Gliederung der Vorlesung

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2 Gliederung der Vorlesung Rückenmarkkompression - drohendes E. Asse Querschnittssyndrom Obere Einflußstauung - Vena cava superior-syndrom Hirndruck - zerebrale (oder meningeale) Metastasierung Hyperkalzämie Ch. Busemann Hyperviskositätssyndrom Tumorlyse-Syndrom - Hyperurikämie Neutropenisches Fieber Unstillbares Erbrechen Ileus Durchbruchschmerz S. Adler

3 S. Adler Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald

4 Schmerzhäufigkeit je nach Krankheitsphase bei Tumorerkrankungen früh spät generell 20-50% 55-95% 52% Im Endstadium haben % der Patienten mittelstarke Schmerzen % stärkste Schmerzen. (Bonica, 1990) Durchbruchschmerz bei 65-90% der Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung maligner Genese

5 Schmerzursachen bei Tumorerkrankungen Tumorbedingter Schmerz (ca %) (Infiltration, Ulzeration, Kompression, Lymphödem) Tumorassoziierter Schmerz (ca. 10%) (Paraneoplastisches Syndrom, Dekubitus, Pilzinfektion) Therapiebedingte Schmerzen (ca %) (Strahlendermatitis, Neuropathien durch Chemotherapie, Mukositis, Fibrosen) Tumorunabhängige Schmerzen (ca. 3-10%) (Migräne, Arthritis)

6 Krebs-Schmerz-Spirale Teufelskreis führt zur Schmerzzunahme Schmerz Depression und Isolation gestörte Funktion Angst - Einsamkeit Hoffnungslosigkeit dabei kann meist mit einfachen Therapiemaßnahmen eine effektive Schmerzlinderung erreicht werden W. Diemer Univ.-Klinik Greifswald

7 Schmerzformen Nozizeptive Schmerzen = Gewebeschädigung Neuropathische Schmerzen = direkte Nervenschädigung Somatischer Schmerz Knochen, Bindegewebe Haut, Muskulatur Visceraler Schmerz parenchymatöse Organe Peritoneum, Hohlorgane einschießende Schmerzattacken brennende Dauerschmerzen evozierte Schmerzen

8 Numerische Analogskala Schmerzmessung Schmerzmessung dient dazu, die Therapie individuell anzupassen keine Schmerzen stärkste vorstellbare Schmerzen Schmerzstärke ist ein unverzichtbarer Verlaufsparameter für die Therapie

9 Schmerzdokumentation Die tägliche Schmerzmessung sollte so selbstverständlich sein wie die regelmäßige Messung von Blutdruck und Körpertemperatur Schmerz als 4. Vitalzeichen VAS-Wert Jeder VAS-Wert wird dokumentiert. Am besten wenigstens einmal pro Schicht (3 x tgl.)

10 Tumorschmerz Mögliche Therapieverfahren medikamentöse Schmerztherapie operative Therapie Hormontherapie Chemotherapie Strahlentherapie invasive Verfahren

11 WHO - Stufenschema Stufe I Stufe II Stufe III (Stufe IV) Ko-Analgetika, Ko-Therapeutika, Nuklearmedizinische Verfahren Physikalische Therapie Menschliche Zuwendung, Psychologische, verhaltenstherapeutische Verfahren

12 Medikamentöse Schmerztherapie primär orale Medikation festes Zeitschema WHO- Stufenschema Begleitmedikation Zusatzmedikation bei Schmerzspitzen individuelle Applikation, Einnahmeanleitung Aufklärung Patient und Angehörige

13 Verordnung nicht nach Bedarf, sondern nach Plan Gabe bei Bedarf Gabe nach Plan Analgetikum-Konzentration Toxischer Bereich: Überdosierung therapeutischer Bereich: Analgesie unwirksamer Bereich: Schmerz Analgetikum-Konzentration Zeit Falsch: Der therapeutische Bereich wird mehrmals verlassen Zeit Richtig: Analgetikum-Konzentration immer im therapeutischen Bereich

14 Wechsel der Applikationsform Indikation: mangelnde Analgesie Schluck-, Passagestörungen anhaltendes Erbrechen nicht beherrschbare Nebenwirkungen mangelnde Vigilanz segmental lokalisierte, viszerale Schmerzen

15 Charakterisierung Durchbruchschmerzen - Breakthrough pain unerwartete Exazerbation von Dauerschmerzen (Schmerzspitze, - attacke) (bei Patienten mit Karzinomen ursprüngliche Definition) Auftreten schnell mit hoher Intensität meist mehrfach täglich bis zu 30 min

16 Durchbruchschmerz Ursachen Unterdosierung vs. Hintergrundschmerz Versagen der Pharmakotherapie behandelt die Schmerzursache nicht adäquat Schmerzanalyse Änderung der Therapie Unterdosierte Retardmedikamente end of dose failure Anpassung Basisschmerztherapie Behandlung des Durchbruchschmerzes Bewegung Incident pain, z. B. bei ossären Metastasen Husten, Lachen, Lagerung etc.

17 Durchbruchschmerz Ursachen neuropathisch typisches Erscheinungsbild z. B. bei Nerven-/Plexusinfiltration zusätzliche Behandlungsoptionen (Ko-Analgetika: Antikonvulsiva, Antidepressiva) viszeral typisches Erscheinungsbild z. B. bei Lebermetastasen, Peritonealkarzinose zusätzliche Behandlungsoptionen (Adjuvanzien: Kortikoide, Butylscopolamin)

18 Therapie EAPC- Empfehlungen: Durchbruchsschmerz Patienten mit einer stabilen Einstellung von oral appliziertem Morphin benötigen die ständige Verfügbarkeit einer Zusatzmedikation zur Behandlung von Schmerzattacken (breakthrough pain).

19 Kalkulation der Bedarfsmedikation Schmerztherapie mit Opioiden Praktische Durchführung 1. Ermittlung der 24- Stunden- Tagesdosis [TD] in mg 2. Ermittlung der Dosierung der Bedarfsmedikation: Ein Sechstel der Tagesdosis TD/ 6 oder 50% der Einzeldosis an Morphin(äquivalenten) Angabe von Zeitintervallen zwischen den einzelnen Gaben der Bedarfsmedikation!

20 Schmerzspitzenmedikation Schnell wirksame Analgetika zur Behandlung von Schmerzspitzen werden zusätzlich nach Bedarf gegeben Applikationswege oral sublingual transmukosal Nasenspray subcutan intravenös PCA-Pumpe geeignet sind z.b.: Morphinlösung (Trinkampullen, Injektion schnellfreisetzende Morphintabletten, Morphin supp., Morphintropfen Fentanyl (Nasenspray, Buccaltablette, Lutscher, Sublingualtablette) Buprenorphin (sublingual) Hydromorphon, Oxycodon (schnellfreisetzende Tablette, Injektion) Möglichst die gleiche Substanz, wie die Retardform: Morphin, Hydromorphon, Fentanyl, Buprenorphin

21 Umrechnungstabelle

22 Beispiel Fentanyl-Pflaster 100 µg/h entspricht 240 mg Morphin oral Bedarfsdosis 40 mg Morphin oral mg Morphin s.c., i.v. Äquipotente Dosierungen von Morphin in Abhängigkeit vom Applikationsweg oral parenteral epidural intrathekal 300 mg 100 mg 10 mg 1 mg

23 Kombinierbarkeit von Opioiden Dauer-Therapie Bedarfs-Therapie Buprenorphin TTS Fentanyl TTS Hydromorphon retardiert Morphin retardiert Oxycodon retardiert Buprenorphin sublingual Fentanyl OTFC Hydromorphon Morphin Oxycodon

24 Koanalgetika Antikonvulsiva neuropathischer Schmerz (z.b. Carbamazepin, Gabapentin, einschießender Charakter Pregabalin) Antidepressiva neuropathischer Schmerz (z.b. Amitryptilin, Mirtazepam) brennender Charakter Fortecortin Lymphödem Nervenkompression Leberkapselschmerz Bisphosphonate osteolytische Tumore

25 Patientenbeispiel Patientin ( 79 J.) mit Urothel-Ca (ED 1/04) - Z.n. TUR-B (1/04) - komplette Destruktion BWK 5 mit sensomotorischem Querschnitt - osteolytische Metastasierung Os ileum - Z.n. palliativer Radiatio 6/04 - Z.n. Invaginationsileus, Dünndarmteilresektion (7/04) - reaktive depressive Episode - weitere operative Eingriffe und Radiatio abgelehnt Schmerzanamnese: stechende, schneidende Schmerzen BWS, Ausstrahlung in beide Flanken, NAS 4/10 Ruhe, 9/10 Bewegung Mobilisierung nicht möglich

26 Patientenbeispiel Bisherige Therapien vor Übernahme MST bis 3 x 100 mg, Sevredol 10 mg bei Schmerzspitzen - keine ausreichende Schmerzlinderung Fentanylpflaster 200µg/h aller 2 Tage, Actiq 400 µg bei Schmerzspitzen - keine ausreichende Schmerzlinderung, bewegungsabhängige Schmerzen nicht zu lindern

27 Patientenbeispiel Umstellung auf CADD-PCA mit Morphin: Basalrate 6 mg/h, Bolusmöglichkeit 6 mg/15 min - darunter NAS 1/10 Ruhe, 3/10 Bewegung, keine UAW Port-Anlage, Korsett, Mobilisation im Rollstuhl Remergil 15 mg, Fortecortin 4 mg,ibuprofen 3 x 600 mg, Pantozol 40 mg Entlassung nach Hause

28 Palliative Care = Palliativmedizin bedeutet umfassende Betreuung

29 Durchbruchschmerz Notfallmedizinische Relevanz Schnelle aber auch nachhaltige Behandlung anstreben Erkennung des Problems durch den Notarzt / erstbehandelnden Arzt Bei rezidivierendem Durchbruchschmerz oder Knochenschmerzen stets nach Tumorerkrankung in der Anamnese fragen / fahnden Schmerztherapeuten oder Palliativmediziner hinzuziehen, dadurch oft Krankenhauseinweisung vermeidbar Psychosoziale Begleitung vermitteln

30 Beim unheilbar Krebskranken dessen Dasein von chronischen Schmerzen überschattet ist, geht es nicht mehr darum, dem begrenzten Leben Zeit zu geben, sondern alles daran zu setzen, der begrenzten Zeit Leben zu geben. Dame Cicely Saunders

31 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!

32 Weitere Ursachen für Leid: Total Pain Concept Schmerz ist eine universale und unangenehme menschliche Empfindung Psychischer Schmerz Wut über die verspätete Diagnose und die erfolglose Behandlung Angst vor Schmerz und dem Sterben Gefühl der Hilflosigkeit Physischer Schmerz und andere Symptome: Schlaflosigkeit, Schwäche, Übelkeit, Husten, Obstipation, Behandlungsfolgen totaler Schmerz Spiritueller Schmerz Warum ich? Wo ist der Sinn? Habe ich mich schuldig gemacht? Trauer, Depression - Finde ich Frieden? Sozialer Schmerz Sorgen über Familie und Finanzen Verlust von Arbeit und Einkommen Gefühl der Verlassenheit und Isolation Verlust der sozialen Stellung Dame Cicely Saunders W. Diemer Univ.-Klinik Greifswald

33 Wie kann oder sollte man Opioide untereinander kombinieren? WHO Stufe ll mit Stufe lll nicht kombinieren (möglich, aber nicht sinnvoll) μ-agonisten mit μ-agonisten kombinierbar μ-agonisten mit μ-partialagonisten mögliche nicht-additive Wirkung? Kombinierbarkeit offenkundig In der klinischen Anwendung und einer Probandenstudie (Sittl) und einer weiteren klinischen Studie nachgewiesen.

34 Definition von Notfallmedizin Notfallmedizin umfasst die Erkennung und sachgerechte Behandlung drohender oder eintretender medizinischer Notfälle, die Wiederherstellung und Aufrechterhaltung der vitalen Funktionen sowie die Herstellung und Aufrechterhaltung der Transportfähigkeit. E DIN 13050: Begriffe im Rettungswesen

35 Vermeidung von Notfalleinsätzen durch vorausschauende Behandlung In der Onkologie werden lebensbedrohende Erkrankungen mit eingreifenden Methoden behandelt: Operation Chemotherapie Strahlentherapie Eine vorausschauende Behandlung und enge Kooperation stationär ambulant sind erforderlich um absehbare Notfallsituationen möglichst zu vermeiden! W