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1 ANAMNESEBOGEN ausgefüllt am: Patientin Name,Vorname Geburtsdatum Nationalität Beruf Straße (PLZ) Wohnort Telefon privat Handy Telefon dienstl. Patient Name,Vorname Geburtsdatum Nationalität Beruf Straße (PLZ) Wohnort Telefon privat Handy Telefon dienstl. Behandelnde Ärzte Patientin Hausärztin/-arzt Patient Hausärztin/-arzt Frauenärztin/-arzt Urologin/-e Soll ein Bericht der Behandlung an Ihre/n Gynäkologin/Gynäkologen versandt werden ja nein Allgemeine Anamnese Vorausgegangene Schwangerschaften ja nein Jahr SS-Ausgang Welcher Partner Besonderheiten Geburt Abort dieser anderer Zustand des Kindes/Entbindungsart etc

2 Familienstand verheiratet: ja seit: nein ledig: Frau Mann getrennt lebend: Frau Mann geschieden: Frau Mann Anzahl der Kinder aus vorangegangener Ehe / Partnerschaft: Frau Mann Anzahl der Kinder, die bei Ihnen leben: Frau Mann Kinderwunsch seit: ungeschützter Verkehr seit: Verkehr: mal /Woche Probleme beim Verkehr ja nein Vorbehandlungen Humangenetische Beratung ja nein Chromosomenanalyse ja nein Vorbehandlung der Frau: ja nein Wenn ja, welche Terminierter Verkehr ja nein Medikamente ja nein Zyklenzahl: Inseminationen (IUI) ja nein Medikamente ja nein Zyklenzahl: Inseminationen (AID) ja nein Medikamente ja nein Zyklenzahl: ICSI-Behandlungen ja nein Zyklenzahl: IVF-Behandlungen ja nein Zyklenzahl: Kryo-Transfers ja nein Zyklenzahl: Eileiter überprüft: ja nein wie: Eileiter durchgängig: ja nein wann: Diagnose: - 2

3 Zyklusanamnese Erste Periode als Mädchen: Letzte Periode am: Blutung alle Tage Dauer der Blutung: Tage Zwischenblutungen: ja nein Schmerzen vor der Blutung: ja nein Schmerzen bei der Blutung: ja nein Sonstige gynäkologische Anamnese Letzte Krebsvorsorge war am: Pille ja nein Wenn ja, wann und wie lange: Spirale ja nein Wenn ja, wann und wie lange: Eierstockerkrankungen ja nein Wenn ja, wann und wie lange: Allgemeine Anamnese der Frau Gesund: ja nein Gewicht: Größe: Alkohol: nie selten gelegentlich regelmäßig Rauchen: ja nein wenn ja, was und wieviel: Penicillinallergie: nein ja Sonstige Allergien: nein ja - 3

4 Operationen: nein ja Thrombosen nein ja Bluthochdruck nein ja Blutdruck / mm Krampfadern nein ja Hepatitis nein ja HIV nein ja Röteln nein ja Bluttransfusionen nein ja Stress (allgemein) nein selten mittel stark Stress (Arbeitsplatz) nein selten mittel stark Schilddrüsenuntersuchung: keine Ultraschall Bluttest Ergebnis: Sonstige Erkrankungen: Medikamente: Familienanamnese der Frau Sind in Ihrer Familie Erkrankungen aufgetreten? Diabetes nein ja Bluthochdruck nein ja Tuberkulose nein ja Nervenkrankheiten nein ja - 4

5 Erbkrankheiten nein ja Krebs/andere Tumore nein ja Allgemeine Anamnese des Mannes Gesund: ja nein Gewicht: Größe: Alkohol: nie selten gelegentlich regelmäßig Rauchen: ja nein wenn ja, was und wieviel: Allergien: nein ja Operationen: nein ja Mumps nein ja Stress (allgemein) nein selten mittel stark Stress (Arbeitsplatz) nein selten mittel stark Hepatitis nein ja HIV nein ja Bluttransfusionen nein ja Sonstige Erkrankungen: Medikamente: - 5

6 Schwangerschaft (mit dieser Partnerin) ja nein wann: Schwangerschaft (mit anderer Partnerin) ja nein wann: Urologische Voruntersuchungen ja nein Spermiogramm durchgeführt ja nein Diagnose: Erektionsstörungen ja nein Hodenverletzung ja nein Hodenhochstand ja nein wenn ja: links rechts beidseitig Familienanamnese des Mannes Sind in Ihrer Familie Erkrankungen aufgetreten? Diabetes nein ja Bluthochdruck nein ja Tuberkulose nein ja Nervenkrankheiten nein ja Erbkrankheiten nein ja Krebs/andere Tumore nein ja Bei nicht fristgerechter Bezahlung unserer Rechnungen sind wir mit der Weitergabe von Daten an einen Rechtsanwalt bzw. an ein Inkassounternehmen einverstanden. Wir sind damit einverstanden, dass bei beiden Partnern sowohl Basishormonbestimmungen durchgeführt werden als auch auf Hepatitis- und HIV-Infektionen untersucht wird. Wir bestätigen die Richtigkeit der obigen Angaben Stuttgart, den Unterschrift Patientin Unterschrift Patient - 6

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