S3-Leitline Kolorektales Karzinom Aktualisierung Individualisierte Nachsorge

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1 S3-Leitline Kolorektales Karzinom Aktualisierung 2013 Individualisierte Nachsorge Ulrich Kandzi Klinik für Gastroenterologie EVK Hamm

2 Quelle: Krebs in Deutschland, Robert Koch Institut 2012 Darmkrebs Altersbezogene Neuerkrankungen pro /Jahr

3 Darmkrebs Absolute Zahl der Neuerkrankungs- und Sterbefälle, Deutschland Robert Koch Institut 2012

4 Darmkrebssterblichkeit in Deutschland, altersstandardisiert Neuerkrankungen und Todesfälle pro der Bevölkerung RKI, 2013

5 Ziele der Nachsorge Frühdiagnose eines Rezidivs Ermöglichung eines Zweiteingriffs in kurativer Absicht Heilung Verbesserung der Lebensqualität Lebensverlängerung Qualitätskontrolle

6 Rezidivrisiko Häufigkeit Risikofaktoren Lokoregionäre Rezidive Colonkarzinom ca. 3 % Rektumkarzinom bis 20% Fernmetastasierung bis 25 % Tumorstadium (ptnm) Tumorhistologie (Grading) Tumorlokalisation Intraoperative Tumorperforation Genetische Veranlagung Metachrone Zweittumore bis 10 %

7 Kolorektales Karzinom Stadien, TNM-Klassifikation und Prognose UICC Dukes TNM 5-JÜR 0 A Tis I A T 1-2 N0 M0 97 % II B T 3-4 N0 M0 T3 N0 M0 T4 N0 M0 5-JÜR = 5-Jahres-Überlebensrate III C jedes T, N1-2, M0 T1, N1, M0 T 4, N2, M0 88 % 72 % 88% 27% IV D jedes T, jedes N, M1 8 % Quelle: Pohl et al.: Kolorektale Karzinome personalisierte, stadienadaptierte Tumortherapie, DMW, 2013, 138,

8 Nachsorge UICC-Stadium I Leitlinie 2013: Eine regelmäßige Nachsorge bei Patienten mit kolorektalem Karzinom und frühem Tumorstadium (UICC I) ist nach R0 - Resektion in Anbetracht der geringen Rezidivrate und der günstigen Prognose nicht zu empfehlen. Eine rein koloskopische Nachsorge soll wie in den Stadien UICC II und III erfolgen. Untersuchung Anamnese, körperliche Untersuchung, CEA Koloskopie X X Abdomensonographie Rekto-Sigmoidoskopie Spiralcomputertomographie Röntgen Thorax

9 Nachsorge UICC-Stadium I Sonderfälle Leitlinie 2013: Nach lokaler Abtragung eines pt1-low-risk- Karzinoms sollten lokale endoskopische Befundkontrollen nach 6, 24 und 60 en erfolgen. Untersuchung Anamnese, körperliche Untersuchung, CEA Koloskopie X X X Abdomensonographie Rekto-Sigmoidoskopie Spiralcomputertomographie Röntgen Thorax

10 Nachsorge UICC-Stadium I Sonderfälle Leitlinie 2013: Regelmäßige CEA-Bestimmung bei erhöhtem Risiko, z. B. bei intraoperativer Tumoreröffnung Invasion perikolischer Venen angiolymphatischer Invasion Untersuchung Anamnese, körperliche Untersuchung, CEA X X X X X X X Koloskopie X X Abdomensonographie Rekto-Sigmoidoskopie Spiralcomputertomographie Röntgen Thorax

11 Kolorektales Karzinom Stadien, TNM-Klassifikation und Prognose UICC Dukes TNM 5-JÜR 0 A Tis I A T 1-2 N0 M0 97 % II B T 3-4 N0 M0 T3 N0 M0 T4 N0 M0 III C jedes T, N1-2, M0 T1, N1, M0 T 4, N2, M0 88 % 72 % 88% 27% IV D jedes T, jedes N, M1 8 % 5-JÜR = 5-Jahres-Überlebensrate Quelle: Pohl et al.: Kolorektale Karzinome personalisierte, stadienadaptierte Tumortherapie, DMW, 2013, 138,

12 Kolorektales Karzinom Ergebnisse der Nachsorge Verbesserung des Gesamtüberlebens um 1 % im Gesamtkollektiv der programmierten Nachsorge im Vergleich mit einer symptomorientierten Nachsorge, die frühere Erkennung von Rezidiven führt nicht zu einem signifikant besseren Ergebnis. Kievit: Colorectal cancer follow-up: a reassessment of empirical evidence on effectiveness, Eur. J. Surg. Oncol. 2000, 26,

13 Kolorektales Karzinom Ergebnisse der Nachsorge Number needed to test and treat 360 pathologische Nachsorgetests (CEA, Ultraschall, Endoskopie etc.) ermöglichen bei 11 Patienten eine OP in kurativer Absicht und 1 tatsächliche Heilung (long-term-survival) Kievit: Follow-up of patients with colorectal cancer: number needed to test and treat, Eur. J. Cancer, 2002, 38, 986

14 Kolorektales Karzinom Ergebnisse der Nachsorge Intensive vs. control follow up: 8,5 e frühere Rezidivdiagnose 10% höhere 5 Jahres-Überlebensrate Pooled analysis with summary estimates (fixed effects method) for five year survival Renehan: Impact on survival of intensive follow up after curative resection for colorectal cancer: systematic review and meta-analysis of randomised trials, BMJ, 2002, 324, 813

15 CEA-Wert Postoperative CEA-Verlaufskontrolle in einer Metaanalyse von 7 nicht randomisierten Studien von Vorteil: 5-Jahres-Überlebensrate unter CEA-Monitoring 9 % besser als ohne CEA-Kontrolle Bruinvels: Follow-up of patients with colorectal cancer. A meta-analysis, Ann. Surg. 1994, 219,

16 Wertigkeit des Stuhltests im Darmkrebs-Screening 120 Entdeckung fortgeschrittener Polypen und Tumore (Sensitivität) Konventioneller Stuhltest Immunologischer Stuhltest Sigmoidoskopie Coloskopie Hol et al.: Screening for colorectal cancer: randomised trial comparing guaiac-based and immunochemical fecal occult blood testing and flexible sigmoidoscopy. Gut 2010, 59: 62-68

17 Stuhltest auf okkultes Blut FOBT Leitlinie 2013: Zur Verlaufskontrolle nicht geeignet - geringe Spezifität - geringe Sensitivität

18 Koloskopie Kontrollkoloskopie 18 e postoperativ: Metachrone Karzinome 3,1 % Fortgeschrittene Adenome 6,9 % Kontrollkoloskopie 60 e postoperativ: Fortgeschrittene Adenome 15,5 % 5 Jahres-Überlebensrate signifikant besser als ohne Koloskopie Rulyak: Outcome of follow-up colon examination among a population-based cohort of colorectal cancer patients, Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2007, :

19 Koloskopie Die Koloskopie ist geeignet, Lokalrezidive oder Zweittumoren zu erkennen. Alle Patienten sollten praeoperativ oder innerhalb von 6 en postoperativ eine komplette Koloskopie erhalten. Eine Kontroll-Koloskopie sollte nach einem Jahr und anschließend bei unauffälligem Befund alle 5 Jahre erfolgen, um metachrone Karzinome oder Polypen zu erkennen. Zusätzliche Sigmoidoskopien sind nur beim Rektumkarzinom vom UICC-Stadium II und III bei Patienten durchzuführen, die keine neoadjuvante oder adjuvante Radiochemotherapie erhielten. Bild: M. Heuer

20 Bildgebung der Leber Einsatz der Computertomographie ohne statistisch signifikanten Einfluss auf das Überleben der Patienten: (n = 325 Patienten, 1 metachrones Karzinom, 1 Lebermetastase, 1 Lungenmetastase) Schoemaker: Yearly colonoscopy, liver CT, and chest radiography do not influence 5-year survival of colorectal cancer patients, Gastroenterology, 1998, 114, 7-14 Bildgebung der Leber statistisch signifikanter Überlebensvorteil in einer Metaanalyse 7 e früherer Rezidivnachweis, mehr Rezidiv-OP s in kurativer Absicht, 5 Jahres-Überlebensrate + 20 % Jefferey: Follow-up strategies for patients treated for non-metastatic colorectal cancer, Cochrane Database, Syst. Rev. 2002

21 Kolorektales Karzinom Nachsorge UICC-Stadium II und III Leitlinie 2013: Bei R0-Resektionen von kolorektalen Karzinomen des Stadiums II und III sind regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen indiziert. (Empfehlungsgrad A, Level of Evidence 1a, starker Konsens) Diese sollten jedoch nur durchgeführt werden, wenn bei einem Rezidiv therapeutische Konsequenzen zu erwarten sind. Untersuchung Anamnese, körperliche Untersuchung, CEA X X X X X X X Koloskopie X X Abdomensonographie X X X X X X X Rekto-Sigmoidoskopie Spiralcomputertomographie Röntgen Thorax

22 Röntgen-Thorax Pulmonale Metastasierung des Rektumkarzinoms signifikant häufiger als beim Kolonkarzinom (OR 2,8): synchrone pulmonale Metastasen: 11,0 %, davon 4,1% resektabel, metachrone pulmonale Metastasen: 5,8 %, davon 14,3 % resektabel 3-Jahres-Überlebensrate bei pulmonaler Metastasierung: konservative Therapie: 11,3 % bzw. 13,8 % chirurgische Therapie: 53,0 % bzw. 59,2 % Mitry: Epidemiology, management and prognosis of colorectal cancer with lung metasases: a 30-year population-based study, Gut, 2010, 59, :

23 Röntgen-Thorax Leitlinie 2013: Ein Röntgen-Thorax kann bei Patienten mit Rektumkarzinom im Stadium II und III bis zum fünften Jahr jährlich durchgeführt werden. (Evidenzgrad 3b, Empfehlungsgrad 0)

24 Rektumkarzinom Nachsorge UICC-Stadium II und III Bei Rektumkarzinomen mit adjuvanter Therapie Untersuchung Anamnese, körperliche Untersuchung, CEA X X X X X X X Koloskopie X X Abdomensonographie X X X X X X X Rekto-Sigmoidoskopie Spiralcomputertomographie X Röntgen Thorax X X X X X

25 Rektumkarzinom Nachsorge UICC-Stadium II und III Bei Rektumkarzinomen ohne adjuvante Therapie Untersuchung Anamnese, körperliche Untersuchung, CEA X X X X X X X Koloskopie X X Abdomensonographie X X X X X X X Rekto-Sigmoidoskopie X X X X Spiralcomputertomographie X Röntgen Thorax X X X X X

26 Endosonographie Keine Empfehlung zum primären Einsatz in der Nachsorge. Wertvolle Untersuchung bei der Erkennung von Lokalrezidiven eines Rektumkarzinoms, insbesondere bei gleichzeitiger Biopsie. Hünerbein: The role of transrectal ultrasound-guided biopsy in the postoperative follow-up of patients with rectal cancer, Surgery. 2001, 129,

27 PET und PET-CT In einer randomisierten Studie (125 Pat. mit hohem Rezidivrisiko) wurden durch eine PET nach 9 und 15 en Rezidive (n= 23) 3,2 e früher (n. s.) erkannt und konnten häufiger reseziert (n =10) werden. 4,8 % falsch positive PET-Befunde führten zu 2 nicht indizierten OP s PET, PET-CT und PET-MRT sind aufgrund der unzureichenden Datenlage noch nicht Bestandteil der Routinenachsorge. Sobhani: Early detection of recurrence by 18FDG-PET in the follow-up of patients with colorectal cancer, Br. J. Cancer, 2008, 98, Kaplan Meier curve for time to recurrence detected in patients with curative therapy for colon or rectal cancer

28 Psychologische Faktoren Beurteilung der Kontrolluntersuchungen durch betroffene Patienten: Vor der Kontrolluntersuchung Angst 35 % Schlafstörungen 27 % Inappetenz 8% Nach der Kontrolluntersuchung Zufriedenheit, Gefühl der Sicherheit, Optimismus 78 % Verlaufskontrolle auch bei fehlenden Konsequenzen gewünscht 78 % Papagrigoriadis: Patients views on follow up of colorectal cancer: implications for risk communication and decision making, Postgrad. Med. J., ,

29 Nachsorge ist gut, Vorsorge ist besser... Vielen Dank!