Ärzte und der ambulante Sektor

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1 Einführung in das Management im Gesundheitswesen Ärzte und der ambulante Sektor Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) & European Observatory on Health Systems and Policies 27. Oktober 2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 1

2 Grundlagen Wesentliches Merkmal der Leistungserbringung im Wesentliches Merkmal der Leistungserbringung im deutschen deutschen Gesundheitssystem : Gesundheitssystem : klare institutionelle Trennung zwischen dem Öffentlichen Gesundheitsdienst, der haus- und fachärztlichen Versorgung im ambulanten Sektor und der traditionell auf die stationäre Behandlung beschränkten Krankenhausversorgung 27. Oktober 2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 2

3 Haupt-Organisationstypen der Leistungserbringung Deutschland stationär ambulant stationär HA HA HA FA FA FA HA HA HA 27. Oktober 2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 3

4 Koordination der Patientenversorgung deutsches GKV-System: traditionell kein Gatekeeping-System D.h. GKV-Versicherte haben freie Wahl unter den als Vertragsarzt zugelassenen, niedergelassenen Ärzten gemäß Sozialgesetzbuch ( 76 SGB V) sind GKV-Versicherte zwar aufgefordert, einen Hausarzt zu wählen, den sie innerhalb des Abrechnungsquartals nicht wechseln sollen, aber die Einhaltung der Regelungen wird nicht kontrolliert in der Praxis konsultieren Patienten niedergelassene Fachärzte häufig ohne Überweisung auch die Praxisgebühr ( ) änderte dieses Patientenverhalten nicht wesentlich Oktober 2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 4

5 Ärzte als zentrale Berufsgruppe der Leistungserbringer 27. Oktober 2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 5

6 Struktur der Ärzteschaft Zahlen in Tausend - Stand: Oktober 2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 6

7 Berufstätige Ärztinnen u Ärzte nach Arztgruppen Summe berufstätige Ärztinnen und Ärzte Ärztinnen und Ärzte ohne Gebietsbezeichnung Innere Medizin (zumeist in der Weiterbildung zum Facharzt, aber auch Praktische Ärzte ) Quelle: Statistik des BÄK Allgemeinmedizin Anästhesiologie Chirurgie Frauenheilkunde Kinder- und Jugendmedizin Orthopädie- und Unfallchirurgie Psychiatrie & Psychotherapie Radiologie Augenheilkunde HNO-Heilkunde Neurologie Haut- & Geschlechtskrankh Stand: Oktober 2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 8

8 Struktur der Ärzteschaft Zahlen in Tausend - Stand: Oktober 2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 8

9 Verhältnis Ärzte ambulant - stationär Anteil in Prozent Ärzte in der Praxis FA FA FA HA HA HA Ärzte im Krankenhaus stationär Jahr Oktober 2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 9

10 Durchschnittsalter der Ärzte Quelle: Statistik der BÄK und der KBV Basis: unter 69-jährigen Ärzte Stand: Oktober 2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 10

11 Ärzte nach Bezeichnungen und ärztlichen Tätigkeitsbereichen Einführung in das Management im Gesundheitswesen Oktober 2014 Sektorale Trennung Stand: Stand:

12 Ärzte nach Bezeichnungen und ärztlichen Tätigkeitsbereichen Belegärzte Ermächtigte Ärzte Seit 2007 ist Tätigkeit in beiden Sektoren möglich! Einführung in das Management im Gesundheitswesen Oktober 2014 Sektorale Trennung Stand: Stand:

13 Struktur der Ärzteschaft Zahlen in Tausend - GKV ACHTUNG zwei Arten der Unterscheidung der Ärzte: 1. Ärzte mit abgeschlossener Weiterbildung ( Gebietsärzte ) vs. Allgemeinärzte (mit WB Allgemeinmedizin) & Praktische Ärzte (ohne WB) 2. Fachärzte vs. Hausärzte (einschl. der meisten Internisten und Kinderärzte): GKV-Logik 27. Oktober 2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 13

14 Entwicklung Hausärzte Fachärzte (amb. Sektor) Anteil in % Fachärztliche Versorgung Hausärztliche Versorgung ,0 35,0 63,6 36,4 60,8 39,2 58,1 41,9 54,8 54,6 45,2 45,4 52,5 52,4 52,2 47,5 47,6 47,8 51,5 48,5 50,6 49,4 50,1 50,1 49,9 49,9 50,3 49,7 49,3 50,7 48,8 51, Jahr 27. Oktober 2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 14

15 Angestellte Ärzte im ambulanten Sektor - Zahlen in Tausend - GKV in der Vergangenheit stark eingeschränkt möglich (überwiegend zur Vorbereitung der eigenen Vertragsarzttätigkeit); seit 2004 durch Medizinische Versorgungszentren verstärkt möglich; seit 2007 auch in normalen Praxen möglich 27. Oktober 2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 15

16 Entwicklung der im ambulanten Bereich angestellten Ärzte Quelle: Statistik der BÄK Stand: Oktober 2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 16

17 Der Ambulante Sektor 27. Oktober 2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 17

18 Gesetzliche und strukturelle Rahmenbedingungen ärztliche Praxen haben eine zentrale Funktion in der ambulanten Versorgung kollektivvertragliches Regelungswerk die wichtigsten Interessenverbände der Leistungserbringer in der ambulanten Versorgung sind die regionalen Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen, n=17) bzw. die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) die KVen tragen die Verantwortung für die Behandlung der GKV-Versicherten in ihrer Region (sog. Sicherstellungsauftrag) 27. Oktober 2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 18

19 The ambulatory care sector Der ambulante Sektor ca Ärzte, davon ca selbständig ca Einzelpraxen (79%) ca Ärzte (58%) ca Gemeinschaftspraxen (19%) ca Ärzte (36%) Mitgliedschaft in 17 KVen (Kassenärztliche Vereinigungen) ca MVZ/ Medizinische Versorgungszentren (2%) ca Ärzte (6%) 27. Oktober 2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 19

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22 Physician Satisfaction with Practicing Medicine % Source: 2012 Commonwealth Fund International Health Policy Survey of Primary Care Physicians.

23 Ambulante haus- und fachärztliche Versorgung ambulante Gesundheitsversorgung findet überwiegend durch private gewinnorientierte Leistungserbringer statt Wie z.b. durch Ärzte, Krankengymnasten, Apotheker und technische Berufe. Oktober 2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 23

24 Gesetzliche Grundlagen SGB V, 4.Kap. 72 Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung: Sicherstellungsauftrag für Kassenärztliche Vereinigungen und Monopol auf ambulante Versorgung ( 75) seit 1993 zunehmend gelockert; u.a. durch - Androhung des Übergangs der Sicherstellung an Krankenkassen ( 72a), - vor- und nachstationäre Versorgung im KH ( 115a), - ambulantes Operieren im KH ( 115b), - integrierte Versorgung, - ambulante Versorgung durch KH in unterversorgten Planungsbereichen ( 116a), - Öffnung der KH für hochspezialisierte ambulante Leistungen und seltene Erkrankungen ( 116b) ambulante spezialärztliche Versorgung laut GKV-Strukturgesetz 27. Oktober 2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 24

25 Gesetzliche Grundlagen SGB V, 4.Kap. 73: Vertragsärztliche Versorgung gliedert sich in hausärztliche und fachärztliche Versorgung (Ärzte können nur in einem Sektor tätig sein; getrennte Budgets) 77: bis KVen mit ehrenamtlichen Vorständen und Vertreterversammlungen (VV); seit KVen, hauptamtlichen Vorständen und relativ kleinen VVen 27. Oktober 2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 25

26 Ambulante haus- und fachärztliche Versorgung Patienten haben freie Wahl von Ärzten, Psychotherapeuten (seit 1999), Zahnärzten, Apotheken sowie Notfallambulanzen ca. die Hälfte der Vertragsärzte ist in der hausärztlichen Versorgung tätig Einzelpraxen sind die dominierende Organisationsform der ambulanten Gesundheitsversorgung seit 2004: Möglichkeit multidisziplinärer Versorgungszentren vertragsärztliche Versorgung umfasst nahezu alle Fachgebiete Oktober 2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 26

27 Marktzugang/Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung 95 Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung* 95a Voraussetzung für die Eintragung in das Arztregister für Vertragsärzte 92 Richtlinien der Bundesausschüsse (Abs. 1, Nr. 1 zu Bedarfsplanung ), in Verbindung mit 91 (Zusammensetzung des) Gemeinsamen Bundesausschusses und 94 Wirksamwerden der Richtlinien 98 Zulassungsverordnungen 96 Zulassungsausschüsse 97 Berufungsausschüsse 99 Bedarfsplan 100 Unterversorgung 101 Überversorgung 102 Bedarfszulassung 103 Zulassungsbeschränkungen 104 Verfahren bei Zulassungsbeschränkungen 105 Förderung der vertragsärztlichen Versorgung* *wurden durch GKV-Strukturgesetz geändert, u.a. Aufkauf von Praxen in überversorgten Gebieten durch KV, Strukturfonds für unterversorgte Gebiete 27. Oktober 2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 27

28 Bedarfsplanung in der ambulanten Versorgung Abgrenzung von unterschiedlichen Planungsbezirken Bildung von arztgruppenspezifischen Verhältniszahlen Aufstellung von Bedarfsplänen Feststellung von Überversorgung (Planungsbezirk geschlossen), normalen Niederlassungsmöglichkeiten und Unterversorgung (besondere Förderung) tatsächliche Zulassung Bundesebene (G-BA) Landesebene (Zulassungsausschuss) Regelung der Weitergabe von Praxissitzen Ziele Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung Bedarfsabhängige Zulassung 27. Oktober 2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 28

29 Hintergrund / Ziele Die Bedarfsplanung sichert das Solidarprinzip. Aber sie musste neuen Herausforderungen angepasst werden. "The Inverse Care Law is the principle that the availability of good medical or social care tends to vary inversely with the need of the population served" Bedarfsplanung bis 2012 Beplanung von 14 Planungsgruppen Planungsraum Landkreis und kreisfr. Städte Differenzierung nach 10 Regionstypen Heterogene Verhältniszahlen Ergebnisse der Bedarfsplanung Erreichbarkeit von Ärzten ist sehr gut. Der Zuwachs von Ärzten konnte z.t. begrenzt werden. Planungssicherheit Flexibilität über Sonderbedarf Aktuelle Herausforderungen Veränderte Lebensvorstellungen Auswirkungen Fortschritt Demographischer Wandel

30 Die neue Bedarfsplanung In der Richtlinie werden vier Versorgungsebenen unterschieden, die unterschiedlich große Planungsbereiche abbilden Hausärztliche Versorgung Allg. fachärztl. Versorgung Spezialisierte fachärztl. Vers. Gesonderte fachärztl. Versorg. Mittelbereiche [klein] Kreise [mittel] Raumordnungsregionen [größer] KVen [sehr groß] Anzahl 883 Anzahl 372 Anzahl 97 Anzahl 17 Größe der Planungsbereiche am Beispiel der KV Sachsen-Anhalt

31 Die neue Bedarfsplanung In der hausärztlichen Versorgungsebene werden durch die kleinräumigere Planung Versorgungsdefizite klarer ausgewiesen. Versorgungsgrad in % Hier: Rhein-Kreis Neuss

32 Die neue Bedarfsplanung In der allgemeinen fachärztlichen Versorgung wird differenziert, um die Mitversorgungsbeziehungen abzubilden In der allgemeinen fachärztlichen Versorgung werden die Mitversorgereffekte über eine gegliederte Verhältniszahl (5 Typen) abgebildet. In den anderen Versorgungsebenen bedarf es nur einer Verhältniszahl. Eigenversorgte Regionen werden klar identifiziert. (Typ 5) Die Regionen, die von der städtischen Mitversorgung profitieren, werden differenziert dargestellt. (Typ 4 und Typ 3) Regionen, die von Mitversorgung profitieren und selber angrenzende Regionen mitversorgen werden benannt. (Typ 2) Regionen die starke Mitversorgungsleistung erbringen werden ausgewiesen. (Typ 1)

33 Arztgruppen Die neue Bedarfsplanung B Unter Berücksichtigung ihrer Einzugsbereiche werden die Arztgruppen den Versorgungsebenen zugeordnet Hausärztliche Versorgung Allg. fachärztl. Versorgung Spezialisierte fachärztl. Vers. Gesonderte fachärztl. Versorg. Hausärzte Augenärzte Chirurgen Frauenärzte HNO-Ärzte Hautärzte Nervenärzte Psychotherap. Orthopäden Urologen Kinderärzte Fachinternisten Anästhesisten Radiologen Kinder- und Jugendpsychiater PRM-Mediziner Nuklearmediziner Strahlentherap. Neurochirurgen Humangenetiker Laborärzte Pathologen Transfusionsmediziner Die bisher nicht beplanten Arztgruppen sind hier kursiv dargestellt. Arztgruppen, die eine wohnortnahe Grundversorgung sicherstellen, werden eher kleinen Planungsbereichen zugeordnet. Spezialisierte Arztgruppen mit großen Einzugsbereichen werden größeren Planungsräumen zugeordnet.

34 bedarfsgerecht oder angebotsinduzierte Nachfrage? 27. Oktober 2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 34

35 Noch mehr Interesse an Gesundheit? facebook.com/mig.tuberlin twitter.com/tubhealth 27. Oktober 2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 35