ANMELDUNG für einen Aufenthalt im Alterswohnheim Flaachtal

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1 ANMELDUNG für einen Aufenthalt im Alterswohnheim Flaachtal Wir bitten Sie, diese Anmeldung auszufüllen. Sie ersparen uns dadurch unnötige Rückfragen. Einige Daten müssen wir für statistische Zwecke erheben. Vielen Dank. Personalien der anzumeldenden Person Geburtsdatum: SV Nr. (AHV): 756. Heimatort: Geburtsort: Nationalität: Zivilstand: Telefon: Konfession: Krankenkasse: Versicherten Nr.: - Sektion: wenn möglich, Kopie der Versicherten Karte (genaue Adresse) beilegen Zuletzt ausgeübter Beruf: Name + Vorname(n) des Vaters: Name(n) + Vorname(n) der Mutter: Gegenwärtiger Aufenthaltsort: (nur wenn nicht mit Wohnadresse identisch) Gesetzliche Wohnsitzgemeinde: Heutige Wohnsituation: Wohnung Haus alleine lebend Spitexbetreuung vor dem Eintritt: Gewünschtes Eintrittsdatum: Gewünschtes Zimmer: 1-er mit Balkon/Sitzplatz 2-er 4-er 1-er ohne Balkon/Sitzplatz alle Mehrbettzimmer sind ohne Balkon/Sitzplatz Austrittsdatum bei Temporäraufenthalten: Besteht eine gesetzliche Vertretung Falls ja, bitten wir Sie um eine Kopie der Bevollmächtigung. Seite: 1 (5)

2 Kontaktadressen An wen ist die Rechnung zu adressieren? Die Rechnungen sind zahlbar innert 20 Tagen, bevorzugt mittels Lastschriftverfahren (LSV) der Schweizer Banken oder Debit Direct der Postfinance. Das Formular erhalten Sie bei uns im Sekretariat und als Download auf unserer Homepage. Wer sind die wichtigsten Kontaktpersonen? (Bitte e Angaben) (Für Anfragen, Informationen, persönliche Situationen, in Notfällen, im Todesfall) Zusätzliche Kontaktadressen schreiben Sie bitte auf die Rückseite. Seite: 2 (5)

3 Ärztliche Versorgung Wer ist Ihr jetziger Hausarzt? Wünschen Sie dessen Betreuung auch im Heim? Unsere Heimärztin ist Frau Dr. Martina Neff, 8416 Flaach Wünschen Sie eine Betreuung durch sie? Beziehen Sie eine Hilflosenentschädigung? Beziehen Sie AHV-Ergänzungsleistungen? Auskünfte über die Finanzierung eines Heimaufenthaltes erteilen die Gemeindebehörden. Allgemein gültige Auskünfte erteilt Ihnen auch die Heimleitung. Was Sie uns ausserdem noch mitteilen möchten: Die angemeldete Person oder deren Vertreter bestätigt, dass sämtliche Angaben und wahrheitsgetreu ausgefüllt sind. Mit Ihrer Unterschrift geben Sie Ihr Einverständnis zu folgenden Punkten: 1. Mit Ihrer Anmeldung akzeptieren Sie die Taxordnung und die Zahlungsmodalitäten des Alterswohnheims Flaachtal und haften für die Finanzierung. 2. Sie haben davon Kenntnis genommen, dass beim Eintritt ins Alterswohnheim ein ergänzender Betreuungs- und Pensionsvertrag abzuschliessen ist. (Diesen Vertrag erhalten Sie mit der ersten Monatsrechnung) 3. Sie nehmen zur Kenntnis, dass sämtliche persönliche Wäschestücke gegen Verrechnung gekennzeichnet werden. (Siehe Wegleitung Heim) Ort und Datum: Rechtsverbindliche Unterschrift Bewohner: (bei Urteilsunfähigkeit des Bewohners: Unterschrift Vertretung) Seite: 3 (5)

4 Aktuelle Hilfsbedürftigkeit Anhang zur Anmeldung Körperpflege / Kleiden keine Unterstützung Sich ganz waschen Gesicht waschen Oberkörper waschen Haare waschen Beine waschen Intimpflege An-/ausziehen Zahnpflege Mundpflege Rasur Duschen Baden Ja Nein Welche? Zahnprothese oben / unten Urininkontinent Stuhlinkontinent Dauerkatheter Cystofix Ja Nein Mobilisation Gehen Treppen steigen Abliegen/ aufstehen keine Unterstützung Dekubitusgefährdet leicht mittel hoch sturzgefährdet Lagerungshilfsmittel Sitzhilfe AT-Strümpfe Grösse Beine einbinden re / li mit Gehhilfe in Begleitung Gehen mit Teilbelastung re / li WC-mobil Bettlägerig Bewegungsprotokoll Seite: 4 (5)

5 Ernährung keine Unterstützung Unterstützung Diät Spezielle Kostform Weiche Kost Pürierte Kost PEG Sondenkost Besonderes Psychische Verfassung / Verhalten unauffällig ruhig unruhig aggressiv passiv wahnhaft weglaufgefährdet suizidgefährdet (aus pflegerischer Sicht) Kommunikation Keine Einschränkungen Sprache versteht spricht Muttersprache: Ja Nein Teilweise Örtlich orientiert Zeitlich orientiert Situativ orientiert Verwirrt Motorische Aphasie Sensorische Aphasie sehbehindert hörbehindert Brille Hörgerät Seite: 5 (5)

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