Antrag auf Erteilung. Hiermit beantrage ich, dem Unternehmen. Nummer Nummer

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1 Original für die Erteilungsbehörde und eine Durchschrift für den Antragsteller Antrag auf Erteilung zusätzlicher Ausfertigungen der Erlaubnis ( 3 Absatz 1 GüKG) zusätzlicher beglaubigter Kopien der Gemeinschaftslizenz (Artikel 4 VO (EG) Nr. 1072/2009) Hiermit beantrage ich, dem Unternehmen (Name bzw. Firma und Rechtsform) (Anschrift des Hauptsitzes) (Telefon) (Telefax) (Sonstige Nummer im Sinne des 3 Nr. 10 des Telekommunikationsgesetzes z.b. ) zusätzliche Ausfertigungen seiner Erlaubnis zusätzliche beglaubigte Kopien seiner Lizenz Nummer Nummer zu erteilen. Seit der letzten Überprüfung der finanziellen Leistungsfähigkeit sollen zusätzlich insgesamt weitere Fahrzeuge eingesetzt werden können. Ich versichere, dass die finanzielle Leistungsfähigkeit nach 2 der Berufszugangsverordnung für den Güterkraftverkehr auch für die weiteren Fahrzeuge gegeben ist, die auf Grund der bereits erteilten oder hiermit beantragten zusätzlichen Ausfertigungen/beglaubigten Kopien eingesetzt werden können. (Ort und Datum) (Rechtsverbindliche Unterschrift)

2 Fahrzeugliste für das Unternehmen: Fahrzeugart (Lastkraftwagen, Zugmaschine/Sattelzugmaschine, Anhänger/Auflieger) zulässiges Gesamtgewicht (Ort und Datum) (Unterschrift)

3 Eigenkapitalbescheinigung zum Nachweis der finanziellen Leistungsfähigkeit im gewerblichen Güterkraftverkehr Das Unternehmen (Stempel und Unterschrift einer zur unbeschränkten ge- schäftsmäßigen Hilfeleistung in Steuersachen genannte Person oder Gesellschaft ( 3 StBerG) oder des Kreditinstituts) verfügt am Stichtag über folgendes Eigenkapital: I. Kapital II. Kapitalrücklage III. Gewinnrücklagen: 1. gesetzliche Rücklage 2. satzungsmäßige Rücklagen 3. andere Gewinnrücklagen IV. Gewinnvortrag/ Verlustvortrag V. Jahresüberschuss/ Jahresfehlbetrag Eigenkapital Auf Grund der vorgelegten Unterlagen wird hiermit das ausgewiesene Eigenkapital bestätigt. Von der Ordnungsmäßigkeit der Unterlagen habe ich mich/haben wir uns überzeugt. (Ort, Datum)

4 Beilage zum Antrag vom Name/Firma/Anschrift/Telefon auf Erteilung einer Gemeinschaftslizenz (VO (EG) Nr. 1072/2009) Erlaubnis für den gewerblichen Güterkraftverkehr Angaben zur finanziellen Leistungsfähigkeit des Betriebes 1. Vermögensübersicht Stand vom: A K T I V A Euro P A S S I V A Euro Anlagevermögen: a) Grundstücke (Verkehrswert) bebaut unbebaut b) Gebäude (Verkehrswert) c) Fahrzeuge Langfristige Verbindlichkeiten: a) Grundschulden b) Hypotheken c) Sonstige langfristige Darlehen d) Sonstiges d) Betriebseinrichtung: Maschinen Büroausstattung Sonstige Verbindlichkeiten: e) Sonstiges a) Kurzfristige Darlehen, Kredite b) Wechselschulden Umlaufvermögen: c) Steuerschulden a) Vorräte Treibstoffe Reifen/Ersatzteile Werkzeuge/Material d) Versicherungs-, Beitragsschulden e) Lieferantenverbindlichkeiten f) Sonstiges b) Forderungen aus Leistungen c) Sonstige Forderungen d) Anteile, Wertpapiere Kapital: e) Bankguthaben f) Kassenbestand g) Sonstiges : Aktiva : Passiva Ort/Datum Stempel und Unterschrift des Wirtschaftsprüfers, des Steuerberaters oder vereidigten Buchprüfers:

5 2. Sonstige Auskünfte Sind Sie/Ihr Ehegatte im Schuldenverzeichnis eingetragen? Eidesstattliche Versicherung abgelegt am: Amtsgericht/Aktenzeichen: Wurde ein entsprechender Haftbefehl erlassen? Amtsgericht/Aktenzeichen: Wird gegen Sie Zwangsvollstreckung betrieben? 3. Fahrzeugliste Folgende Fahrzeuge sollen für die Güterbeförderung eingesetzt werden: (falls mehr als 5 Fahrzeuge, Beiblatt verwenden) Amtliches Hersteller Erstzulassung Zul. Gesamt- Kaufpreis Zeitwert Kennzeichen Fahrzeugart (Datum) gewicht Euro Euro 4. Fahrzeugfinanzierung Die Finanzierung erfolgt durch: Eigenmittel Darlehen Kredit Leasinggeschäft Bitte Unterlagen beifügen, wie z.b. Darlehens-, Kredit-, Leasingbedingungen. 5. Liegen besondere Umstände vor, die das Betriebsergebnis beeinflussen können? (Auftragszusagen usw.) Ich bin darauf hingewiesen worden, dass unrichtige Angaben zur Rücknahme der Erlaubnis/Gemeinschaftslizenz führen können. Ich versichere, dass ich die Angaben nach bestem Wissen richtig und vollständig gemacht habe. Ort/Datum Unterschrift des Antragstellers

6 für das Unternehmen Zusatzbescheinigung zum Nachweis der finanziellen Leistungsfähigkeit im gewerblichen Güterkraftverkehr Anlage 2 a) unbeweglichen Anlagevermögen b) beweglichen Anlagevermögen 2. Darlehen / Bürgschaften mit Eigenkapitalfunktion a) b) c) 3. Unbelastetes Privatvermögen des persönlich haftenden Unternehmers a) Grundstücke b) Bankguthaben c) Forderungen (nicht Gesellschafterdarlehen) d) sonstige Vermögensgegenstände (bitte bezeichnen) Verkehrswert 4. Zugunsten des Unternehmens beliehene Gegenstände des Privatvermögens der Gesellschafter: a) Grundstücke: b) Sicherungsübereignungen: c) Sicherungsabtretungen: Gesamtsumme aus 1. bis 4.: Höhe der Beleihung Die oben aufgeführten Beträge wurden dem Unterzeichner sowohl dem Grunde nach als auch in der Höhe nachgewiesen plausibel gemacht. Stichtag ist der (Ort, Datum) Dem Eigenkapital, das nach Artikel 7 Absatz 1 der Verordnung (EG) Nr. 1071/2009 anhand von geprüften Jahres- abschlüssen nachzuweisen ist, können folgende Beträge hinzugerechnet werden: 1. Nicht realisierte Reserven im (Stempel und Unterschrift einer zur unbeschränkten geschäftsmäßigen Hilfeleistung in Steuersachen genannte Person oder Gesellschaft ( 3 StBerG) oder des Kreditinstituts)