymphbahnmetastasierungen beobachtet) - Pseudokapsel: kein Shelling out

28 Lymphknoten: Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg eigene Krankengut: 1597 Patienten: 28x Lymphknotenbefall - Keine geplante Lymphadenektomie Cave: Weichgewebsmetastase mit Infiltration von Lymphknoten oder echte Lymphknotenmetastase?

29 Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg Sicherheitsabstand: -Keine sicheren Daten

30 Ziel der Studie Ergebnisse der chirurgischen Therapie bei 160 Patienten mit Weichgewebssarkomen der oberen Extremitäten Rezidivquote Gesamtüberleben Funktion

31 Ziel der Studie prognostische Relevanz Primär- Rezidivtumor T: Tumorgröße/Lage (A, B) Neo- adjuvante Therapieformen Resektionsstatus (R0, R1, R2)

32 10-Jahres-Gesamtüberleben n=160

33 Ergebnisse Verstorben: (60 Mon.) 48 (30%) (120 Mon.) 88 (55%) 5-Jahres-Überlebensrate: Primärtumore: 75/93 (81%) Rezidivtumore: 37/67 (55%) Nachuntersuchungszeitraum: median 72 Monate

34 Ergebnisse: Prognosefaktoren Varianzanalyse Primär-/Rezidivtumor 0,0001* Tumorgröße 0,0001* Tumorlokalisation 0,11 Grading 0,0001* Resektionsstatus 0,0001* Adjuvante Radiatio 0,31 Adjuvante Chemotherapie 0,43 *p<0,05

35 Sicherheitsabstand: >2cm? monophasisch-fibröses Synovialsarkom re. Hohlhand (pt1 pn0 M0 GX R0)

36 Extremitätenperfusion Melphalan+TNF-alpha

37 En-bloc Resektion unter Deperiostierung MHK III Sicherheitsabstand? < 1cm! Ergebnis nach 4 Mon.

38 Analyse des erforderlichen Sicherheitsabstandes Patienten mit Liposarkomen ( ) - Faktoren: Alter, Lokalisation, Größe, Grading, histologischer Subtyp, R-Status, adjuvante Therapie und Resektionsabstand - Resektionsabstände mikroskopisch durch Pathologen - Zielgröße: Lokalrezidive, Metastasen, Überlebensrate

39 Therapieempfehlungen: Resektion Für subfasziale Lokalisationen von G2/G3 Tumoren sollte ein Sicherheitsabstand von >1cm angestrebt werden; eine begleitende Strahlenbehandlung gilt als Standard Für knappe Ro-Resektionen mit Millimeterdistanzen bestätigen retrospektive, kleine Serien die Effektivität der Behandlung Bei G1-Sarkomen sind geringe Sicherheitsabstände/Randbildungen individuell zu entscheiden: Therapiefolgen vs. Vorteil für den Pat. Konsequente Zuweisung in high Volume-Zentren ist zu fordern, u.a. um prospektive Studien durchführen zu können (Sicherheitsabstand vs. weniger mutilierende Resektionstechniken)

40 Therapieempfehlungen: Resektion Anstreben der Primärrekonstruktion mit suffizientem Weichteilverschluß (Radiatio)

41 Ausblick Sicherheitsabstände wenigen mm - 1cm > ohne prognostische Nachteile

42 Vielen Dank