In 2002, almost 120,000 deaths in

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1 Die Kosten des Zigarettenrauchens The costs of cigarette smoking Institut für Gesundheitsökonomie und Management im Gesundheitswesen Robert Welte, Simone Neubauer, Reiner Leidl Im Jahr 2002 waren fast Todesfälle in Deutschland auf das Zigarettenrauchen zurückzuführen. Dies entspricht einem Verlust von etwa 1,6 Millionen potenziellen Lebensjahren, wovon die Hälfte auf Jahre im erwerbsfähigen Alter entfällt. Insgesamt können 21,7 % aller männlichen und 7,7 % aller weiblichen Todesfälle dem Rauchen zugeordnet werden. Dabei werden die meisten Todesfälle durch rauchbedingte Herz-Kreislauf- (42 %) und Krebserkrankungen (40 %) verursacht. Ökonomisch gesehen schlug das Zigarettenrauchen in Deutschland 2002 mit Kosten in Höhe von 19,4 Mrd. zu Buche. Davon entfielen etwa 7 Mrd. auf die medizinische Versorgung, wobei der größte Teil für die Krankenhausversorgung aufgewendet wurde. Durch Arbeitsausfall aufgrund von rauchbedingter Krankheit oder frühzeitigem Tod entstanden Kosten in Höhe von 12,4 Mrd.. Während bei der medizinischen Versorgung die meisten Kosten auf die Behandlung von Herz-Kreislauferkrankungen entfielen, ging der Kostenfaktor Arbeitsausfall vor allem auf Krebserkrankungen zurück. Dabei sind hier noch nicht die Kosten des Ausfalls an unbezahlter Arbeit einbezogen. Rechnet man diese mit ein, steigen die Gesamtkosten des Rauchens noch einmal sehr stark an. In 2002, almost 120,000 deaths in Germany were attributed to cigarette smoking. This corresponds to about 1.6 million years of life lost, half of it in people of working age. A total of 21.7 % of all male deaths and 7.7 % of all female deaths are attributed to smoking the majority from smoking-related cardiovascular diseases (42%) and cancer (40%). From an economic point of view, cigarette smoking in Germany in 2002 led to costs of 19.4 billion. Of this, 7 billion went on medical care, the largest part for acute inpatient care, and 12.4 billion on loss of productivity caused by illness and premature death attributable to smoking. Cardiovascular disease was responsible for the largest share of medical care costs, and cancer for the largest part of the productivity loss. These calculations do not include costs related to loss of unpaid work. If these are included, then the total costs of smoking are increased substantially. Aktuelle Themen 1. Methodik 1.1. Allgemein Die durch Zigarettenrauchen verursachten Kosten lassen sich in drei Kategorien einteilen: direkte, indirekte und intangible Kosten. Während die direkten Krankheitskosten insbesondere die Aufwendungen für die medizinische Versorgung erfassen, beinhalten die indirekten Kosten die Minderung der gesamtwirtschaftlichen Produktivität durch krankheitsbedingten Arbeitsausfall. Die GSF 31

2 intangiblen Kosten erfassen Schmerz und Leid des Erkrankten, die durch das Rauchen ausgelöst werden. Letztere bleiben in unseren Berechnungen unberücksichtigt, da diese Kosten qualitativer Natur sind und nur schwer quantifiziert werden können Direkte Kosten Ausgehend von der statistisch ermittelten und nach Alter und Geschlecht differenzierten Raucherquote in Deutschland berechnen wir die Kosten mit dem weltweit anerkannten Standardmodell des amerikanischen Centers for Disease Control and Prevention. Mit Hilfe dieses Modells kann abgeschätzt werden, wie viele Todesfälle und Krankheiten innerhalb eines Jahres auf Rauchen zurückzuführen sind. Die vorliegenden Ergebnisse basieren auf Daten für das Jahr Im Rahmen des Modells wurde auch zwischen aktivem und früherem Rauchen unterschieden. Zu den berücksichtigten rauchbedingten Krankheiten gehören Krebs-, Herz-Kreislauf-, Atemwegs- und perinatale Erkrankungen sowie tödliche Verbrennungen. Das von uns verwendete Modell zur Ermittlung der direkten Kosten fußt auf dem so genannten prävalenz-basierten Ansatz, mit dem für ein bestimmtes Jahr diejenigen Kosten ermittelt werden, die durch rauchbedingte Krankheiten verursacht werden. Alternativ kann der inzidenz-basierte Ansatz benutzt werden, der alle zukünftigen Krankheitskosten eines neu beginnenden Rauchers ermittelt. Dieser findet jedoch nur selten Anwendung, da er viele schwer ermittelbare Daten erfordert, etwa zu den Dauern und Verläufen der Erkrankungen, zur Entwicklung der Behandlungsmöglichkeiten und den zugehörigen Kosten, zum Gesundheitsverhalten sowie zur Arbeitsproduktivität über den gesamten Lebensverlauf. Im prävalenz-basierten Ansatz werden die Kosten der medizinischen Versorgung dem Rauchen über rauchattributive Anteile zugeordnet (Abb. 1). Diese werden mit Hilfe des relativen Mortalitätsrisikos und der Rauchprävalenz (d.h. der Anteil an Rauchern in einer bestimmten Population zu einem gegebenen Zeitpunkt) ermittelt und geben an, welcher Anteil von Krankheits- bzw. Todesfällen bei einer bestimmten Krankheit Relative Krankheits- und Sterberisiken von Rauchern bzw. Exrauchern versus Nichtrauchern Medizinische Kosten aufgrund von Ambulanter Versorgung Krankenhausversorgung Rehabilitation Rauchprävalenz von gegenwärtigen und ehemaligen Rauchern Berechnung der rauch-attributiven Anteile der jeweiligen Krankheiten und Todesursachen Anzahl der dem Rauchen zurechenbaren Krankheits- und Todesfälle Kosten durch Arbeitsausfall aufgrund von Arbeitsunfähigkeit Erwerbsunfähigkeit Mortalität Abb. 1: Berechnung der rauchbedingten Todesfälle und Kosten. dem Rauchen zugerechnet werden kann. Das relative Mortalitätsrisiko gibt an, wie viel höher die Wahrscheinlichkeit für einen (ehemaligen) Raucher ist, an der jeweiligen Krankheit zu sterben im Vergleich zu einem Nieraucher. So ist beispielsweise die Wahrscheinlichkeit eines männlichen Rauchers fast fünfzehn Mal höher, an Kehlkopfkrebs zu sterben, als die eines männlichen Nichtrauchers (Abb. 2). Bisher liegen keine entsprechenden Studien zu den relativen Morbiditätsrisiken (d.h. die Wahrscheinlichkeit, eine bestimmte Krankheit zu bekommen) für das Rauchen vor. Deshalb wurde angenommen, dass die relativen Morbiditätsrisiken den relativen Mortalitätsrisiken entsprechen. Diese Annahme führt zu konservativen Aussagen, da eine Person an mehreren Krankheiten leiden kann, aber nur eine Krankheit als Todesursache vermerkt wird. Die direkten Kosten umfassen neben Krankenhausaufenthalten auch ambulante Arztbesuche, verschriebene Medikamente und Rehabilitationsmaßnahmen. Die zugehörigen Versorgungsausgaben werden jedoch nicht nach Rauchern und Nichtrauchern aufgeschlüsselt, so dass die entsprechenden Anteile geschätzt werden mussten. So wurden beispielsweise bei der Berechnung der rauchattributiven Rehabilitationstage die rauchattributiven Anteile als Para- 32 GSF

3 Lippe, Mundhöhle, Rachen Speiseröhre Kehlkopf Luftröhre, Lunge, Bronchien Erweiterungen der Blutgefäße Bronchitis, Emphysem Chronisch-obstruktive Bronchitis Raucherinnen Raucher Relatives Risiko Abb. 2: Modellannahmen zu den relativen Mortalitätsrisiken des Rauchens für ausgewählte Krankheiten. Quelle: US Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, SAMMEC-Modell (Smoking-Attributable Mortality, Morbidity and Economic Costs) meter verwendet. Wenn also beispielsweise 80 % der Todesfälle durch Lungenkrebs auf Rauchen zurückzuführen sind, wird hier angenommen, dass auch 80 % der Rehabilitationstage rauchbedingt sind Indirekte Kosten Für die Ermittlung der indirekten Kosten gibt es zwei Ansätze. Der Humankapitalansatz nimmt an, dass durch das vorzeitige Ausscheiden eines (ehemaligen) Rauchers aus dem Erwerbsleben durch Krankheit oder Tod ein Arbeitsausfall und damit ein Produktivitätsverlust für die Gesellschaft entsteht. Dieser Ausfall entspricht dem bis zum Rentenbeginn hochgerechneten potenziell von dieser Person zu leistenden Produktionswert. Dabei wird unterstellt, dass diese Person mit der gleichen Wahrscheinlichkeit wie eine gesunde Person erwerbstätig geblieben wäre. Der Friktionskostenansatz geht dagegen davon aus, dass jeder längerfristig frei gewordene Arbeitsplatz in absehbarer Zeit durch eine arbeitslose Person ersetzt werden kann. Diese Annahme führt dazu, dass sich der (potenziell große) Produktivitätsverlust bei langer Krankheit oder frühzeitigem Tod in Wirklichkeit als relativ gering herausstellt. Am deutlichsten wird der Unterschied der beiden Ansätze, wenn der Todesfall eines Kindes bewertet wird. Im Friktionskostenansatz führt dieser zu keinem Produktionsausfall, während er im Humankapitalansatz mit dem Barwert des voraussichtlichen zukünftigen Produktionswerts beziffert wird. Sollen die indirekten Kosten aus der Perspektive eines Unternehmens beschrieben werden, bietet der Friktionskostenansatz eine gute Basis. Bei der Bestimmung der indirekten Kosten für die gesamte Volkswirtschaft wird jedoch mit Blick auf den Produktionsfaktor Arbeit meistens der Humankapitalansatz angewendet. In der vorliegenden Studie haben wir daher den Humankapitalansatz benutzt. Scheidet ein Raucher wegen Krankheit oder Tod aus dem Erwerbsleben aus, wird sein potenzieller Produktionswert mit den durchschnittlichen jährlichen Arbeitskosten, differenziert nach Alter und Geschlecht, bewertet. Bei dieser Berechnung wurde auch berücksichtigt, dass nur wenige Erwerbspersonen tatsächlich bis zum gesetzlichen Rentenalter erwerbstätig sind und relativ viele die Möglichkeit einer Frühverrentung nutzen. Produktivitätsverluste entstehen auch dann, wenn unbezahlte Tätigkeiten aufgrund von rauchbedingtem Tod oder rauchbedingter Erwerbsunfähigkeit nicht mehr ausgeübt werden können. Hierzu zählen beispielsweise Haushaltsarbeiten, Pflege von Angehörigen und bestimmte ehrenamtliche Tätigkeiten. Der Ausfall von unbezahlter Arbeit erhöht die indirekten Kosten, welche auf zwei alternative Arten berechnet werden können. Bei der ersten Methode wird der Ausfall mit den Substitutionskosten bewertet. Sie umfassen die effektiven Arbeitskosten, die für die Beschäftigung einer Haushaltshilfe anfallen würden. In diesem Fall wird unbezahlte Arbeit also hoch bewertet. Bei der zweiten Methode wird das effektive Nettoeinkommen der Haushaltshilfe zur Bewertung herangezogen (Opportunitätskosten), so dass die Arbeit geringer bewertet wird. Um den Barwert des Produktivitätsverlusts zu bestimmen, wurden die zukünftigen Kosten entsprechend dem Hannoveraner Konsens (einem nationalen Standard in der Ökonomischen Evaluation) mit einer Diskontrate von fünf Prozent abdiskontiert. Aktuelle Themen GSF 33

4 2. Ergebnisse 2.1. Mortalität Die Auswertung der Daten ergab, dass im Jahr 2002 insgesamt Personen an den Folgen des Rauchens (Tabelle 1) starben. Das Rauchen stellte vor allem unter den Männern eine wichtige Todesursache dar: 21,7 % aller männlichen Todesfälle konnten dem Rauchen zugeordnet werden, bei den Frauen waren es 7,7 % aller Todesfälle. Insgesamt wurden 42 % aller rauchbedingten Todesfälle durch Herz-Kreislauferkrankungen bzw. 40 % durch Krebserkrankungen verursacht. Die Altersverteilung der Todesursachen war dabei vom Alter abhängig: So stellten Krebserkrankungen die wichtigste Todesursache bei jüngeren Erwachsenen dar, während die Bedeutung der Herz-Kreislauferkrankungen als Todesursache mit steigendem Alter zunahm. Drückt man den Verlust in Lebensjahren aus, so gingen durch das Rauchen ungefähr 1,6 Mill. potenzielle Lebensjahre verloren. Dabei wurden 70 % der Todesfälle und der verlorenen Lebensjahre durch den frühzeitigen Tod von Männern verursacht. Für die Bewertung des Produktivitätsverlusts sind die Todesfälle im erwerbsfähigen Alter heranzuziehen: Menschen zwischen 35 und 64 Jahren starben an den Folgen des Rauchens. Dies entspricht 29 % der gesamten rauchbedingten Todesfälle und resultiert in verlorenen potenziellen Lebensjahren. Damit entfiel die Hälfte aller durch das Rauchen verlorenen Jahre auf das Erwerbstätigenalter Direkte Kosten und indirekte Kosten Ambulante Praxen 37% Rehabilitation 5% Krankenhaus 58% Abb. 3: Direkte Kosten nach Art der Versorgung. In 2002 beliefen sich die direkten Kosten für die medizinische Versorgung von rauchbedingten Krankheiten auf 7 Mrd.. Mehr als die Hälfte davon wurde für die Behandlung von Herz-Kreislauferkrankungen (52 %) aufgewendet. Die übrigen Kosten wurden zu fast gleichen Teilen durch Atemwegserkrankungen (26 %) und Krebserkrankungen (22 %) verursacht. Die Versorgung von perinatalen Erkrankungen (d.h. Erkrankungen im ersten Lebensjahr) und Verbrennungen war hingegen nur mit relativ geringen Kosten verbunden (1 %). 58 % der direkten Kosten, d. h. etwa 4 Mrd., entstanden durch die Behandlung im Krankenhaus. Über ein Drittel der Kosten wurde durch die ambulante Versorgung verursacht (Abb. 3). Aufgrund von frühzeitigem Tod ergab sich ein Produktivitätsverlust von 4,3 Mrd.. Rauchbedingte Arbeitsunfähigkeitstage und Frühverrentungen waren mit zusätzlichen indirekten Kosten in Höhe von 4,7 und 3,4 Mrd. verbunden. Tabelle 1: Rauchbedingte Todesfälle und verlorene Lebensjahre in Deutschland im Jahr Todesfälle Verlorene Lebensjahre Gesamt Männer Frauen Gesamt Männer Frauen Krebs % 22% % 25% Herz-Kreislauf-Erkrankungen % 34% % 32% Atemwegserkrankungen % 35% % 37% Perinatale Erkrankungen und % 42% % 40% Verbrennungen Gesamt % 29% % 30% 34 GSF

5 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Kostenanteile innerhalb der medizinischen Versorgung Im Vergleich zu den direkten Kosten spielen bei den indirekten Kosten jedoch die Krebserkrankungen eine größere Rolle (Abb. 4). Grund hierfür ist, dass rauchbedingte Krebserkrankungen die wichtigste rauchbedingte Todesursache im berufsfähigen Alter darstellen und somit zu einem substanziellen Produktionsausfall führen. Bei den bisherigen Ergebnissen bleiben die Produktivitätsverluste von unbezahlter Arbeit noch unberücksichtigt. Eine Hinzurechnung dieses Verlusts lässt die indirekten und gesamten Kosten noch weiter ansteigen. Bei hoher Bewertung der unbezahlten Arbeit betrugen die Produktivitätsverluste im unbezahlten Arbeitssektor 19,5 Mrd., von denen 17,3 Mrd. auf frühzeitigen Tod und 2,2 Mrd. auf Morbidität entfielen Gesamte Kosten Fasst man die Ergebnisse zusammen, so können dem Rauchen ohne Berücksichtigung der unbezahlten Arbeit im Jahr 2002 Kosten in Höhe von 19,4 Mrd. zugerechnet werden. Davon entfielen 7 Mrd. auf die direkten und 12,4 Mrd. auf die indirekten Kosten. Verwendet man anstelle des Humankapitalansatzes den Friktionskostenansatz, Kostenanteile beim Arbeitsausfall Krebs Atemwegserkrankungen Herz-Kreislauf-Erkrankungen Perinatale Erkrankungen, Verbrennungen Abb. 4: Direkte Kosten nach Krankheitsart. sinken die indirekten Kosten auf knapp 4 Mrd. ab. Wenn jedoch der Humankapitalansatz verwendet und zusätzlich die Kosten der unbezahlten Arbeit berücksichtigt werden, dann steigen die Gesamtkosten kräftig an: bei geringer bzw. hoher Bewertung der unbezahlten Arbeit auf 28,3 Mrd. bzw. auf 38,9 Mrd.. Die Kosten der unbezahlten Arbeit spielen vor allem dann eine wichtige Rolle, wenn die Tätigkeit eines verstorbenen Rauchers durch professionelle Hilfe übernommen werden muss Schlussbemerkungen Die präsentierten Ergebnisse liefern eine detaillierte und vorsichtige Berechnung der Schadenskosten, die in Deutschland durch Rauchen verursacht werden. Dabei wurden die Kosten von nicht tödlich verlaufenden Krankheiten (z. B. rauchbedingter Augenerkrankungen) aufgrund unzureichender Daten nicht berücksichtigt; ebenso fanden durch Passivrauchen verursachte Erkrankungen und durch Raucherpausen bedingte Arbeitsausfälle keinen Eingang in die Berechnungen. Ferner blieben auch die Kosten für Prävention, Forschung und Ausbildung außer Betracht. Eine wirksame Prävention und umfassende Tabakkontrollmaßnahmen können die Kosten des Rauchens im erheblichen Umfang beeinflussen. Wegen der hohen Schadenskosten ist bei wirksamen Maßnahmen auch leicht eine gute Wirtschaftlichkeit der Prävention zu erzielen. Mit Blick auf die Krankenversicherung wird schließlich häufig gefragt, welche Auswirkungen eine Abschaffung des Rauchens auf die Gesundheitsausgaben hätte. Zum einen sind die Ausgaben für Raucher höher als für gleichaltrige Nichtraucher; zum anderen verringert die kürzere Lebenserwartung der Raucher jedoch insgesamt gesehen die Aufwendungen für ihre Gesundheit. Für den Saldo in der Krankenversicherung finden sich in der Literatur keine eindeutigen Aussagen. Weiterhin fallen für Raucher auf der einen Seite vermehrt Erwerbsunfähigkeitsrenten an, während auf der anderen Seite die Altersrenten wegen der kürzeren Lebenszeit erheblich geringer sind. Daher lässt sich aus den Ergebnissen unserer Studie nicht schlie- Aktuelle Themen GSF 35

6 ßen, dass eine erfolgreiche Prävention des Rauchens zu einer Senkung der Ausgaben in der Sozialversicherung führt, wohl aber, dass in erheblichem Umfang Lebensjahre gewonnen und Schadenskosten gesenkt werden können. Zusammenarbeit Die Untersuchungen zu den Kosten des Rauchens wurden in die Studie Wirtschaftliche und gesundheitliche Aspekte des Zigarettenrauchens in Deutschland und Folgen einer Tabakkontrollpolitik eingebracht, die im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung (über das Deutsche Krebsforschungszentrum) erstellt wurde. Die Bearbeitung dieser Studie erfolgte in Kooperation mit Herrn Prof. Dr. Hans-Helmut König, Stiftungsprofessur für Gesundheitsökonomie der Universität Leipzig Ausgewählte Veröffentlichungen Neubauer, S., Gapp, O., Welte, R., Steinle, S., Quentin, W., Röllich, B., König, H.H., Leidl, R.: (2004) Wirtschaftliche und gesundheitliche Aspekte des Zigarettenrauchens in Deutschland und Folgen einer Tabakkontrollpolitik. Studie erstellt im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherheit, GSF-Forschungszentrum für Umwelt und Gesundheit, Neuherberg, 23. Dezember. Welte, R., König, H.H., Leidl, R.: (2000) The costs of health damages and productivity losses attributable to cigarette smoking in Germany. European Journal of Public Health 10(1): GSF