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4 Hinweis: Unsere Werke sind stets bemüht, Sie nach bestem Wissen zu informieren. Die vorliegende Ausgabe beruht auf dem Rechtsstand von Mai Verbindliche Auskünfte holen Sie gegebenenfalls bei einem Rechtsanwalt ein. E-Book-Update-Service: Gerne teilen wir Ihnen mit, sobald eine aktualisierte Ausgabe Ihres E-Books zur Verfügung steht. Mit den WALHALLA E-Books bleiben Sie immer auf aktuellem Stand! Melden Sie sich gleich an! Walhalla u. Praetoria Verlag GmbH & Co. KG, Regensburg Dieses E-Book ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt. Alle Rechte, insbesondere das Recht der Vervielfältigung und Verbreitung sowie der Übersetzung, vorbehalten. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner Form ohne schriftliche Genehmigung des Verlages reproduziert, vervielfältigt oder verbreitet werden. Bestellnummer:

5 Wegweiser Schnellübersicht Schnellübersicht 1 Die Pflegestufen begreifen 7 2 Den Antrag richtig stellen 9 3 Die drei Pflegestufen 13 4 Die Leistungsarten 17 5 Das Pflegegutachten 29 6 Das Pflegetagebuch Fallbeispiele 55 8 Die Zukunft regeln auch wenn s schwerfällt Wer bietet Hilfestellung? Anhang Stichwortverzeichnis 149

6 Dieses Buch widme ich meiner guten Freundin Moni, der für mich schlausten Frau der Welt. Sie ist 82 Lenze jung und lernt und lernt und lernt. Ich kenne niemanden sonst, der so viele Ausbildungen und Weiterbildungen gemacht hat wie sie. Ihr Terminkalender ist ständig übervoll, denn sie arbeitet ehrenamtlich mit und für Senioren, für und mit Behinderten sowie für die Kirche. Zum Altwerden hat sie keine Zeit. Sie denkt und handelt absolut uneigennützig und stellt die Belange anderer Menschen stets vor ihre eigenen. Daher verdient sie meine größte Hochachtung und meinen Respekt.

7 Kapitel 1 Die Pflegestufen begreifen 1 Die Pflegestufen begreifen Dieses Handbuch ist eine Anleitung der Hilfe zur Selbsthilfe. Es ist keine Rechtsberatung, sondern hilft in dem verwirrenden Thema Pflegestufen durch praktische Erfahrungsberichte vom täglichen Umgang mit den medizinischen Gutachtern und den Begutachtungsrichtlinien weiter erlebt und aufgeschrieben in meiner Funktion als unabhängige Gutachterin und Helferin der Kranken. Natürlich werden keine Namen und Orte genannt, weder der Pflegebedürftigen noch der Institutionen, die die geschilderten Begutachtungen durchgeführt haben. Ich habe den Inhalt so praktisch wie möglich gehalten: kurz, knapp und prägnant. Denn aus meiner Berufserfahrung weiß ich, wie schwierig es ist, die Theorie der Begutachtungsrichtlinien mit der praktischen Umsetzung zu verknüpfen. Hinzu kommen die Individualität des Einzelnen sowie die verschiedensten Krankheitsbilder. Da das Thema leider einen bitteren Beigeschmack hat, habe ich mir erlaubt, diesen mit meinem Humor etwas zu versüßen. Begleiten Sie mich als unabhängige Pflegesachverständige bei meinen Begutachtungsterminen. Dabei begegnen wir den von den Pflegekassen beauftragten Gutachtern des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK). Die gesetzlichen Pflegekassen setzen Mitarbeiter des MDK ein. Bei Arbeitsüberlastung darf sich der MDK auch der Mitarbeit externer Gutachter bedienen, die jedoch dem MDK unterstehen. Die privaten Kassen setzen auch gerne niedergelassene Ärzte ein. Der Begriff Pflegegutachter ist bis dato nicht geschützt. Jeder, der ein Pflegeexamen sowie eine zweijährige Berufserfahrung nachweisen kann, darf sich Pflegegutachter nennen. Die bestmögliche Ausbildung als Pflegegutachter bzw. Sachverständiger dauert 18 Monate, ist berufsbegleitend und beinhaltet 525 Unterrichtseinheiten. Die Einstufung in die Pflegestufe nehmen Gutachter der Pflegekassen vor. Ermittelt werden die Pflegestufen gemäß den Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzes, den sogenannten Begutachtungsrichtlinien (BRI). Da es sich dabei um einen sehr komplexen und individuellen Themenbereich handelt, beschränken wir uns auf das Wesentliche. Für ausführliche Hintergrundinformationen rund um das Thema Pflegeversicherung empfehlen wir Ihnen den Fachratgeber Die neue Pflegeversicherung (ISBN ), ebenfalls erschienen im Walhalla Fachverlag. Lassen Sie mich Ihnen anhand tatsächlich stattgefundener Begutachtungstermine im Auftrag der Pflegekassen anschaulich die Begutachtungsrichtlinien nahebringen und uns gemeinsam kritisch die von mir miterlebten Begutachtungstermine beleuchten. Und genauso wichtig lernen Sie praxisnah, wie die beauftragten Gutachter der Pflegekassen ihre Arbeit verrichten und das Prozedere von Antragstellung bei der zuständigen Pflegekasse bis zum Erhalt der Pflegestufe vonstattengeht. Von meinen Kunden kenne ich die teilweise Jahre dauernden Martyrien: Die vielen auszustehenden Kämpfe mit Kranken- und Pflegekassen, Ärzten, sonstigen involvierten Institutionen bzw. deren Mitarbeitern, die nicht zuhören wollen. nicht wirklich sozial eingestellt sind. überbelastet sind. Kompetenz mit Arroganz verwechseln. keine ausreichenden Qualifikationen in den Fachbereichen besitzen, um qualitativ und kundenorientiert arbeiten zu können. für andere Menschen kein Einfühlungsvermögen haben. einfach nur desinteressiert und/oder lustlos bei der Arbeit sind. 7

8 Die Pflegestufen begreifen Kapitel 1 Diese Auseinandersetzungen zehren an der Substanz eine Substanz, die im Vorfeld oft schon die eigenen Kinder und manchmal schon die Enkel nahezu aufgebraucht haben. Natürlich ist man dazu gerne bereit. In den meisten Fällen sind die Pflegenden Frauen. Doch wie viele Frauen sind mir bereits begegnet, die gar nicht wissen, was es heißt, ein eigenes Leben ohne die schwere Last der Verantwortung für andere zu tragen, weil sie ständig nur für andere da sind. Eine Freundin sagte einmal zu mir, ich solle auch mal an mich denken und etwas für mich tun. Ich wusste damals gar nicht, was sie damit meinte. Heute weiß ich es: zum Beispiel Wellness oder Sport machen, nett essen gehen, etwas Kulturelles unternehmen usw. Zum besseren Verständnis der einzelnen Begutachtungstermine folgen jedem geschilderten Fall die Diagnosen zum Versicherten sowie das entsprechende Pflegetagebuch. Dieser Pflegekurs hilft Ihnen bei der Einschätzung, ob Ihnen eine Pflegestufe zusteht und im bestem Fall welche. Gleichzeitig erhalten Sie Hilfestellungen, um Ihre Rechte bei den Pflegekassen geltend zu machen. Mein Ziel ist es, Ihnen dieses ernste Thema verständlich und mit Humor näherzubringen. Erlebt habe ich während meiner Tätigkeit als unabhängige Pflegesachverständige bis dato genug, und ständig kommen neue Erfahrungen hinzu. Mein Rat: Kämpfen Sie für Ihr Recht! Je mehr Menschen kämpfen, desto mehr wird sich das Blatt für die Alten, Kranken und Schwachen zum Positiven wenden. Leider wird gerade diesen Menschen oft nicht wirklich geholfen und das ist meiner Meinung nach kein neues Phänomen, sondern ein von jeher herrschendes Problem. Lassen Sie uns das gemeinsam ändern! Birgit Greif Postfach Düren Tel.: 0177/ Birgit Greif 8

9 Kapitel 2 Den Antrag richtig stellen 2 Den Antrag richtig stellen Der Ablauf 10 Der Gutachter-Termin 12 Der Zeitrahmen 12 Die Kosten 12

10 Der Ablauf Den Antrag richtig stellen Der Ablauf Wo ist der Antrag zu stellen? Zuerst stellen Sie einen Antrag an die Pflegekasse für die Einstufung in die Pflegestufe. Dieser Antrag kann vor Ort, das heißt bei der Pflegekasse gestellt oder auch per Post eingeschickt werden. Praxis-Tipp: Sollten Sie sich für die postalische Antragstellung entscheiden, ist der Versand als Einschreiben zu empfehlen, damit der Antrag nicht verloren geht oder Sie einen konkreten Nachweis haben. Der Prozess der Einstufung beginnt mit dem Eingangsdatum des Antrags bei der Pflegekasse. In der Regel erhält die Antragstellung einen Eingangsbescheid mit der Information, dass das Gesuch nun bearbeitet wird. Allerdings kann dies von Kasse zu Kasse variieren. Wichtig: Üblicherweise erhält der Versicherte nach der Bewilligung der Pflegestufe sein Geld rückwirkend ab Tag der Antragstellung ausbezahlt. Muster: Antrag auf eine Pflegestufe An die Krankenkasse Pflegekasse Name des Versicherten Straße PLZ/Ort Krankenversichertennummer Erstantrag Datum Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit beantrage ich die Begutachtung zwecks Einstufung in die Pflegestufe. Mit freundlichen Grüßen Muster: Verschlimmerungsantrag An die Krankenkasse Pflegekasse Name des Versicherten Straße PLZ/Ort Krankenversichertennummer Verschlimmerung Datum Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit beantrage ich erneut die Begutachtung zwecks Einstufung in die Pflegestufe. Begründung: Mein Gesundheitszustand hat sich wesentlich verschlechtert. Mit freundlichen Grüßen 10

11 Den Antrag richtig stellen Der Ablauf Welche Angaben benötigt die Pflegekasse? Nach einigen Tagen sollte Ihnen ein Formular zugehen, welches Sie ausgefüllt zurücksenden. Allgemeine Angaben Die Pflegekasse stellt folgende Fragen: Wer pflegt den Pflegebedürftigen? Wer ist/sind der/die behandelnde/n Arzt/Ärzte? Bestehen Ansprüche auf Beihilfen? Ist die Pflegebedürftigkeit Folge eines Unfalls o. Ä.? Wurden bereits Gelder von einem anderen Leistungsträger erhalten? Pflegesachleistungen oder Pflegegeld Die Pflegekasse benötigt die Angabe darüber, welche Leistungen Sie beantragen möchten: Pflegesachleistungen, das heißt Hilfe/Unterstützung eines Pflegedienstes, einer Tagespflegeeinrichtung oder einer stationären Einrichtung Pflegegeld, da zu Hause von Angehörigen oder privaten Pflegepersonen gepflegt wird Kombination aus Hilfe/Unterstützung und Pflegegeld stundenweise Versorgung in einer Pflegeeinrichtung Wichtig: Ohne professionelle Hilfe geht es um Pflegegeld, mit professioneller Hilfe um Sachleistungen. Gesetzliche Betreuung Angegeben werden muss darüber hinaus, ob eine gesetzliche Betreuung für den Versicherten besteht. Wichtig: Sollte der Antragsteller in einer stationären Einrichtung untergebracht sein, muss die Anschrift dieser Einrichtung selbstverständlich angegeben werden. Hilfebedarf Der sogenannte Hilfebedarf beschreibt, in welchen Bereichen der Versicherte Hilfe benötigt. Geklärt werden muss, ob er Betroffene Unterstützung bedarf bei der Körperpflege, der Ernährung (wozu auch die mundgerechte Zubereitung, das heißt das Schneiden des Essens wie auch das Öffnen von Flaschen und Eingießen der Getränke gehört) sowie bei der Mobilität (Gehen, Stehen, Treppensteigen innerhalb der Wohnung, Aufstehen/Hinlegen). Notwendige Unterlagen Anschließend werden die Unterschrift des Versicherten zur Entbindung von der Schweigepflicht, die Einwilligung zum Informationsaustausch mit dem Arzt, die Bankverbindung sowie zwei weitere Unterschriften des Versicherten am Ende des Formulars verlangt. Pflegetagebuch Je nach Pflegekasse können Sie aufgefordert werden, ein sogenanntes Pflegetagebuch zu erstellen. Dies ist für einen Laien jedoch sehr schwierig. Selbst mit meiner langjährigen Berufserfahrung als Krankenschwester musste ich mich in diese Materie erst einarbeiten. In Kapitel 6 finden Sie ein einfach und verständlich gestaltetes Muster-Pflegetagebuch. Damit Sie Ihr persönliches Pflegetagebuch anlegen können, finden Sie im Anhang genügend Ausfüllformulare für sieben Tage. 11

12 Der Gutachter-Termin Den Antrag richtig stellen Der Gutachter-Termin Terminankündigung Nachdem Sie die erforderlichen Informationen mitgeteilt haben, wird Ihnen schriftlich vom MDK der Besuch des Gutachters angekündigt. Sollte dieser Termin kurzfristig und telefonisch mitgeteilt werden das ist bei manchen Privatkassen der Fall sind Sie nicht verpflichtet, diesen Termin anzunehmen. Bitten Sie ruhig um eine schriftliche und frühzeitige Ankündigung des Termins. Die Teilnahme von in die Pflege involvierten Personen, zum Beispiel der Pflegedienst, ist sehr wichtig. Sollte es der Fall sein, dass eine dritte Person, die Sie gerne bei dem Begutachtungstermin zugegen hätten, verhindert ist, können Sie ebenfalls auf die Verlegung des Termins bestehen. Achtung: In einigen Regionen wurde das Ankündigungsschreiben abgeändert. In diesen wird nun behauptet, dass die Vorlage aktueller Atteste des behandelnden Arztes nicht nötig wäre. Doch das ist falsch, wenn nicht sogar fatal, denn: die Versicherten stehen in der Beweispflicht und der MDK fordert nicht mehr wie früher üblich im Zweifelsfall bei den Ärzten Akteneinsicht (laut Aussage einer MDK-Mitarbeiterin aus Kostengründen) Praxis-Tipp: Es geht hier um Geld, um die Pflege zu sichern. Vor allem chronisch Kranke beziehen dieses Geld im Optimalfall das Geld der Pflegekasse für den Rest ihres Lebens. Somit ergibt sich im Laufe der Zeit eine nicht unerhebliche Summe. Daher nehmen Sie sich die nötige Zeit für den Begutachtungstermin! Und vor allem: Besorgen Sie sich alle aktuellen ärztlichen Atteste! Begutachtungstermin Alle wichtigen Informationen zum tatsächlich stattfindenden Begutachtungstermin sowie ein Formular bzw. den Fragenkatalog zur Begutachtung finden Sie in Kapitel 5. Der Zeitrahmen Laut Gesetzgeber soll der gesamte Zeitablauf von Antragstellung bis hin zum abschließenden Bescheid der Pflegekasse das Zeitfenster von fünf Wochen nicht überschreiten. Sollte dies doch der Fall sein, hat der Versicherte das Recht, über einen Rechtsanwalt die Beschleunigung des Verfahrens anzuregen. Der Gutachter der Pflegekasse wird Ihnen in der Regel nicht unmittelbar nach Abschluss der Begutachtung angeben, ob und welche Pflegestufe Ihnen gewährt wird. Wie bereits erwähnt, variiert die Bearbeitungsdauer von Kasse zu Kasse. Nach meiner Erfahrung geht der Bescheid nach dem Termin nach etwa zwei Wochen zu. Wie in vielen Bereichen der Pflege leider häufig, sind auch die Gutachter des Medizinischen Dienstes vielfach überlastet. Daher rate ich meinen Kunden zu etwas Verständnis und solange sich das ausgeweitete Zeitfenster noch im Rahmen hält zu etwas Geduld. Praxis-Tipp: Viele unabhängige Pflegesachverständige wie ich bieten ihren Kunden ein All-inclusive-Paket : Sie übernehmen die gesamte Kommunikation mit der Pflegekasse und den involvierten Ärzten, erstellen ein unabhängiges Gutachten und sind während des Begutachtungstermins des MDK anwesend. Das erspart den Kunden Zeit und Nerven und gibt ihnen vor allem Sicherheit. Zudem ist das erste Beratungsgespräch meist kostenlos. Die Kosten Bei Anträgen an Sozialleistungsträger kommen prinzipiell keine Kosten auf Sie zu. Gleiches gilt in der Regel bei Verfahren vor den Sozialgerichten. 12

13 Kapitel 3 Die drei Pflegestufen 3 Die drei Pflegestufen Die Pflegestufen 14 Pflegestufe I Erhebliche Pflegebedürftigkeit 14 Pflegestufe II Schwerpflegebedürftigkeit 15 Pflegestufe III Schwerstpflegebedürftigkeit 16 Das betrifft alle Pflegestufen 16

14 Pflegestufe I Erhebliche Pflegebedürftigkeit Die drei Pflegestufen Die Pflegestufen Für die Gewährung von Leistungen nach dem SGB XI sind pflegebedürftige Personen einer der drei Pflegestufen zuzuordnen. Dies kann auch befristet erfolgen. Die drei Pflegestufen Pflegestufe I erheblich Pflegebedürftige Hilfebedarf: für wenigstens zwei Verrichtungen einmal täglich zuzüglich mehrfach wöchentlich Hilfe in der hauswirtschaftlichen Versorgung Pflegestufe II Hilfebedarf: mindestens dreimal täglich und mehrfach wöchentlich in der hauswirtschaftlichen Versorgung Pflegestufe III Schwerpflegebedürftige Schwerstpflegebedürftige Hilfebedarf: täglich rund um die Uhr, auch nachts, zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung Pflegestufe I Erhebliche Pflegebedürftigkeit Hilfebedarf bei mindestens zwei Verrichtungen aus dem Bereich der Grundpflege, das heißt Körperpflege, Ernährung oder Mobilität mindestens einmal täglich Zusätzlicher Hilfebedarf bei der hauswirtschaftlichen Versorgung etwa Einkauf oder Wohnungsputz mehrfach in der Woche Der wöchentliche Zeitaufwand, den eine nicht ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muss im Tagesdurchschnitt mindestens 90 Minuten betragen. Auf die Grundpflege müssen mehr als 45 Minuten entfallen. Wichtig: Der wöchentliche Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger, Nachbar oder eine andere, nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für alle für die Versorgung des Pflegebedürftigen nach Art und Schwere seiner Pflegebedürftigkeit erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muss wöchentlich im Tagesdurchschnitt mindestens eineinhalb Stunden betragen. Hierbei müssen auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen. Besteht Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege nur bei einer Verrichtung (z. B. Hilfe bei der Nahrungsaufnahme), ist nach einem Urteil des Bundessozialgerichts ein Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung nicht gegeben. Achtung: Das Spritzen von Insulin allein rechtfertigt nicht die Anerkennung der Pflegestufe I. Der Zeitaufwand für eine Heimdialyse ist bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit für die Pflegestufe I nicht zu berücksichtigen. Das gilt aber nur, soweit nicht gleichzeitig Hilfe für eine sogenannte Grundverrichtung erforderlich ist. 14

15 Die drei Pflegestufen Pflegestufe II Schwerpflegebedürftigkeit Für die Zuordnung zu einer Pflegestufe sind auch Aufenthalte in einer Arztpraxis zu berücksichtigen. Allerdings ist hier im Regelfall ein Zeitwert von 30 bis 45 Minuten anzusetzen. Das Bundessozialgericht hat in Zusammenhang mit einem an insulinpflichtigem Diabetes mellitus leidendem Mann festgestellt, dass eine Diätzubereitung in den Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung fällt und deshalb bei der Grundpflege nicht zu berücksichtigen ist. Wichtig: Krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen werden bei der Feststellung des Pflegeaufwandes nur berücksichtigt, wenn sie entweder Bestandteil der Hilfe sind oder im unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang mit dieser Hilfe erforderlich werden. Bei Ermittlung des Pflegebedarfs ist eine Fußpilzerkrankung nicht zu berücksichtigen. Das gilt auch für eine Klopfmassage bei einem Erwachsenen sowie für die Begleitung zur Bushaltestelle auf dem Weg zur Behindertenwerkstatt. Hilfebedarf in Pflegestufe I Körperpflege Ernährung Mobilität wenigstens zwei Verrichtungen aus diesen Bereichen zusätzlich: Hilfebedarf mindestens einmal täglich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung Pflegestufe II Schwerpflegebedürftigkeit Hilfebedarf bei der Körperpflege, Ernährung oder Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten Zusätzlicher Hilfebedarf bei der hauswirtschaftlichen Versorgung mehrfach in der Woche Der wöchentliche Zeitaufwand, den eine nicht ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muss im Tagesdurchschnitt mindestens drei Stunden betragen. Auf die Grundpflege müssen mindestens zwei Stunden entfallen. Hilfebedarf in Pflegestufe II Körperpflege Ernährung Mobilität aus einem oder mehreren dieser Bereiche Hilfebedarf mindestens einmal täglich zu verschiedenen Tageszeiten zusätzlich: mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung 15