Antrag auf Förderung einer erdgas- oder biogasbetriebenen Mikro-KWK-Anlage im Rahmen des MVV Klimaschutzfonds - Breitenförderprogramm -

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1 Antrag auf Förderung einer erdgas- oder biogasbetriebenen Mikro-KWK-Anlage im Rahmen des MVV Klimaschutzfonds - Breitenförderprogramm - Eintrag durch Klimaschutzagentur An die Klimaschutzagentur Mannheim gemeinnützige GmbH D 2, Mannheim Eingang / Bearbeiter Förderzeichen KW. Formular zurücksetzen Beratungszeiten: Mo von 8 16 Uhr Do von 9 18 Uhr und nach Vereinbarung. Sie erreichen uns telefonisch Mo bis Fr von 9 12 Uhr und Uhr. Tel.: 0621 / Fax: 0621 / info@klima-ma.de Bitte füllen Sie den Antrag in Druckschrift oder maschinell vollständig aus. Das unterschriebene Formular schicken Sie bitte im Original per Post an die obenstehende Adresse. Oder Sie kommen einfach persönlich bei uns vorbei. Per Fax, oder in Kopie eingehende Formulare können nicht berücksichtigt werden. 1. Antragsteller 1.1 Kontaktdaten Frau Herr Firma Firma Name Vorname PLZ / Ort Telefone für Rückfragen Fax -Adresse 1.2 Daten zum Antragsteller Ich / wir beantrage(n) als Privatperson freiberuflich Tätige(r) eingetragener Verein Kirchengemeinde Kleines / mittleres Unternehmen ( 250 Mitarbeiter, 50 Mio Jahresumsatz oder 43 Mio Jahresbilanzsumme) Antrag Klimaschutzfonds MVV: Mikro-KWK-Anlage Stand: Seite 1 von 5

2 1.2 Daten zum Antragsteller (Forts.) Ich bin / Wir sind Eigentümer des unter 2.1 beschriebenen Objekts ja nein (Einverständniserklärung des Eigentümers liegt dem Antrag bei.) 2. Standort der Anlage 2.1 Standort entspricht der Adresse des Antragstellers unter 1.1 andernfalls: PLZ / Ort 2.2 Das Gebäude ist ein Neubau bestehendes Gebäude, Baujahr 2.3 Gebäudenutzung Ein- oder Zweifamilienhaus Mehrfamilienhaus, Anzahl der Wohneinheiten: Gewerblich genutztes Gebäude Sonstige Nutzung: 2.4 Im Haus werden ca. m² Wohn- / Nutzfläche beheizt. 2.5 Momentan vorhandene(s) Heizsystem(e) Gas- / Ölbrennwertkessel Baujahr Leistung kw Niedertemperatur-Kessel Baujahr Leistung kw Fernwärme Baujahr Leistung kw Luft-Wärmepumpe Baujahr Leistung kw Solarthermie Baujahr Fläche m² Sonstiges bitte eintragen: 2.6 Durchschnittlicher Jahresbrennstoffverbrauch der letzten 3 Jahre 3. Angaben zur geplanten Mikro-KWK-Anlage (Herstellererklärung liegt bei) Hersteller Typbezeichnung Leistungsdaten elektrisch kw thermisch kw Name des Simulationsprogramms Antrag Klimaschutzfonds MVV: Mikro-KWK-Anlage Stand: Seite 2 von 5

3 Erklärungen Ich erkläre, dass mir der Inhalt der Förderrichtlinie des MVV Klimaschutzfonds Breitenprogramm vom bekannt ist und ich sowohl förderberechtigt bin, als auch die Fördervoraussetzungen erfülle. ich alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe und sie durch geeignete Unterlagen belegen kann. ich mit Sicht- und Funktionskontrollen der technischen Umsetzung innerhalb von 3 Jahren ab Auszahlung der Förderung durch die Klimaschutzagentur Mannheim oder die MVV Energie einverstanden bin. Mir ist bekannt, dass mit dem Vorhaben erst nach der Förderzusage begonnen werden darf. ich für die ersten 3 Jahre des Betriebs alle verfügbaren Leistungsdaten und Messwerte der geförderten Anlage auf Verlangen nachzuweisen habe. auch bei Vorliegen aller Voraussetzungen kein Rechtsanspruch auf die Gewährung eines Zuschusses besteht. zu Unrecht erhaltene Zuschüsse insbesondere aufgrund unzutreffender Angaben an die MVV Energie ganz oder teilweise zurück zu zahlen sind. ich bei Inanspruchnahme von Zuschüssen verpflichtet bin, mindestens 3 Jahre nach Auszahlung der Fördermittel meinen gesamten Bedarf an Strom und Erdgas / Biogas bei der MVV Energie zu beziehen. Beende ich die Energielieferverträge vor Ablauf dieses Zeitraums, erfolgt eine teilweise Rückforderung der Fördermittel durch die MVV Energie. eine Haftung der MVV Energie, soweit gesetzlich zulässig, ausgeschlossen ist. Dies gilt nicht in Fällen von Vorsatz, grober Fahrlässigkeit oder bei fahrlässig oder vorsätzlich verursachten Personenschäden. dass Daten aus und aufgrund meines Förderantrages gemäß den Bestimmungen des Bundesdatenschutzgesetzes gespeichert, verarbeitet und weitergegeben werden, soweit dies zur Abwicklung der Förderung oder aufgrund gesetzlicher Pflichten notwendig ist. Ich erteile hierzu ausdrücklich mein Einverständnis. sofern ich Unternehmer bin, der Förderbetrag von mir brutto vereinnahmt wird und ich ggf. zur Ausstellung einer Rechnung verpflichtet bin. Ich bin einverstanden, dass Bildmaterial und Daten der ausgeführten Maßnahme für die Öffentlichkeitsarbeit verwendet werden dürfen (z. B. auf der Homepage der Klimaschutzagentur Mannheim, in Broschüren etc.): ja nein Einzelnachfrage gewünscht Ort, Datum Unterschrift Antragsteller Dem Antrag sind folgenden Unterlagen beizulegen: Anlage: Herstellererklärung (falls erforderlich) Ausdruck der Simulationsberechnung mit den Eingabe- und Ergebniswerten Projektbeschreibung (Auslegung und Ausführungsskizze) Gegebenenfalls Einverständniserklärung des Hauseigentümers Bitte beachten Sie: Das Formular muss mit einer Originalunterschrift versehen bei der Klimaschutzagentur Mannheim eingereicht werden! Anträge werden erst berücksichtigt, wenn die benötigten Unterlagen vollständig eingereicht wurden! Antrag Klimaschutzfonds MVV: Mikro-KWK-Anlage Stand: Seite 3 von 5

4 Diese Herstellererklärung muss nur ausgefüllt werden, wenn die Mikro-KWK-Anlage nicht in der Liste der Klimaschutzagentur Mannheim aufgeführt ist (siehe: Anlage: Herstellererklärung zum Antrag auf Förderung einer Mikro-KWK-Anlage Diese Erklärung ist wesentlicher Bestandteil des Antrags auf Förderung einer Mikro-KWK-Anlage bis 11 kw el und kann nur anerkannt werden, sofern sie vom Hersteller ausgefüllt und unterschrieben wurde. Bitte diese Erklärung unbedingt mit dem dazugehörigen Antrag einreichen. 1. Name und Anschrift des Herstellers Firmenname Name Ansprechpartner Frau Herr Land / PLZ / Ort Telefone für Rückfragen Fax -Adresse 2. Angaben zur Mikro-KWK-Anlage Folgende Mikro-KWK-Anlage wurde am lt. Antrag Punkt 2 genannten Standort eingebaut: Vollständige Typbezeichnung Leistungsdaten elektrisch kw thermisch kw Brennstoffart Wurde die Anlage serienmäßig hergestellt? ja nein Geplante Vollbenutzungsstunden Stunden pro Jahr 3. Angaben zu den Emissionswerten Gemäß TA-Luft werden von der Mikro-KWK-Anlage anhand von Prüfstands- Referenzmessungen folgende Werte abgegeben: No x-wert mg/m³ CO-Wert mg/m³ Partikel mg/m³ (nur für flüssige Brennstoffe) Sind die Anforderungen der jeweils gültigen TA-Luft für Kleinstanlagen eingehalten? ja nein Gemäß EU-Richtlinien für Kleinstanlagen werden folgende Werte nachgewiesen: Primärenergieeinsparung % Gesamtjahresnutzungsgrad % Antrag Klimaschutzfonds MVV: Mikro-KWK-Anlage Stand: Seite 4 von 5

5 3. Angaben zu den Emissionswerten (Fortsetzung) Verfügt die Anlage über einen integrierten Stromzähler? ja nein Kann die Anlage über einen vom Hersteller angebotenen Vollwartungsvertrag betreut werden? ja nein Erklärungen Ich versichere, dass diese Angaben auf eigenen gewissenhaft durchgeführten Prüfungen / Messungen beruhen und durch vorliegende Gutachten auf Verlangen belegt werden. Ort, Datum Stempel und Unterschrift des Anlagenherstellers Antrag Klimaschutzfonds MVV: Mikro-KWK-Anlage Stand: Seite 5 von 5