Niederlande: Aktive Sterbehilfe erlaubt. G.K. Kimsma, Vrije Universität, Amsterdam Radboud Universität, Nijmegen

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1 Niederlande: Aktive Sterbehilfe erlaubt G.K. Kimsma, Vrije Universität, Amsterdam Radboud Universität, Nijmegen

2 Ziel der Presentation: Niederländische Praxis: Zahlen/ Erkrankungen/ Auffassungen der Ärzte Rechtliche Entwicklung mit Fokus gerichtet auf medizinische Praxis sowie Medizinethik Bedeutung der Familienmedizin und ihre führende Rolle Rollenempfindung der Hausärzte Effekt der aktive Sterbehilfe auf Ärzte, Patienten und Angehörige Abschließende Bemerkungen

3 Mögliche Standpunkte zu Sterbehilfe und Beihilfe zum Suizid Aktive Sterbehilfe und Beihilfe zum Suizid unter allen Umständen ablehnen: Deutschland? Aktive Sterbehilfe und Beihilfe zum Suizid aus moralischer Sicht zugestehen, Legalisierung dagegen ablehnen Beihilfe zum Suizid aus moralischer/gesetzlicher Sicht zugestehen, aktive Sterbehilfe dagegen ablehnen Beihilfe zum Suizid legalisieren, aktive Sterbehilfe ablehnen: Deutschland ohne Praxis/ der Schweiz mit Praxis/ Oregon, Washington (USA) Aktive Sterbehilfe und Beihilfe zum Suizid zugestehen, beide Handlungsweisen legalisieren (Niederlände, Belgien, Luxemburg)

4 Vorbemerkungen über die Niederlände Kein Nachdruck auf Unterschied zw. aktiver Sterbehilfe, Euthanasie und Beihilfe zum Suizid Euthanasie: weder historisches noch aktuelles Tabu, Debatte seit ca Juristische Entscheidungen am Anfang, Zusammenarbeit von Medizin/KNMG und Recht 3 Phasen: Konfrontation, Akzeptanz und (seit 1984) Integration Integration bedeutet: Entwicklung juristischer und medizinischer Richtlinien, Aufdeckung praktischer Probleme und Implementierung durch Überwachung/Kontrolle und Ausbildung der Ärzte

5 Niederländische Definitionen Nicht normale Medizin: Euthanasie: das Leben eines Menschen auf dessen Verlangen hin beenden Beihilfe zum Suizid: einem Mensch helfen, sein Leben selbst zu beenden Lebensbeendigung ohne ausdrückliches Verlangen Normale Medizin: Lebensverkürzung als ungewollte Folge von Schmerz- und Symptomlinderung Lebensverkürzung als Folge von Therapieverzicht oder Therapiebegrenzung Keine Verwendung der Begriffe aktiv/passiv, direkt/indirekt, freiwillig/unfreiwillig

6 Integration: Maßnahmen seit 1994 zur Verbesserung der Regelungen Problemen: Zu wenig/ungenügende Konsultationen Zu wenig Meldungen Kein Übersicht/Transparanz Ungenügende Qualität der palliativ Medizin Massnahmen: Ausbildung von Konsiliarärzten (SCEN) (1997) Gründung von Euthanasiekommissionen (1997) Verbesserung der Palliativmedizin/Konsultation Entkriminalisierung durch Gesetzgebung (2002)

7 Medizinische und juristische Kontrollen/Reviews: vor sowie im Anschluss an Euthanasie SCEN: Support Consultation Euthanasie Niederlände: Netzwerk für professionelle Beratung und Beurteilung Unabhängige, ausgebildete Berater; Aufgabe: Konstatierung der Anwesenheit der gesetzliche Bedingungen SCEN: Überprüfung am Krankenbett zusammen mit dem Patient und oft Familie EEC: Regional Euthanasie Prüfungs Kommissionen: Juristische, ethische sowie medizinische Experten; Aufgaben: die gesetzliche Konditionen überprüfen Das Gesetz wird größeren Abstand halten Ärzte in die Beurteilung mit einbeziehen Berichterstattung steigern Prüfung der Berichte schwarzauf-weiß

8 Sorgfaltsbedingungen des Euthanasiegesetzes (2002) Der Arzt muss überzeugt sein, dass (Arzt- zentriert!) Verlangen: freiwillig und wohlüberlegt Leiden: unerträglich und aussichtslos Patient vollständig aufgeklärt keine andere annehmbare Lösung Konsultation durch einen anderen unabhängige Arzt Durchführung medizinisch korrekt Verpflichte Meldung an die Behörde Todesursache: unnatürlicher Tod

9 Todesfälle in NL (2005): Davon: ohne medizinische Entscheidung ~29% plötzlich und unerwartet ~28% als Folge von Leidenslinderung 25% als Folge von Therapieverzicht/Therapiebegrenzung 16% Euthanasie/BzS: ,7% Lebensbeendigung ohne ausdrückliches Verlangen: 550 0,4%

10 Wo findet aktive Sterbehilfe statt? (2007: 2120)

11 Meldung von Euthanasie und Beihilfe zum Suizid: kein slippery slope / / / / / / // / /2120

12 Meldungen und Gründe, nicht zu melden Meldungen 1990: 18%, 1995: 42%, 2001: 54%, 2005:80% Gründe nicht zu melden: emotionell und objektiv Vermeidung einer juristischen Untersuchung Schutz der Angehörigen vor juristischer Untersuchung Angst vor Verfolgung Wunsch der Angehörigen Angst vor der Meinung anderer Angehöriger Womöglich nicht alle Sorgfaltsbedingungen erfüllt Kein eindeutiges Verlangen seitens des Patienten Sache zwischen Patient und Arzt

13 2007/2120: Krankheiten

14 Juristische Entwicklung Gerichtsfälle seit 1970: bottom-up Entwicklung: Ärzte erwirken die Diskussion des Themas Gesetzlich: Fokus auf medizinische Sterbehilfe, nicht auf kriminellen, unnatürlichen Tod Fokus auf medizinische Handlungsweisen, um einen angenehmen Tod herbeizuführen: Medizinwissenschaft und Medizinethik Fokus auf Bedingungen für Verlangen nach Sterbehilfe/Leiden Vor dem Gesetz von 2002: Jeder gemeldete Fall wurde vom der Generalstaatsanwaltschaft geprüft: geringe Anzahl gemeldeter Fälle ( %; 2005: 80%) Gesetz: Euthanasie/BzS bleiben Straftaten (keine gewöhnliche medizinische Handlung) es sei denn, von einen Arzt und unter bestimmten Bedingungen durchgeführt

15 Handlungsvorgang: Verlauf und Aktivitäten Patient äußert Verlangen, oftmals frühzeitig im Krankheitsverlauf, dann eine weitere, entgültige, echte Bitte Arzt und Patient einigen sich nach Tagen/Wochen der Auseinandersetzung miteinander Arzt fragt um eine unabhängige Beratung Durchführungsdatum und -zeitpunkt für Euthanasie bzw. BzS werden vereinbart Arzt verabreicht die tödlichen Medikamente im Anschluss an eine abschließende Prüfung Arzt erstattet Bericht an örtlichen Leichenbeschauer Leichenbeschauer berichtet/sendet Formulare an EPK

16 Medikamente für einen medizinisch sorgfältig durchgeführten Tod Euthanasie : Barbiturate (2-3g) in tödlicher Dosis, um tiefes Koma und absolute Bewustlosigkeit zu erreichen; anschließend Verabreichung eines Curare-artigen Mittels wie etwa Pavulon (20mg) BzS: Secobarbital (9g) oral eingenommen; bei Entscheidung zur Lebensbeendigung nach einer bestimmten Anzahl von Stunden Medikamente angeraten von der Niederländische Pharmakologische Gesellschaft NB: Bei BzS muß Arzt am ersten anwesend, und weiter jederzeit (telefonisch) erreichbar sein

17 Hintergrundinformation Prozedur ist Ergebnis der Zusammenarbeit zwischen medizinischen und juristischen Organisationen im Anschluss an billigende juristische Entscheidung, politisch in 2002 in ein Gesetz gefasst Der Königlich Niederländische Ärztekammer (KNMG) befürwortet Euthanasie/BzS seit 1984 als erste medizinische Gesellschaft der Welt 90% der Niederländischen Bevölkerung befürwortet die Möglichkeit zu Euthanasie/BzS (2000) 88% der Niederländischen Ärzte befürwortet Euthanasie/BzS (1995) Jeder Patient erhält umfassende palliativ-medizinische Versorgung, nur danach ist Euthanasie eine Möglichkeit

18 Niederländisches Gesundheitssystem und zentrale Rolle des Hausarztes Jeder Niederländische Bürger hat einen Hausarzt, der ihn kontinuierlich, persönliche und vollständig betreut Hausärzte sind Türwächter der zweite Linie : Krankenhäuser 48% der ausbehandelten Krebspatienten sterben zuhause, 80% der gemeldeten Fälle sind Krebspatienten, die zuhause sterben Unter Behandlung ihrer Hausärzte sowie Hauspfleger Beziehung nicht nur mit Patienten sondern auch mit Angehörigen Hausärzte erledigen größten Teil der Beratung und Trauerbegleitung

19 Warum will man sterben? Motive von Patienten Untragbares, unabänderliches Leiden Vermeidung von Verlust der Würde Vermeidung weiteren Leidens Sinnloses Leiden Schmerz Erschöpfung Vermeidung Erstickung Niemandem zur Last fallen wollen

20 Nicht alles geht : Gründe von Ärzten, in 2/3 der Fälle zu verweigern Vorhandene Alternativen, einschließlich Schmerzbekämpfung Kein unerträgliches Leiden Bitte war nicht wirklich gut durchdacht Keine korrekte Sicht auf das Krankheitsbild Bitte wurde zurückgezogen Einwände gegen einen bestimmten Fall oder im Allgemeinen

21 Haltungen der Ärzte: Themen Pflichten des Arztes beim Sterben enden nicht mit palliativer Versorgung Anerkennung der Autonomie des Patienten schließt aktive Sterbehilfe ein Euthanasie/BzS als letzte Möglichkeit Umstritten: Soll mit dem Patienten frühzeitig über die Möglichkeit von Euthanasie/BzS gesprochen werden? (~50% + oder -)

22 Folgen für Ärzte/Patienten Eine Bitte verursacht mehr Bewustsein/Furcht und die Notwendigkeit einer persönlichen Beziehung, mit Elementen ärztlicher Freundschaft : Prozess Nur innerhalb dieser interaktiven Beziehung kann ein Beschluss untragbaren Leidens getroffen und das Leben in akzeptabler Weise beendet werden

23 Psychologische und ethische Folgen für Ärzte Gemischte Gefühle aufgrund Ambivalenz, Destabilisierung, Schlaflosigkeit, Erschöpfung, Ängste Ärzte suchen im Anschluss professionellle Unterstützung auf (75%), doch 95% wiederholt die Handlung Erklärt durch psychologische und ethische Konflikte Psychologisch: Ängste aufgrund Konfrontation mit eigener Sterblichkeit, unbewuster Konflikt zwischen den Motiven zu heilen und das Leiden durch Tötung zu beenden Einander widersprechende Rollen: Heilen (Leiden beenden) und Tötung (das Bild der Henker in den USA als Identifikation)

24 Ethische Konflikte: Töten wird in unserer Kultur als immoralisch betrachtet Grundkonflikt zwischen Tötung unschuldigen Lebens und Ethos der Medizin Tötung ist nur in Extremsituationen erlaubt, durch den Staat und nicht durch individuelle Bürger

25 Konfliktlösung Ausschließlich innerhalb einer bedeutungsvollen Verhältnis zwischen Arzt und Patient Im Anschluss an einen Prozess, der zur Beendigung untragbaren Leidens führt, sowie aus Respekt der Entscheidung eines handlungsfähigen Patienten gegenüber Das Verhältnis als Grund der Beseitigung eventueller Schuldgefühle Der größte Teil der Ärzte, die sich schuldig fühlen, handeln dennoch erneut in gleicher Weise aufgrund persönlichen sowie professionellen Engagements ihren Patienten gegenüber

26 Folgen der Euthanasie/BzS für Patienten, Angehörige und Freunde 1 Während des oftmals langen Prozesses festigen Patienten und Angehörige ihre Beziehungen, beginnen, die Entgültigkeit des Todes zu akzeptieren (Norwood) Patienten initiieren die nächsten Schritte, werden oftmals zur Kraftquelle, fällen die Endentscheidungen, praktizieren Autonomie Wahrnehmung der Existenz einer Euthanasie- Auseinandersetzung (Diskurs), auch in Fällen, in denen schließlich keine Euthanasie stattfindet (1:3~4 cases ) Das In-der-Lage-sein, mit Patienten zu trauern, die oftmals keine Angst mehr vor dem Tod haben, wird als positiv erfahren

27 Folgen der Euthanasie für Angehörige/Freunde 2 Swarte/vander Lee, BMJ 2003: Angehörige von Krebspatienten: period 92-99: 189 Geschwister im Anschluss an Euthanasie/BzS, 319 Geschwister ohne Euthanasie/BzS Im Anschluss an Euthanasie/BzS: Weniger posttraumatische Stressreaktionen, bessere Bewältigung aller Grade der Trauer Verwunderlich, dass Angehörige, in Fällen, in denen keine Euthanasie stattgefunden hat, mehr Kummer haben. Autoren zögern, um Euthanasie zu ermutigen, weil Familien/Freunde weniger Kummer erfahren, weil ein höheres Niveau von Andacht besteht und die Trauerarbeit frühzeitig anfängt in Anwesenheit der sterbende Mensch

28 Abschlussbemerkungen Es gehört zum ärztlichen Ethos, Patienten zu helfen, zu einem Zeitpunkt ihrer Wahl einen würdigen Tod zu sterben, falls nichts anderes mehr möglich ist Dies ist nur innerhalb einer bedeutungsvollen, persönlichen Beziehung möglich; nur dann eine positive, dennoch ambivalente Erfahrung Diese Ambivalenz könnte die beste Garantie sein gegen einen slippery slope oder Routinisierung. Das In-der-Lage-sein, im Anschluss für die Angehörigen zu sorgen, ist ein essentieller Teil der Humanität des Aktes der Euthanasie bzw. der Beihilfe zum Suizid