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1 Erhebungsbogen zum Antrag als staatlich anerkannte Krankenpflegeschule, Kinderkrankenpflegeschule, Kranken- und Kinderkrankenpflegeschule gem. 4 Abs. 2 Satz 1 KrPflG (BGBl. I 2003 S. 1442) Hinweise zum Ausfüllen: [ ] ankreuzen oder Zahl eintragen. Bitte möglichst online ausfüllen! Name des Trägers: Anschrift: Telefon: Telefax: Homepage: Name der Schule: Anschrift: Telefon: Telefax: Homepage: Erste staatliche Anerkennung: An / Verbunden mit folgendem Krankenhaus ( 4 Abs. 2 Satz 1 KrPflG) Name des Krankenhauses: Anschrift: Telefon: Telefax: Homepage: 1

2 Handelsregister-/Vereinsregisterauszüge, Krankenhaus-Feststellungsbescheide für Träger und Krankenhaus, ggf. Verbundverträge bitte beifügen (Anlagemuster) Anlage 1 2

3 Größe der Schule Beantragte Klassen pro Jahr [ ] Zahl der Ausbildungsplätze pro Klasse [ ] Regelmäßiger Ausbildungsbeginn (Monat / jährlich / alle 2 Jahre / alle 3 Jahre) Ausbildungsplätze-Soll insgesamt [ ] Kooperationsverträge mit zur praktischen Ausbildung geeignet beurteilten Einrichtungen ( 4 Abs. 2 Satz 3 KrPflG, 2 Abs. 2 KrPflAPrV) (im Einzelnen siehe Anlage 7) Name: Anschrift: Art der Einrichtung: Träger der Einrichtung: Name: Anschrift: Art der Einrichtung: Träger der Einrichtung: Name: Anschrift: Art der Einrichtung: Träger der Einrichtung: Name: Anschrift: Art der Einrichtung: Träger der Einrichtung: Kooperationsverträge und Beschreibungen bitte beifügen (Anlagemuster) Anlage 5 3

4 4

5 Personelle Ausstattung der Schule Leitung der Schule ( 4 Abs. 3 Nr. 1 KrPflG) Name, Vorname: Berufsbezeichnung: Pädagogische Ausbildung/Qualifikation: Qualifikation gem. 4 Abs. 3 Nr. 1 KrPflG ja [ ] nein [ ] Übergangsregelung gem. 24 Abs. 2 KrPflG ja [ ] nein [ ] Unterrichtsstunden pro Woche [ ] Berufserlaubnis, Hochschulabschluss, Weiterbildungs- und/oder Tätigkeitsnachweise, Arbeitsvertrag bitte beilegen (Anlagemuster) Anlage 2 Stellvertretende Leitung der Schule Name, Vorname: Berufsbezeichnung: Pädagogische Ausbildung/Qualifikation: Qualifikation gem. 4 Abs. 3 Nr. 1 KrPflG ja [ ] nein [ ] Übergangsregelung gem. 24 Abs. 2 KrPflG ja [ ] nein [ ] Unterrichtsstunden pro Woche [ ] Berufserlaubnis, Hochschulabschluss, Weiterbildungs- und/oder Tätigkeitsnachweise, Arbeitsvertrag bitte beilegen (Anlagemuster) Anlage 3 5

6 Hauptberufliche Lehrkräfte für theoretischen u. praktischen Unterricht ( 4 Abs. 3 Nr. 2 KrPflG) (im Einzelnen siehe Anlage 4) Anzahl der Lehrkräfte (Je 1 Lehrkraft für max. 25 SchülerInnen [ ] Alle Qualifikation gem. 4 Abs. 3 Nr. 2 KrPflG ja [ ] nein [ ] Alle Übergangsregelung gem. 24 Abs. 2 KrPflG ja [ ] nein [ ] Berufserlaubnisse, Hochschulabschlüsse, Weiterbildungs- und/oder Tätigkeitsnachwe ise, Arbeitsverträge bitte beilegen (Anlagemuster) Anlage 4 Praxisanleiter/innen ( 2 Abs. 2 KrPflAPrV, 2 Abs. 2 AltPflAPrV) (im Einzelnen siehe Anlage 6) Pädagogische Zusatzqualifikation gem. 2 Abs. 2 KrPflAPrV ja [ ] nein [ ] [nur für Krankenpflegekräfte!] Mindestens zweijährige Berufserfahrung ja [ ] nein [ ] Berufserlaubnisse für das Fach, das sie ausbilden, Weiterbildungs- und/oder Tätigkeitsnachweise bitte beilegen (Anlagemuster) Anlage 6 Organisation des Lehrbetriebs Curriculum ( 1 Abs. 1 3, Anlage 1 A und B zu 1 KrPflAPrV) Begutachtet durch Schulordnung ja [ ] nein [ ] (Anlage) Anlage 7 Rahmenplan inklusive Übersichtsplan für die praktische Ausbildung (Anlage 1 zu 1 Abs. 1 KrPflAPrV) (Anlagemuster) Anlage 8 6

7 Räumliche Ausstattung der Schule Anzahl der Klassenräume (Je 1 Raum für je 25 SchülerInnen): [ ] Größen: qm Möblierung, Ausstattung: Anzahl der Lehrerzimmer: [ ] Größen: qm Möblierung, Ausstattung: Sekretariat Schulsekretärin: Vollzeit: [ ] Teilzeit [ ] mit Wochenstunden nein [ ] Eigener Raum: ja [ ] nein [ ] Größe: qm Möblierung, Ausstattung: Gruppenräume [ ] Demonstrationsräume [ ] Aufenthaltsraum [ ] Teeküche [ ] Bibliothek [ ] Medienraum [ ] Archiv/Lagerraum [ ] Putzmittelraum [ ] Anzahl der Personal-Toilettenräume (geschlechtsgetrennt) [ ] Anzahl der Schüler-Toilettenräume (geschlechtsgetrennt) [ ] (Anlagemuster) Anlage 9 7

8 Sächliche Ausstattung der Schule EDV-Anlage [ ] Fotokopierer [ ] Overheadprojektor [ ] Videoanlage mit Kamera [ ] Monitor [ ] Filmprojektor [ ] Diaprojektor [ ] Unterrichtsmaterial, Anschauungsmaterial Lehrbücher, Zeitschriften, Nachschlagewerke [ ] Skelette und anatomische Modelle [ ] Knochensätze und Muskelmodelle [ ] Wandtafeln, Dias, Unterrichtssoftware, [ ] Die sachliche Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben wird bestätigt: Leitung der Schule Ort, Datum Unterschrift/Stempel Erhebungsbogen bitte möglichst online ausfüllen und versenden! 8

9 Die Anlagen bitte per Post senden. Begehung durch Bezirksregierung am: Anlage 1 Für Schule und Träger Handels-/Vereinsregisterauszug (notfalls Gesellschaftsvertrag oder Satzung) Feststellungsbescheide Kooperationsverträge Bitte beilegen! 9

10 Anlage 2 Leitung der Schule Berufserlaubnis (amtlich beglaubigt) Einschlägiger pädagogischer Hochschulabschluss (amtlich beglaubigt) Weiterbildungs- u. Tätigkeitsnachweise Arbeitsvertrag Bitte beilegen! 10

11 Anlage 3 Stellvertretende Leitung der Schule Berufserlaubnis (amtlich beglaubigt) Einschlägiger pädagogischer Hochschulabschluss (amtlich beglaubigt) Weiterbildungs- u. Tätigkeitsnachweise Arbeitsvertrag Bitte beilegen! 11

12 Anlage 4 Hauptberufliche Lehrkräfte für den theoretischen und praktischen Unterricht Name Vorname Berufsbezeichnung Pädagogische Qualifikation a) Gem. 4 Abs. 3 Nr. 2 KrPflG b) Gem. 24 Abs. 2 KrPflG Berufserlaubnisse (amtlich beglaubigt) Einschlägiger pädagogischer Hochschulabschluss (amtlich beglaubigt) Weiterbildungs- und/oder Tätigkeitsnachweise Arbeitsverträge Bitte beilegen! 12

13 Anlage 5 Zur praktischen Ausbildung geeignet beurteilte Einrichtungen ( 4 Abs. 2 Satz 3, 4 Abs. 5 Satz 3 KrPflG, 2 Abs. 2 Satz 1 KrPflAPrV) Name Zahl der bereit gestellten Praktikumsplätze Zahl der geeigneten PraxisanleiterInnen Erhebungsbogen vom liegt vor Anerkennung zur prakt. Ausbildung vom liegt vor Begehung durch die Schule am Bitte Kooperationsverträge beifügen! 13

14 Anlage 6 Praxisanleiter/innen ( 2 Abs. 2 KrPflAPrV, 2 Abs. 2 AltPflAPrV) Name Vorname Berufserlaubnis Krankenhaus/Einrichtung a) mind. zweijährige Berufserfahrung Abteilung/Station b) b) Pädagogische Zusatzqualifikation gem. 2 Abs. 2 S. 3 KrPflAPrV Anzahl der PrakikumsanleiterInnen insgesamt [ ] 14

15 Davon mit 200 Stunden pädagogischer Zusatzqualifikation [ ] Anlage 7 Curriculum ( 1 Abs. 1 3, Anlage 1 A und B zu 1 KrPflAPrV) Schulordnung Bitte ein Exemplar des begutachteten Curriculums und der Schulordnung beifügen! 15

16 Anlage 8 Rahmenplan (3 Ausbildungsjahre) Übersichtspläne für die praktischen Einsätze (Anlage 1 zu 1 Abs. 1 B KrPflAPrV) Lernbereich, Lerneinheit,Thema Praxisanleiterin Stundenzahl-Soll nach Vertrag Bitte Rahmenplan beilegen! Bitte Schüler-Rotationsplan für Praktika beilegen! 16

17 Anlage 9 Raumpläne (1:100) mit genauer Raumfunktionsbezeichnung bitte beifügen! 17

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