Unfall-Schadenanzeige Versicherungsschein Nr.:

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1 SA-HUV Versicherungsnehmer und Anschrift Wichtiger Hinweis! Häger Versicherungsverein a.g. Engerstr. 119, Werther Unfall-Schadenanzeige Versicherungsschein Nr.: Kunden Nr.: 1 0 Telefon: Telefax: info@haeger-versicherung.de Schaden Nr.: Eingangsstempel: Ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass ich die gesonderte 'Mitteilung nach 28 Abs. 4 VVG über die Folgen bei Verletzungen von Obliegenheiten nach dem Versicherungsfall' vor Unterschrift der Schadenanzeige erhalten und zur Kenntnis genommen habe. Herrn / Frau / Firma ( Per Telefon erreichbar (tagsüber) Vorwahl / Nr. 2 Per Telefax erreichbar Vorwahl / Per erreichbar Adresse Unfallort Straße und Haus-Nr. PLZ, Ort Unfalltag Genaue Bezeichnung Wann trat der Unfall ein? Hatten Sie den Unfall bereits gemeldet? Datum: Uhrzeit: Nein Ja, am an z.b. Garten, Festplatz, Wanderweg, Autobahn etc. per Telefax per Telefon im Büro per Brief Bei bitte Zutreffendes ankreuzen Verletzte Person Unfallhergang Name, Vorname: Geburtsdatum: Erreichbar über Telefon/ Anschrift: ausgeübter Beruf: Branche/Gewerbe: Auf welche Weise ist der Unfall entstanden? (Genaue Beschreibung des Hergangs. Reicht der Platz nicht aus, bitte gesondertes Blatt benutzen!) Zeugen Name und Anschrift von Zeugen: Bitte zutreffendes ankreuzen. Handelt es sich um einen Arbeits-, Dienst-, Schul- oder Wegeunfall? bei beruflicher Tätigkeit? auf dem Weg von/zur Arbeit? auf dem Weg von/zur Schule? Berufsgenossenschaft Wurde der Unfall einer Berufsgenossenschaft gemeldet? Anschrift der Berufsgenossenschaft: Aktenzeichen: Polizeiaufnahme Wurde der Unfall polizeilich aufgenommen? Anschrift der Polizeidienststelle Wurde ein Ordnungswidrigkeits-, Ermittlungs- oder Strafverfahren eingeleitet? Tagebuch-Nr.: Aktenzeichen: gegen: bei: Verkehrsunfall Bei Verkehrsunfällen: Welches Verkehrsmittel benutzte der Verletzte? (Fahrrad, Krad, Moped, PKW, LKW... Pol.-Kennzeichen: Wer war Fahrer? Führerscheinklasse, ausgestellt am: Alkohol Hat der Verletzte in den letzten 24 Std. vor dem Unfall alkoholische Getränke, Medikamente oder Rauschmittel zu sich genommen? Wurde eine Blutprobe entnommen?, von bis was und wieviel? Promille Uhr Rennsport Ist der Unfall im Zusammenhang mit einem Rennsport eingetreten? Waren Sie Fahrer, Beifahrer oder Insasse? Welcher Art? - bitte wenden -

2 Gesundheitsschädigung Art und Umfang der Gesundheitsschädigung: Bitte Verletzungs-/Behandlungsnachweis beifügen Diagnose des Arztes: Ärztliche Behandlung Beginn der ersten ärztlichen Behandlung: Name und Anschrift des erstbehandelnden Arztes: Uhrzeit: Findet z.zt. noch ärztliche Behandlung statt? Voraussichtliche Behandlungsdauer: Name und Anschrift der jetzt behandelnden Ärzte: Besteht noch eine Arbeitsbeeinträchtigung? Wenn, voraussichtlich bis: Wird ein Dauerschaden erwartet? Krankenhausaufenthalt - Stationärer Krankenhausaufenthalt: Name und Anschrift des Krankenhauses: von bis Bitte ausführlichen Krankenhausentlassungsbericht beifügen - Ambulante Krankenhausbehandlung: am Name und Anschrift des Krankenhauses: Ist mit einem nochmaligem Krankenhausaufenthalt zu rechnen?:, weil Geistes- oder Bewußtseinsstörungen Ist der Unfall auf eine zuvor eingetretende Geistes- oder Bewußtseinsstörung zurückzuführen? z.b. Schwindel, Ohnmacht, Epilepsieanfall, schweres Nervenleiden oder Schlaganfall Welcher Art: Frühere Unfälle Hatte der Verletzte schon frühere Unfälle? Art der Verletzung/ verletzte Körperteile: wann? Hat der Verletzte deswegen eine Entschädigung erhalten? (Name und Anschrift der Gesellschaft) Bezieht oder bezog der Verletzte wegen früherer Unfälle/Krankheiten Rentenzahlungen? Rentenzahler/ Aktenzeichen Zustand vor dem Unfall War der Verletzte unmittelbar vor dem Unfall völlig gesund? An welchen Krankheiten hat der Verletzte vor dem Unfall gelitten? Seit wann? Bei welchem Arzt war der Verletzte deswegen in Behandlung? Weitere Versicherungen Ist der Verletzte Mitglied einer privaten Krankenversicherung? War der Verletzte am Unfalltag noch anderweitig gegen Unfall versichert? (Sportverein etc.) Vorversicherungen Ist schon einmal eine für den Verletzten bestehende Unfallversicherung gekündigt oder ein Unfallantrag abgelehnt worden? durch VN durch Versicherer Rechtsanwalt Hat der Verletzte einen Rechtsanwalt mit der Geltendmachung von Ersatzansprüchen gegen den Unfallverursacher beauftragt? Name, Anschrift des Rechtsanwaltes: - Seite 2/3 -

3 Einwilligung und Schweigepflichtenbindung für die Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten zur Prüfung der Leistungspflicht und für die Datenweitergabe zur medizinischen Begutachtung 1. Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten zur Prüfung der Leistungspflicht Zur Prüfung der Leistungspflicht in Ihrem Versicherungsfall ist es erforderlich, dass die Häger Versicherung die Angaben über Ihre gesundheitlichen Verhältnisse prüft, die Sie zur Begründung von Ansprüchen gemacht haben oder die sich aus eingereichten Unterlagen (z. B. Rechnungen, Verordnungen, Gutachten) oder Mitteilungen z. B. eines Arztes oder sonstigen Angehörigen eines Heilberufs ergeben. Diese Überprüfung erfolgt nur, soweit es erforderlich ist. Die Häger Versicherung benötigt hierfür Ihre Einwilligung einschließlich einer Schweigepflichtentbindung für sich sowie für diese Stellen, falls im Rahmen dieser Abfragen Gesundheitsdaten oder weitere nach 203 Strafgesetzbuch geschützte Informationen weitergegeben müssen. Sie können diese Erklärungen bereits hier (I) oder später im Einzelfall (II) erteilen. Sie können Ihre Entscheidung jederzeit ändern. Bitte entscheiden Sie sich für eine der beiden nachfolgenden Möglichkeiten: Schweigepflichtentbindung Variante 1 Variante 2 Möglichkeit I: Ich willige ein, dass die Häger Versicherung soweit es für die für die Leistungsfallprüfung erforderlich ist meine Gesundheitsdaten bei Ärzten, Pflegepersonen sowie bei Bediensteten von Krankenhäusern, sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetzlichen Krankenkassen, Berufsgenossenschaften und Behörden erhebt und für diese Zwecke verwendet. Ich befreie die genannten Personen und Mitarbeiter der genannten Einrichtungen von ihrer Schweigepflicht, soweit meine zulässigerweise gespeicherten Gesundheitsdaten aus Untersuchungen, Beratungen, Behandlungen sowie Versicherungsanträgen und - verträgen aus einem Zeitraum von bis zu zehn Jahren vor Stellung des Versicherungsantrags an die Häger Versicherung übermittelt werden. Ich bin darüber hinaus damit einverstanden, dass in diesem Zusammenhang soweit erforderlich meine Gesundheitsdaten durch die Häger Versicherung an diese Stellen weitergegeben werden und befreie auch insoweit die für die Häger Versicherung tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht. Ich werde vor jeder Datenerhebung nach den vorstehenden Absätzen unterrichtet, von wem und zu welchem Zweck die Daten erhoben werden sollen, und ich werde darauf hingewiesen, dass ich widersprechen und die erforderlichen Unterlagen selbst beibringen kann. Möglichkeit II: Ich wünsche, dass mich die Häger Versicherung informiert, von welchen Personen oder Einrichtungen zu welchem Zweck eine Auskunft benötigt wird. Ich werde dann jeweils entscheiden, ob ich - in die Erhebung und Verwendung meiner Gesundheitsdaten durch die Häger Versicherung einwillige, die genannten Personen oder Einrichtungen sowie deren Mitarbeiter von ihrer Schweigepflicht entbinde und in die Übermittlung meiner Gesundheitsdaten an die Häger Versicherung einwillige - oder die erforderlichen Unterlagen selbst beibringe. Mir ist bekannt, dass dies zu einer Verzögerung der Prüfung der Leistungspflicht führen kann. Soweit sich die vorstehenden Erklärungen auf meine Angaben bei Stellung des Versicherungsantrags beziehen, gelten sie für einen Zeitraum von fünf Jahren nach Vertragsschluss. Ergeben sich nach Vertragsschluss für die Häger Versicherung konkrete Anhaltspunkte dafür, dass bei der Stellung des Versicherungsantrags vorsätzlich unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst wurde, gelten die Erklärungen bis zu zehn Jahre nach Vertragsschluss. 2. Datenweitergabe zur medizinischen Begutachtung Für die Prüfung der Leistungspflicht kann es notwendig sein, medizinische Gutachter einzuschalten. Die Häger Versicherung benötigt Ihre Einwilligung und Schweigepflichtentbindung, wenn in diesem Zusammenhang Ihre Gesundheitsdaten und weitere nach 203 StGB geschützte Daten übermittelt werden. Sie werden über die jeweilige Datenübermittlung unterrichtet. Ich willige ein, dass die Häger Versicherung meine Gesundheitsdaten an medizinische Gutachter übermittelt, soweit dies im Rahmen der Prüfung der Leistungspflicht erforderlich ist und meine Gesundheitsdaten dort zweckentsprechend verwendet und die Ergebnisse an die Häger Versicherung zurück übermittelt werden. Im Hinblick auf meine Gesundheitsdaten und weitere nach 203 StGB geschützte Daten entbinde ich die für die Häger Versicherung tätigen Personen und die Gutachter von ihrer Schweigepflicht. 3. Datenaustausch mit dem Hinweis- und Informationssystem Die Versicherungswirtschaft nutzt zur genaueren Risiko- und Leistungsfalleinschätzung das Hinweis- und Informationssystem HIS, das derzeit die informa Insurance Risk and Fraud Prevention GmbH (informa IRFP GmbH, Rheinstraße 99, Baden-Baden, www. informa-irfp.de) betreibt. Auffälligkeiten, die auf Versicherungsbetrug hindeuten könnten, kann die Häger Versicherung an das HIS melden. Die Häger Versicherung und andere Versicherungen fragen Daten im Rahmen der Leistungsprüfung aus dem HIS ab, wenn ein berechtigtes Interesse besteht. Zwar werden dabei keine Gesundheitsdaten weitergegeben, aber für Weitergabe Ihrer nach 203 StGB geschützten Daten benötigt die Häger Versicherung Ihre Schweigepflichtentbindung. Ich entbinde die für Häger Versicherung tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht, soweit sie Daten aus der Leistungsprüfung an den jeweiligen Betreiber des Hinweis- und Informationssystem HIS melden. Sofern es zur Prüfung der Leistungspflicht erforderlich ist, können über das HIS Versicherungen ermittelt werden, mit denen Sie in der Vergangenheit in Kontakt gestanden haben, und die über sachdienliche Informationen verfügen könnten. Bei diesen können die zur weiteren Leistungsprüfung erforderlichen Daten erhoben werden. Schlusserklärung Die genaue und vollständige Beantwortung vorstehender Fragen ist für die Feststellung des Versicherungsfalles und hinsichtlich der Leitungspflicht für den Versicherer von erheblicher Bedeutung. Ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass alle Fragen dieser Schadenanzeige ausnahmslos vollständig und richtig beantwortet sind. Dies gilt auch für den Fall, dass ich sie nicht selbst geschrieben habe. Zahlung Wie wünschen Sie die Versicherungsleistung? per Verrechnungsscheck Überweisung auf bekanntes Konto Überweisung: IBAN BIC Kontoinhaber Unterschriften Vermittler-Nr. 7 0 Datum Datum û Versicherungsnehmer Vermittler û Versicherte Person/Verletzter Unterschrift des gesetzlichen Vertreters (bei minderjähriger, versicherter Person)

4 Mitteilung nach 28 Abs. 4 VVG über die Folgen bei Verletzungen von Obliegenheiten nach dem Versicherungsfall Sehr geehrtes Mitglied, wenn der Versicherungsfall eingetreten ist, brauchen wir Ihre Mithilfe. Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten, Vorlage von Belegen Aufgrund der mit Ihnen getroffenen vertraglichen Vereinbarungen können wir von Ihnen nach Eintritt des Versicherungsfalls verlangen, dass Sie uns wahrheitsgemäß und fristgerecht jede Auskunft erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalls oder des Umfangs unserer Leistungspflicht erforderlich ist, und uns die sachgerechte Prüfung unserer Leistungspflicht insoweit ermöglichen, als Sie alles Ihnen zur Sachverhaltsaufklärung Zumutbare unternehmen. Wir können ebenfalls verlangen, dass Sie uns fristgerecht Belege vorlegen, soweit es Ihnen zugemutet werden kann. Leistungsfreiheit Verstoßen Sie vorsätzlich gegen Ihre Obliegenheiten zur Auskunft, Aufklärung oder Vorlage von Belegen, verlieren Sie Ihren Anspruch auf die Versicherungsleistung. Verstoßen Sie grob fahrlässig gegen eine dieser Obliegenheiten, können wir unsere Leistung im Verhältnis zur Schwere Ihres Verschuldens ggf. bis zum vollständigen Anspruchsverlust kürzen. Eine Kürzung erfolgt nicht, wenn Sie nachweisen, dass Sie die Obliegenheit nicht grob fahrlässig verletzt haben. Trotz Verletzung Ihrer Obliegenheiten zur Auskunft, Aufklärung oder Vorlage von Belegen bleiben wir jedoch insoweit zur Leistung verpflichtet, als Sie nachweisen, dass die vorsätzliche oder grob fahrlässige Obliegenheitsverletzung weder für die Feststellung des Versicherungsfalls noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Verletzen Sie die Obliegenheit zur Auskunft, Aufklärung oder Vorlage von Belegen arglistig, werden wir in jedem Fall von unserer Verpflichtung zur Leistung frei. Hinweis: Wenn das Recht auf die vertragliche Leistung nicht Ihnen, sondern einem Dritten zusteht, ist auch dieser zur Auskunft, Aufklärung und Vorlage von Belegen verpflichtet. Mit freundlichen Grüßen Häger Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit

5 Wichtige Fristenhinweise zur Unfallversicherung Bitte beachten Sie die folgenden Hinweise zum Versicherungsschutz Ihrer Unfallversicherung. Der vereinbarte Versicherungsumfang ergibt sich aus dem Ihnen vorliegenden Versicherungsschein sowie den jeweils für Ihren Vertrag zugrundeliegenden Versicherungsbedingungen. Auf folgende Anspruchsvoraussetzungen weisen wir besonders hin: Invaliditätsleistung Ein Anspruch auf Invaliditätsleistung besteht, wenn die körperliche und geistige Leistungsfähigkeit der versicherten Person unfallbedingt dauerhaft (länger als 3 Jahre) beeinträchtigt ist (Invalidität) und eine Änderung des Zustandes nicht erwartet werden kann. Die Invalidität ist innerhalb eines Jahres nach dem Unfallereignis eingetreten. Die schriftliche Invaliditätsfeststellung durch einen Arzt und die Geltendmachung der Invalidität ist von Ihnen innerhalb von 24 Monate 15 Monate 12 Monate HUV Top 2011 HUV Kompakt 2011 HUV Basis 2011 HUV Kompakt 2008 HUV Basis 2008 HUV Kompakt 2004 HUV Basis 2004 nach dem Unfallereignis bei uns einzureichen bzw. zu erheben. Ihren vereinbarten Tarif/Versicherungsschutz entnehmen Sie bitte Ihrem Versicherungsschein. Wird die Frist für die Feststellung und die Geltendmachung der Invaliditätsleistung versäumt, besteht kein Anspruch auf Invaliditätsleistung! Übergangsleistung - sofern versichert - Ein Anspruch besteht, wenn die normale körperliche oder geistige Leistungsfähigkeit der versicherten Person im beruflichen oder außerberuflichen Bereich unfallbedingt nach Ablauf von sechs Monaten vom Unfalltag an gerechnet und ohne Mitwirkung von Krankheiten oder Gebrechen noch um mindestens 50 % beeinträchtigt ist. Die Übergangsleistung ist innerhalb von 7 Monate nach Eintritt des Unfalles unter Vorlage eines ärztlichen Attestes bei uns geltend zu machen. Wird die Frist für die Feststellung und die Geltendmachung der Übergangsleistung versäumt, besteht kein Anspruch auf Übergangsleistung! Unfall-SA

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