Fragebogen zum Vermögensinventar

Transkript

1 Departement Inneres und Kultur Kindes- und Erwachsenenschutzbehörde KESB Fragebogen zum Vermögensinventar Vermögensinventar von Vorname Name der Klientin / des Klienten Adresse Geburtsdatum Beistandschaft nach Art. ZGB Beschluss vom Zuständige Behörde Kindes- und Erwachsenenschutzbehörde des Kantons Appenzell Ausserrhoden Inventarstichtag (i.d.r. Datum der Massnahmenerrichtung) Inventar erstellt am Beiständin oder Beistand Vorname Name Adresse Telefon Bitte sämtliche Punkte vollständig ausfüllen resp. jeweils explizit keine ankreuzen. Zu jedem Punkt sind die einzureichenden Belege (Kopien) aufgeführt, welche mit einer Beleg-Nr. zu versehen und mit dem ausgefüllten Fragebogen einzureichen sind. Seite 1 von 8

2 Vorbemerkungen 1. Wohnverhältnisse eigenes Haus / Eigentumswohnung (Adresse) Mietwohnung (Anzahl Zimmer) Alters-, Pflege- oder anderes Heim, Klinik seit Belege: Steuerschätzung Eigenheim, Mietvertrag, Heimrechnung 2. Verwandtschaft / Erben Name / Vorname Ehegatte Adresse Name / Vorname Kinder Adresse Weitere 3. Versicherungen 3.1 Lebensversicherungen keine Versicherungsgesellschaft, Agentur Policen-Nr. hresprämie Aufenthaltsort Original-Policen 3.2 Kranken- und Unfallversicherung Krankenversicherung Krankenkasse, Agentur Versicherungs-Nr. Monatsprämie Seite 2 von 8

3 3.2.2 separate Unfallversicherung keine Versicherungsgesellschaft, Agentur Policen-Nr. hresprämie 3.3 Hausratversicherung keine Versicherungsgesellschaft, Agentur Policen-Nr. hresprämie 3.4 Privathaftpflichtversicherung keine Versicherungsgesellschaft, Agentur Policen-Nr. hresprämie 3.5 weitere Versicherungen keine Belege: Sämtliche Kopien der Policen sind beizulegen. 4. Ehevertrag und Verfügung von Todes wegen 5. Anordnung eines öffentlichen Inventars (Art. 405 Abs. 3 ZGB) 6. Betreibungsregisterauszug Seite 3 von 8

4 7. Militär / Zivilschutz Einteilung 8. Strafregisterauszug vorhanden 9. Die letzte Steuererklärung und definitive Steuerveranlagung sind beizulegen. Einkünfte 1. Erwerbseinkommen 1.1 aus Berufstätigkeit keine Arbeitgeber Beruf/Tätigkeit Einkommen pro Monat netto Erster Lohnmonat nach Stichtag (z.b. auf Konto Nr., bar an Klient/Klientin, etc.) 1.2 aus Ersatzeinkommen Arbeitslosenversicherung keine Kasse Seite 4 von 8

5 1.2.2 Fürsorgeunterstützung keine Gemeinde 2. Rentenansprüche aus Sozial- und anderen Versicherungen 2.1 AHV/IV keine Ausgleichskasse, Ort Erster Rentenmonat nach Stichtag 2.2 Hilflosenentschädigung keine Erster Auszahlungsmonat nach Stichtag 2.3 Ergänzungsleistungen zur AHV/IV keine Erster Auszahlungsmonat nach Stichtag Ein Gesuch wird / wurde am eingereicht. 2.4 Pensionskassenrenten / BVG-Renten keine Versicherungskasse, Ort Erster Rentenmonat nach Stichtag Seite 5 von 8

6 2.5 Weitere Sozialversicherungsrenten (z.b. SUVA etc.) keine Versicherungskasse, Ort Erster Rentenmonat nach Stichtag 2.6 Private Rentenversicherungen (z.b. Säule 3a) keine Versicherungsgesellschaft, Ort: : Erster Rentenmonat nach Stichtag: 3. Unterhaltsansprüche (Alimente) keine Alimentenschuldner/in: pro. indexiert 4. Übrige Einkünfte keine : Erster Rentenmonat nach Stichtag: Belege: aktueller Bank-/Postbeleg der Überweisung oder aktueller Renten-/Lohnausweis, Entscheid / Verfügung insb. bezüglich Nachzahlungen, Gerichtsurteile, Policen, Mietzinseinnahmen etc. Seite 6 von 8

7 5. Unverteilte Hinterlassenschaften (Erbschaften) keine Vorname Name der Klientin / des Klienten Geburtsdatum Todestag Letzter Wohnort Verwandtschaftsverhältnis Belege: Erbbescheinigung, Testamentseröffnungsverfügung, Nachlassinventar 6. Nutzniessungsansprüche / Wohnrechte keine Eigentümer/in des Vermögens Art (Liegenschaft, Depot usw.) Belege: Erbteilungsvertrag, Testamentseröffnungsverfügung, Depotauszug 7. Unterhaltsverpflichtungen (Alimente) keine Alimentengläubiger/in pro indexiert Belege: Grundlage der Verpflichtungen: Urteil, Vereinbarung 8. Letztwillige Verfügungen / Erbverträge keine Vorsorgeauftrag / Patientenverfügung keine Das Originaltestament ist ungeöffnet beim Erbschaftsamt oder an einem anderen sicheren Ort (z.b. einem bereits bestehenden Schrankfach) zu deponieren. Datum Ort der Aufbewahrung Belege: Empfangsbestätigung Erbschaftsamt Seite 7 von 8

8 9. Schliessfächer / Safe keine Der Inhalt von Schliessfächern muss im Beisein einer Mitarbeiterin oder eines Mitarbeiters der KESB inventarisiert werden. Falls die Schlüssel im Besitz einer Person sind, die Zutritt (Vollmacht) zum Schliessfach hat, ist die KESB umgehend zu benachrichtigen. Schliessfach-Nr. Bank Aufbewahrungsort der Schlüssel 10. Diverses keine Grabvorsorge Bürgschaften Urheberrechte Weiteres 11. Bei Verheirateten Wenn die Ehegatten unter dem ordentlichen Güterstand der Errungenschaftsbeteiligung oder unter dem Güterstand der Gütergemeinschaft leben, muss das gesamte eheliche Vermögen inventarisiert werden. Nur so lassen sich die für den Klienten / Klientin zu verwaltenden Vermögenswerte feststellen. Wenn der Klient, die Klientin dauernd urteilsunfähig ist, kann beim Gericht gestützt auf Art. 185 Abs. 2 Ziff. 5 ZGB die Gütertrennung verlangt werden. Für die Aufnahme des Inventars kann das beiliegende Formular Vermögensverhältnisse verwendet werden. Die Vermögensbestandteile der Ehegatten werden dementsprechend gekennzeichnet. Seite 8 von 8