Vereinbarung. zwischen. der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen Körperschaft des öffentlichen Rechts - nachfolgend KVS genannt - und

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1 Vereinbarung zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen Körperschaft des öffentlichen Rechts - nachfolgend KVS genannt - und der Knappschaft Regionaldirektion Chemnitz - nachfolgend Knappschaft genannt - über die Optimierung der ambulanten medizinischen Versorgung in vollstationären Pflegeeinrichtungen in Sachsen nach 73a SGB V

2 Präambel Der demographische Wandel in der Gesellschaft, der mit einer Zunahme chronischer und multimorbider Krankheitsbilder einhergeht, stellt eine große Herausforderung an das Gesundheitssystem dar. Mit dieser Vereinbarung beabsichtigen die Vertragspartner, diesen Veränderungen für den Bereich der ambulanten medizinischen Versorgung von Versicherten der Knappschaft in vollstationären Pflegeeinrichtungen Rechnung zu tragen. 1 Gegenstand und Ziele dieser Vereinbarung (1) Die Lebensqualität der Versicherten der Knappschaft in vollstationären Pflegeeinrichtungen soll durch bessere Strukturierung, Koordination und mehr Qualität in der Gesamtbehandlung und Vermeidung unnötiger Krankenhauseinweisungen und Doppeluntersuchungen bei gleichzeitiger Ausschöpfung der im System vorhandenen Wirtschaftlichkeitsreserven erhöht werden. Eine fachübergreifende koordinierte Zusammenarbeit von Hausärzten, Fachärzten und Psychotherapeuten sowie Pflegeeinrichtungen soll eine optimale ambulante Behandlung der Versicherten der Knappschaft in vollstationären Pflegeeinrichtungen gewährleisten. (2) Diese Vereinbarung verfolgt das Ziel, für knappschaftlich Versicherte in vollstationären Pflegeeinrichtungen 1. die ambulante medizinische Versorgung zu optimieren, 2. die Lebensqualität zu verbessern, 3. vorhandene Wirtschaftlichkeitsreserven zu erschließen, 4. funktionierende Strukturen für ein kooperatives Tätigwerden der Ärzte zu schaffen sowie den Informationsaustausch und die Kooperation zwischen allen an der Pflege und medizinischen Versorgung beteiligten Leistungserbringern zu verbessern. 2 Vollstationäre Pflegeeinrichtungen (1) Die Knappschaft hat mit den in der Anlage 1 aufgeführten vollstationären Pflegeeinrichtungen Kooperationsvereinbarungen nach 11 Abs. 4 SGB V bzw. 140a ff. SGB V abgeschlossen. (2) Die Knappschaft informiert die KVS im Abstand von drei Monaten schriftlich über den aktuellen Stand der Kooperationspartner (Aktualisierung der Anlage 1), bei neu hinzukommenden Partnern erfolgt die Information sofort. (3) Eine Aufstellung über die teilnehmenden Versicherten stellt die Knappschaft der KVS quartalsweise jeweils am 15. nach Ablauf des Quartals zur Verfügung. Die Inhalte der Aufstellung werden in der Anlage 2 (Technische Anlage) geregelt. Seite 2 von 6

3 3 Teilnahmeberechtigte Vertragsärzte (1) Alle im Bereich der KVS tätigen Vertragsärzte (Haus- und Fachärzte, Psychotherapeuten), die Patienten in den in der Anlage 1 aufgeführten vollstationären Pflegeeinrichtungen betreuen und bereit sind, den Pflichten aus dieser Vereinbarung nachzukommen, können sich beteiligen. Sie erklären ihre Teilnahme gegenüber der KVS schriftlich (formlos). (2) Jeder Vertragsarzt hat die Möglichkeit, durch Kündigung in Schriftform seine Teilnahme an dieser Vereinbarung zu beenden. Die Kündigungsfrist beträgt drei Monate zum Quartalsende. 4 Aufgaben der Hausärzte (1) Die Ärzte übernehmen die Steuerung der medizinischen Versorgung für die an dieser Versorgung teilnehmenden Versicherten. Insbesondere a) vereinbaren sie feste, regelmäßige Termine zur Betreuung der Versicherten im Pflegeheim in Kooperation mit diesem, b) stellen sie die medizinische Betreuung ihrer Patienten während der üblichen Sprechstunden/Hausbesuchszeiten persönlich sicher, c) gewährleisten sie die medizinische Betreuung der Patienten auch außerhalb der Sprechstunden/Hausbesuchszeiten, in der Zeit von Mo. bis Fr. von 7:00-22:00 Uhr und am Sa./So. von 9:00-22:00 Uhr, in der Form, dass mindestens ein teilnehmender Arzt für die jeweilige Pflegeeinrichtung rufbereit ist. Die teilnehmenden Ärzte werden sich über die Sicherstellung dieser Rufbereitschaft untereinander verständigen. d) koordinieren sie präventive, diagnostische, therapeutische, rehabilitative und pflegerische Maßnahmen sachgerecht mit den beteiligten Leistungserbringern, e) sorgen sie in geeigneter Weise dafür, dass nachvollziehbar geführte patientenindividuelle Informationen im Vertretungsfall einem anderen teilnehmenden Arzt zugänglich sind. (2) Der Arzt entscheidet nach telefonischer Information durch die Pflegeeinrichtung, ob zur Erfüllung seiner Pflichten nach dieser Vereinbarung ein persönlicher Besuch erforderlich ist oder der telefonische Kontakt ausreichend ist. (3) Der Vertragsarzt kann von der KVS von der weiteren Teilnahme an dieser Vereinbarung ausgeschlossen werden, wenn er wiederholt gegen seine Pflichten gemäß 4 der Vereinbarung verstoßen hat. 5 Aufgaben und Pflichten der teilnehmenden Fachärzte und Psychotherapeuten (1) Die Teilnahme an der Rufbereitschaft obliegt im Wesentlichen den Hausärzten. Die an dem Vertrag teilnehmenden Fachärzte und Psychotherapeuten informieren ihre Kooperationspartner über ihre Sprechstunden- und Bereitschaftszeiten und übernehmen in dringenden Fällen auf Anforderung durch den diensthabenden Arzt oder die kooperierende Pflegeeinrichtung Heimbesuche. Seite 3 von 6

4 (2) Sie dokumentieren die durchgeführten medizinischen Maßnahmen entsprechend der in der Kooperation geregelten Bedingungen, damit eine kontinuierliche medizinische Betreuung der Versicherten gewährleistet ist. Prämisse ihres Handelns ist die Vermeidung von medizinisch nicht erforderlichen Krankenhauseinweisungen. (3) Die Regelungen in 4 gelten entsprechend. 6 Zusammenarbeit (1) Die Ärzte und Pflegeeinrichtungen verpflichten sich zu einer engen, kooperativen und vertrauensvollen Zusammenarbeit. Dies gilt insbesondere für den zeitnahen Austausch erforderlicher Informationen zur Optimierung der medizinischen Versorgung der Versicherten sowie des Schnittstellenmanagements. (2) Die Ärzte führen eine nachvollziehbare Dokumentation und machen diese im Interesse einer optimierten Koordination auch den weiteren an der Versorgung beteiligten Behandlern zugänglich. Der Datenschutz ist dabei zu wahren. (3) Die Ärzte und Pflegeeinrichtungen erklären sich bereit, gemeinsam Kommunikationsleitfäden und verbindliche Prozessabläufe bei medizinischen Notfällen zu allen Tageszeiten und allen Wochentagen zu erarbeiten, implementieren und zu etablieren. (4) Die Kooperationspartner erarbeiten und etablieren gemeinsam Handlungsabläufe zu ausgewählten kritischen Bereichen der pflegerischen und medizinischen Versorgung auch im sektorübergreifenden Zusammenhang. (5) Etwaige Meinungsverschiedenheiten sollen innerhalb der Kooperation im Sinne der Ziele dieser Vereinbarung einvernehmlich beigelegt werden. 7 Vergütung (1) Die Vergütung der ärztlichen Leistungen erfolgt nach der Euro-Gebührenordnung sowie den jeweils zwischen den Vertragspartnern gültigen gesamtvertraglichen Regelungen und der jeweils gültigen Vereinbarung über die Vergütung und Honorierung vertragsärztlicher Leistungen. (2) Für eine notwendige Betreuung der Versicherten können die teilnehmenden Ärzte außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung die nachfolgend aufgeführten Zuschläge zusätzlich zu den Gebührenordnungspositionen (GOPs) des EBM abrechnen. Die jeweilige Abrechnungsnummer ist nur im zeitlichen Zusammenhang einmal mit der betreffenden Gebührenordnungsposition berechnungsfähig. Seite 4 von 6

5 Abrechnungsnummer Erläuterungen Zuschlag zur GOP EBM (Unvorhergesehene Inanspruchnahme I) Zuschlag zur GOP EBM (Unvorhergesehene Inanspruchnahme II) Zuschlag zur GOP EBM (Dringender Besuch I) Zuschlag zur GOP EBM (Dringender Besuch II/dringende Visite) Zuschlag zur GOP EBM (Dringender Besuch Wohnheim) Zuschlag zur GOP EBM (Besuch eines weiteren Kranken) Zusätzliche Vergütung 10 EUR 15 EUR 35 EUR 35 EUR 35 EUR 10 EUR (3) Die KVS weist gegenüber dem Vertragsarzt die Vergütung nach Abs. 2 in den Abrechnungsunterlagen aus. (4) Die Knappschaft finanziert außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung die gesamte Vergütung der abgerechneten ärztlichen Leistungen nach Abs. 2 durch Zahlung an die KVS. Die KVS weist gegenüber der Knappschaft quartalsweise alle nach Abs. 2 erbrachten Leistungen gesondert im Formblatt 3 unter dem Konto 400, Kapitel 99, Abschnitt 3 aus. Darüber hinaus stellt die KVS der Knappschaft, Regionaldirektion Chemnitz quartalsweise eine Übersicht über die nach Abs. 2 erbrachten Leistungen in Form einer Tabelle (txt-format o. ä.) zur Verfügung. Die Inhalte der Tabelle werden in der Anlage 2 (Technische Anlage) geregelt. 8 Datenschutz Bei der Durchführung und Dokumentation der Behandlung sowie bei der eventuellen Weitergabe von Sozialdaten und medizinischen Daten bleiben die ärztliche Schweigepflicht, das Sozialgeheimnis und die datenschutzrechtlichen Bestimmungen unberührt und sind von allen Vertragspartnern zu beachten. 9 Laufzeit, Kündigung und Schriftform (1) Diese Vereinbarung tritt zum in Kraft. (2) Sie kann von jedem Vertragspartner mit einer Frist von 3 Monaten zum Quartalsende gekündigt werden, jedoch frühestens zum (3) Nebenabreden, Änderungen und Ergänzungen dieser Vereinbarung bedürfen zu ihrer Wirksamkeit der Schriftform. Dies gilt auch für einen etwaigen Verzicht auf das Erfordernis der Schriftform selbst. Seite 5 von 6

6 10 Salvatorische Klausel Sollten einzelne Regelungen dieser Vereinbarung ganz oder teilweise unwirksam sein oder werden, so berührt dies die Gültigkeit der übrigen Regelungen nicht. Die Vertragsparteien verpflichten sich, die unwirksame Regelung durch eine rechtlich zulässige Regelung zu ersetzen, die dem Sinn und Zweck am nächsten kommt. Gleiches gilt, wenn eine Regelung undurchführbar ist. Dresden, 22. Oktober 2010 gez. KVS gez. Knappschaft Kassenärztliche Vereinigung Sachsen Knappschaft, Regionaldirektion Chemnitz Seite 6 von 6