Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung Ansatz und Erfahrungen aus Deutschland

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1 Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung Ansatz und Erfahrungen aus Deutschland Dr. Peter Pick, Geschäftsführer des MDS RVK-Forum in Luzern

2 Gliederung 1. Einführung 2. Organisation des MDK in Deutschland 3. Aufgabenwahrnehmung des MDK - Krankenversicherung - Pflegeversicherung 4. Unabhängigkeit des MDK die politische Diskussion in Deutschland 5. Fazit Seite 2

3 Die Medizinischen Dienste in Deutschland Die Medizinischen Dienste (MDK und MDS) sind die Begutachtungs- und Beratungsdienste der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) ist landesbezogen organisiert und nimmt die Begutachtungsund Beratungsaufgaben im Land wahr Der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) nimmt die Beratungsaufgaben des GKV-Spitzenverbandes und der Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene wahr und koordiniert die Arbeit der MDK Seite 3

4 Selbstverständnis des Medizinischen Dienstes Der MDK / MDS ist der Beratungs- und Begutachtungsdienst der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung Der MDK / MDS ist als Dienstleister der Krankenversicherung eingebunden in das System der gesetzlichen Krankenversicherung Bei der Wahrnehmung der Begutachtungs- und Beratungsaufgaben gilt für die Gutachter des MDK das Prinzip der medizinisch-fachlichen Unabhängigkeit Der MDK / MDS leistet seinen Beitrag zur Sicherung der Qualität und Wirtschaftlichkeit des gesundheitlichen Versorgungssystems Seite 4

6 Der MDK in Zahlen Stand 2014 (Vollzeitstellen) Ärztinnen / Ärzte Pflegefachkräfte 55 nicht ärztliche Heil- und Gesundheitsberufe 278 Kodierassistenten nicht gutachterlich tätiges Personal im med. Bereich 623 Verwaltungspersonal 43 Personal der Wirtschaftsdienste Gesamt Kosten: ca. 710 Mio. Seite 6

7 Organisation des MDK Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) ist der Beratungs- und Begutachtungsdienst aller gesetzlichen Krankenkassen Landesebene MDK MDK Ortskrankenkassen (AOK) Betriebskrankenkassen (BKK) Innungskrankenkassen (IKK) SV für Landwirt., Forsten und Gartenbau (SVLFG) Ersatzkassen Der MDK wurde in jedem Bundesland von den jeweiligen Landesverbänden der Krankenkassen bzw. der Krankenkassen im Land als gemeinsam getragene Arbeitsgemeinschaft errichtet Seite 7

8 Beratung und Begutachtung im Einzelfall durch den MDK Beratung und gutachterliche Stellungnahmen zu(r) Notwendigkeit und Zweckmäßigkeit von Leistungen / Therapie Wirtschaftlichkeit der Versorgung Beurteilung der Qualität der Versorgung Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit Seite 8

9 Allgemeine Beratung der Krankenversicherung durch den MDK / MDS (Grundsatzberatung) bei allgemeinen medizinischen Fragen der gesundheitlichen Versorgung in den gemeinsamen Ausschüssen von Leistungserbringern und Krankenkassen bei Fragen der Qualitätssicherung bei Vertragsverhandlungen Seite 9

10 ORGANISATION DES MDS MDS GKV- Spitzenverband AOK Bundesverband (AOK-BV) BKK Dachverband (BKK-DV) 28.0 IKK-e.V. (IKK-e.V.) SV für Landwirt- Schaft, Forsten u. Gartenbau (SVLFG) Knappschaft- Bahn- See Verband der Ersatzkassen VdEk Der MDS ist zum in die Trägerschaft des GKV-Spitzenverbandes übergegangen. Verbände der Krankenkassen sind seit diesem Zeitpunkt fördernde Mitglieder Seite 10

11 Aufgaben des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen Beratung des GKV-Spitzenverbandes und der Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene in medizinischen und pflegerischen Fragen Unterstützung des GKV-Spitzenverbandes in Gremien der gemeinsamen Selbstverwaltung und bei Vertragsverhandlungen Koordinierung der Arbeit der Medizinischen Dienste Durchführung von Gemeinschaftsaufgaben der Medizinischen Dienste Berichtswesen Wissensmanagement Fortbildung Öffentlichkeitsarbeit Tarifpolitik Seite 11

12 Bundesweite MDK-Arbeitsgremien der MDK-Gemeinschaft (Kompetenzeinheiten) Sozialmedizinische Expertengruppen SEG 1 Leistungsbeurteilung / Teilhabe MDK Niedersachsen SEG 2 Pflegeversicherung MDK Bayern / MDK Westfalen- Lippe SEG 4 Vergütung und Abrechnung MDK Baden-Württemberg SEG 5 Hilfsmittel und Medizinprodukte MDK Hessen SEG 6 Arzneimittelversorgung MDK Westfalen-Lippe SEG 7 Methoden- / Produktbewertung MDS Kompetenz-Centren KC Geriatrie MDK Nord KC Onkologie MDK Nordrhein KC Psychiatrie / Psychotherapie MDK Mecklenburg- Vorpommern / MDK Hessen KC Qualitätssicherung MDK Baden-Württemberg Fachbereich Evidenzbasierte Medizin beim MDS Seite 12

14 Begutachtungen und Beratungen des MDK (2014) Für die Krankenversicherung Versichertenbezogene Stellungnahmen Prozent davon Stationäre Leistungen ,4 Arbeitsunfähigkeit ,3 Leistungen zur Vorsorge / Rehabilitation ,3 Ambulante Leistungen ,3 Hilfsmittel GKV ,3 Sonstige Anlässe ,5 Neue und / oder unkonventionelle Untersuchungsund Behandlungsmethoden ,3 Ansprüche gegenüber / von Dritten ,7 Zahnmedizin ,5 Seite 14

15 Begutachtung und Beratung von Leistungsanträgen Sozialmedizinische Stellungnahmen / Gutachten werden nach Auftrag durch die Krankenkasse erstellt Aufträge werden in einem gestuften Verfahren bearbeitet Sozialmedizinische Fallberatung Eine sozialmedizinische Stellungnahme wird im Rahmen der Kassenberatung auf Basis vorliegender relevanter Unterlagen erstellt Aktengutachten Ein Gutachten nach Aktenlage wird auf Basis umfassender Informationen, insbesondere ärztlichen Befundberichten und Anfragen erstellt Seite 15

16 Begutachtung und Beratung von Leistungsanträgen Begutachtung mit körperlicher Untersuchung Ein Gutachten nach körperlicher Untersuchung wird auf Basis vorliegender Informationen und einer zusätzlichen Inaugenscheinnahme des Versicherten erstellt Seite 16

17 Ergebnisse der Begutachtung und Beratung Anlässe zur Arbeitsunfähigkeit 2014 Aus med. Sicht nicht weiter AU (innerhalb von 14 Tagen) Aus medizinischer Sicht auf Zeit AU Aus medizinischer Sicht auf Dauer AU Aussagen zum Leistungsbild Andere Antwort 17% 72% 4% 1% 6% Medizinische Voraussetzungen für Leistungsgewährung erfüllt Leistungen zur Rehabilitation 2014 Medizinische Voraussetzungen für Leistungsgewährung eingeschränkt erfüllt Medizinische Voraussetzungen für Leistungsgewährung nicht erfüllt Andere Antwort 58% 4% 34% 4% Anlässe zu Hilfsmitteln 2014 Medizinische Voraussetzungen für Leistungsgewährung erfüllt Medizinische Voraussetzungen für Leistungsgewährung eingeschränkt erfüllt Medizinische Voraussetzungen für Leistungsgewährung nicht erfüllt Andere Antwort 46% 8% 34% 12% Seite 17

18 Abrechnungsprüfungen im Krankenhaus KH-Fälle Rechnungsprüfungen Anteil geprüfter Fälle v.h. Medizinische Voraussetzung der Leistung nicht erfüllt ,3 35, ,1 42, ,2 49, ,2 50, ,3 50,2 Seite 18

19 Ergebnisse der MDK-Prüfungen Der MDK prüft ca. 13% aller Krankenhausabrechnungen In ca. 50% der Fälle beanstandet der MDK die Krankenhausabrechnungen Die beanstandeten Fälle betreffen zu mehr als der Hälfte die Liegezeit und zu weniger als 50% die angemessene Codierung Der Anreiz der Krankenhäuser zum Rightcoding ist gering, da aufgedeckte Fehlcodierungen oder erlösoptimierende Fallführung nur zur Rückführung des Mehrerlöses führen Seite 19

20 Begutachtungen und Beratungen des MDK (2014) Für die Pflegeversicherung Ambulante Pflege Stationäre Pflege Qualitätsprüfungen 114 SGB XI Seite 20

21 Ergebnisse der Pflegebegutachtung (2014) in Prozent * nicht pflegebedürftig Pflegestufe 0 Pflegestufe I Pflegestufe II Pflegestufe III ambulant 19,6 6,0 43,1 23,2 8,2 stationär 4,1 2,1 25,0 42,2 26,5 Seite 21

23 Das Grundkonstrukt des MDK Gemeinschaftseinrichtung der Krankenversicherung fachliche Unabhängigkeit von Krankenkassen und Leistungserbringern Dilemma: Spagat zwischen den unterschiedlichen Erwartungen der Versicherten, der Krankenkassen und der Leistungserbringer sowie den fachlich gebotenen Entscheidungen Seite 23

24 Politische Diskussionen zum Medizinischen Dienst Soll der MDK in einen Wettbewerb mit anderen Gutachterdiensten gestellt werden? Forderung: Neben dem MDK weitere Einrichtungen zulassen, die Prüfungen und Einstufungen vornehmen Soll das Grundkonstrukt des MDK geändert werden? Ist der MDK ausreichend unabhängig von den Kranken- / Pflegekassen? Forderung: MDK als Institut in einer Stiftungslösung Seite 24

25 Wettbewerb und Institutslösung versus Gutachterdienst der Krankenversicherung MDK gewährleistet bundesweit einheitliche Begutachtung auf der Basis abgestimmter Begutachtungsvorgaben MDK erbringt seine Leistungen in guter fachlicher Qualität und zu wirtschaftlichen Konditionen Umlagefinanzierung sichert fachliche Unabhängigkeit des MDK MDK bringt seine Erfahrungen aus der Einzelfallbegutachtung und Qualitätssicherung in Gestaltungsprozesse der Kranken- und Pflegeversicherung ein (Beratungsfunktion) Auswahl der Gutachter durch Versicherte folgt nicht nur fachlichen Kriterien Seite 25

26 GKV-Versorgungstärkungsgesetz von 2015 Koalitionsvertrag In den Entscheidungsgremien des MDK sollen Vertreter der Pflegebedürftigen, der Angehörigen und der Pflegeberufe vertreten sein in allen Fragen 1/3 Parität keine hauptamtlichen Mitarbeiter von Krankenkassen Ergebnis: Einrichtung eines Beirats mit Vertretern der Pflegebedürftigen, der Angehörigen und Pflegeberufe in jedem MDK Hauptamtliche Mitarbeiter von Krankenkassen dürften höchstens ein Viertel der Sitze im Verwaltungsrat besetzen Seite 26

28 Fazit Grundkonstrukt eines gemeinschaftlichen Medizinischen Dienstes aller Kranken-und Pflegekassen mit fachlicher Unabhängigkeit hat sich bewährt Das Grundkonstrukt muss glaubwürdig gelebt und von den Krankenkassen getragen werden Andere Organisationslösungen heben das Dilemma des Spagates nicht auf und sind mit anderen Nachteilen verbunden Seite 28