Palliativmedizinische Notfallkonzepte: Modell Zürcher Oberland Notfallplanung und Patientenverfügung (NOPA) für schwer und unheilbar Kranke

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1 Palliativmedizinische Notfallkonzepte: Modell Zürcher Oberland Notfallplanung und Patientenverfügung (NOPA) für schwer und unheilbar Kranke Dr. med. Andreas Weber Gesundheitsversorgung Dr. med. Andreas Weber, ärztliche Leitung Palliative Care Team Ärztl. Leiter Palliative Care Team Zürcher Oberland (GZO) Gesundheitsversorgung Zürcher Oberland (GZO)

2 59 j Patient - Spitalaustrittsbericht Der Patient leidet an einem metastasierenden Adenocarcinom des rechten Lungenoberlappens Seit gestern progrediente Atemnot Heute bei akuter Dyspnoe Alarmierung der Ambulanz. Der Patient war bis vor 2 Tagen bei uns hospitalisiert gewesen und ist in einer palliativen Situation. Der Patient und die Ehefrau wurden in mehreren Gesprächen über die Schwere der Erkrankung informiert 2

3 59 j Patient - Spitalaustrittsbericht Befund: Eintritt in sehr schlechtem Allgemeinzustand, komatös, kalte Peripherie, O2 Sättigung von 70 % unter Sauerstoff, karchelnde Atmung Bei äusserst palliativer Situation wurde auf eine Reanimation in Absprache mit der Ehefrau und der behandelnden Onkologin Fr. Dr... verzichtet. Der Patient verstarb am Folgetag im Beisein seiner Ehefrau 3

4 Umfrage BAG / GDK 2009 Umfrage BAG / GDK 2009

5 Die Realität in Zürich Umfrage BAG / GDK statistisches Jahrbuch der Stadt Zürich 2009

6 78 j Patientin, cerebral, ossär, hepat metast Mamma Ca Von: Pall.Care An: Angehörige, Hausarzt, Onkologin, Pflegeheim Liebes Betreuungsteam Erhalte ein Tel von der Tochter, Sie erzählt, dass es ihrer Mutter, trotz regelmässiger Morphium Verabreichung (6stündlich 1 amp. Mo) nicht gut gehe. D.h. die Schmerzeinstellung unbefriedigend sei. Die Kinder haben den Eindruck, dass ihre Mutter sehr starke Schmerzen habe. Sie wirke auf sie verspannt, als habe sie einen riesen Kampf. Nach Rücksprache mit Dr. Weber, soll sie zuerst mit Heimarzt Kontakt aufnehmen. Wenn er nicht mehr erreichbar ist, wird sie sich bei Dr. Weber melden.

7 Wünsche / Wertevorstellungen Was wünschen oder erhoffen Sie sich in Bezug auf Ihre Krankheit? Nur nicht mehr leiden; wie lange ich noch lebe, ist für mich nicht wichtig. Ich will auf keinen Fall noch in ein Pflegeheim dann gehe ich lieber vorher mit Exit Dinge, die auf keinen Fall passieren sollen? Ich will auf keinen Fall ersticken und ich will auch nicht auf eine Intensivstation und nicht mehr ins Spital Wünsche bezüglich Betreuungsort in der letzten Lebensphase/Sterbeort Zu Hause

8 Notfallsituationen Situationen, die Patient oder Angehörigen Angst machen und Situationen, wo rasch gehandelt werden muss Atemnot: Verschiedene Ursachen Einige könnten ursächlich behandelt werden, wodurch das Leben verlängert werden könnte, z.b. Infektion, Lungenembolie, Wasser auf der Lunge, Kollaps von Lungenteilen Andere können nicht ursächlich behandelt werden, v.a. das Voranschreiten der Grundkrankheit In jedem Fall kann man Atemnot symptomatisch behandeln, so dass man darunter nicht leidet, allenfalls vermehrt oder ganz schläft

9 Notfallsituationen beim Lungenkrebs Atemnot Schmerzen Verwirrung Unruhe Krampfanfälle Bewusstlosigkeit Kausale Behandlung Symtomatische Behandlung Vorteile / Chancen Nachteile / Risiken

10 Aerztliche Notfallverordnung Lebensverlängerung in jedem Fall Lebensverlängerung in bestimmten Fällen Lebensqualität in jedem Fall keine Lebensverlängerung X MAPS Trial USZ 2013

11 Vorgehen bei Notfallsituationen

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13 Viel mehr Leute bis zum Schluss zu Hause Wunsch Wunsch Kt Zürich Kt Zürich GZO GZO Daten GZO 2014, n=98: Masterarbeit Anja Kaufmann, ZHAW

14 NOPA Schulung und webbasierte Anleitung Drei tägige Schulung für Fachleute Webbasierte Anleitung zur NOPA Erstellung Palliative Care Teams Spitäler Pflegeheime Ärztenetze Spitexorganisationen Auswahl der relevanten Notfallsituationen Didaktische Entscheidungs hilfen Gesprächsleitfäden Behandlungsvorschläge Dokumenterstellung

15 NOPA Schulung und webbasierte Anleitung Drei tägige Schulung für Fachleute Palliative Care Teams Spitäler Pflegeheime Webbasierte Anleitung zur NOPA Erstellung Auswahl der relevanten Notfallsituationen Didaktische Entscheidungs hilfen Gesprächsleitfäden Behandlungsvorschläge Dokumenterstellung

16 Klärung des Informationsstandes und des Informationsbedürfnisses des Patienten bzgl. seiner Erkrankung Fragen: Wie sehen Sie den weiteren Verlauf Ihrer Krankheit, was haben Ihnen Ihre Ärzte dazu gesagt? Antwort: [ ( wird in Notfallplan übernommen)] Möchten Sie von Ihrem Arzt weitere oder besser verständliche Informationen zum Verlauf Ihrer Krankheit? allenfalls Organisation eines Termins bei behandelndem Arzt zur ergänzenden Informationsvermittlung

17 Klärung der Ziele, Wünsche und Werte bzgl. der letzten Lebensphase Fragen an die Angehörigen: Trauen Sie sich zu, Ihre/n Angehörige/n zu Hause zu begleiten? Allenfalls bis zum Tod? Wer könnte Ihnen bei der Betreuung zu Hause helfen? Erlaubt Ihre finanzielle Situation eine eventuell kostenpflichtige intensivere Betreuung zu Hause? ( Pflegeheim zu Hause )

18 NOPA Schulung und webbasierte Anleitung Drei tägige Schulung für Fachleute Palliative Care Teams Spitäler Pflegeheime Webbasierte Anleitung zur NOPA Erstellung Auswahl der relevanten Notfallsituationen Didaktische Entscheidungs hilfen Gesprächsleitfäden Behandlungsvorschläge Dokumenterstellung

19 Notfallsituationen beim Lungenkrebs Atemnot Schmerzen Verwirrung Unruhe Krampfanfälle Bewusstlosigkeit Kausale Behandlung Symtomatische Behandlung Vorteile / Chancen Nachteile / Risiken

20 Notfallsituationen bei Demenz Verwirrung Unruhe Fieber Sturz Bewusstlosigkeit Kausale Behandlung Symtomatische Behandlung Vorteile / Chancen Nachteile / Risiken

21 NOPA Schulung und webbasierte Anleitung Drei tägige Schulung für Fachleute Palliative Care Teams Spitäler Pflegeheime Webbasierte Anleitung zur NOPA Erstellung Auswahl der relevanten Notfallsituationen Didaktische Entscheidungs hilfen Gesprächsleitfäden Behandlungsvorschläge Dokumenterstellung

22 Chancen und Risiken der Reanimation Von 100 Patienten und Patientinnen, die ausserhalb eines Spitals einen Herzstillstand erleiden, werden nach Reanimation 5 wieder so weiterleben wie vor dem Herzstillstand 3 mit schweren Hirnschäden weiterleben 92 trotz der Reanimation sterben Kitamura T, Circulation 2012;126:2834; Chan PS. Circulation 2014;130:1876

23 NOPA Schulung und webbasierte Anleitung Drei tägige Schulung für Fachleute Palliative Care Teams Spitäler Pflegeheime Webbasierte Anleitung zur NOPA Erstellung Auswahl der relevanten Notfallsituationen Didaktische Entscheidungs hilfen Gesprächsleitfäden Behandlungsvorschläge Dokumenterstellung

24 Vorgehen bei Notfallsituationen: Guideline basierte Behandlungsvorschläge

25 Vorgehen bei Notfallsituationen differenziert gemäss Wünschen der PatientInnen 73 jähriger Patient mit COPD GOLD Stadium IV, 3 mal hospitalisiert, davon zweimal intubiert in den letzten 8 Monaten Will nach wie vor alle Massnahmen, die sein Leben erhalten können Auch erneute Intubation bei Extubationschancen unter 10 %!

26 Vorgehen bei Notfallsituationen differenziert gemäss Wünschen der PatientInnen

27 Vorgehen bei Notfallsituationen differenziert gemäss Wünschen der PatientInnen

28 NOPA Schulung und webbasierte Anleitung Drei tägige Schulung für Fachleute Palliative Care Teams Spitäler Pflegeheime Webbasierte Anleitung zur NOPA Erstellung Auswahl der relevanten Notfallsituationen Didaktische Entscheidungs hilfen Gesprächsleitfäden Behandlungsvorschläge Dokumenterstellung

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30 Unsere Vision Schwer- und unheilbar Kranke in der Stadt Zürich und anderen Regionen erhalten eine strukturierte Beratung über mögliche Notfallsituationen Vor Spitalentlassung Nach Eintritt in Pflegeheime Bei Ärztenetzen und Spitexorganisationen Auf eigene Initiative (s. «Gespräche zum Lebensende») Sie erhalten einen einheitlichen, mit der Rettungssanität abgesprochenen Notfallplan

31 Ziel 2020 gut vernetzte Notfallversorgung am Lebensende Leiden rasch behandeln am vertrauten Ort bis zuletzt