Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe

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1 Sachbearbeiter: Herr Hammann Zimmer 419 Tel / Vorsprache bitte nur nach vorheriger Terminvereinbarung mit dem Sachbearbeiter Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe Antragsteller/in: Prüfliste: Wir bitten noch um Vorlage folgender Unterlagen (ggf. in Fotokopie): Vervollständigter Antrag Vordruck: Bankauskunftsermächtigung Vordruck: Auskunftsermächtigung MDK-Gutachten Vordruck: Auskunft wegen verschenkten Vermögen Schwerbehindertenausweis Rentenbescheide Betriebsrenten; Mitteilung über die Höhe Girokontoauszüge von ca. 1 Jahr Sparbücher, Sparkonten etc. der letzten 10 Jahre Wertpapierdepots Bei verschenkten Grundstücken: Übergabevertrag und Grundbuchauszug Bei Wohn- oder Pflegerecht: Übergabeverträge und Grundbuchauszug Betreuerausweis oder Vollmacht Einstufungsbescheid der Pflegekasse Bei Lebens- oder Sterbegeldversicherung: Versicherungspolice und Rückkaufswert dieser Versicherung Bei Mietwohnung vor Heimaufnahme: Mietvertrag und Nebenkosten; Mietkaution oder Genossenschaftsanteile? Bestattungsvorsorgevertrag Beihilfeberechtigt (Beamter oder Beamtenwitwe?) Heimvertrag (Kaution gezahlt?) Sonstiges: Wichtig: Wir weisen daraufhin, dass ab Heimaufnahme die Einkünfte zur Finanzierung der Heimpflegekosten einzusetzen und an die Heimverwaltung zu zahlen sind (im Aufnahmemonat anteilig). Mieten (für dann nicht mehr genutzten Wohnraum), Renovierungskosten und andere vertragliche Verpflichtungen können dabei grundsätzlich nicht einkommensmindernd anerkannt werden.

2 Anlage zum Antrag auf Sozialhilfe/Kriegsopferfürsorge der/des vom Wurde in den letzten 10 Jahren Vermögen übergeben bzw. verschenkt oder veräußert? JA NEIN Übergebenes, verschenktes bzw. verkauftes Vermögen: 1. Datum der Übergabe bzw. des Verkaufes Erlös Die jeweiligen Übergabe- bzw. Kaufverträge sind beizufügen. Übergabeverträge für Grundstücke sind in Kopie aber grundsätzlich anzufügen, hier gilt keine Begrenzung von 10 Jahren. Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen. Mir ist bekannt, dass ich mich durch unvollständige oder unwahre Angaben strafbar mache und dass ich zu Unrecht bezogene Leistungen erstatten muss. Ort, Datum Unterschrift Heimbewohner/in

3 Der Kreisausschuss des Kreises Groß-Gerau Abteilung II/2.2.AH-hm Postfach Groß-Gerau Einverständniserklärung Hiermit bevollmächtige ich, Herr / Frau geb. am, wh., den Kreisausschuss des Kreises Groß-Gerau, Kreissozialamt, Postfach 14 64, Groß-Gerau, Auskünfte beim zuständigen Medizinischen Dienst der Pflegekasse einholen zu dürfen. Insbesondere darf der Kreisausschuss des Kreises Groß-Gerau das mich betreffende medizinische Gutachten anfordern., den (Unterschrift Heimbewohner/in)

4 Kreisverwaltung Groß-Gerau Postfach Groß-Gerau Soziale Sicherung Fachdienst Besondere Soziale Hilfen Auskunft Herr Hammann Zimmer 419 Telefon Fax Aktenzeichen II/2.2-AH- -hm Datum Sehr geehrte/r Leistungsberechtigte/r zur weiteren Bearbeitung des von Ihnen gestellten Leistungsantrages bitten wir Sie, die unten aufgeführte Ermächtigung und Beauftragung zur Auskunftserteilung über Ihre Vermögensverhältnisse durch Geldinstitute zu unterzeichnen ( 60 Sozialgesetzbuch I). Im Auftrag (Hammann) Ermächtigung und Beauftragung zur Auskunftserteilung über Vermögensverhältnisse durch Geldinstitute Leistungsberechtigte/r: Ehegatte: Anschrift: Ich ermächtige und beauftrage die nachstehend aufgeführten Geldinstitute, dem Kreis Groß-Gerau - Fachbereich Soziale Sicherung und Chancengleichheit - Auskunft über den Stand und die Bewegungen auf allen aufgeführten Konten innerhalb des letzten halben Jahres zu erteilen: Geldinstitut Girokonto Nr. Sparkonto-/Sparbuch Nr. Bestehen für Sie Sparverträge, besitzen Sie sonstiges Anlagevermögen? Bitte aufführen! Der/Die Unterzeichner versichert, dass die Angaben der Wahrheit entsprechen, keine Angaben verschwiegen wurden und keine weiteren Konten bei diesem oder einem anderen Geldinstitut bestehen Ich bin mir/wir sind uns bewusst, dass unwahre Angaben eine strafrechtliche Verfolgung wegen Betrugs nach sich ziehen können. Ort, Datum Unterschrift Leistungsberechtigte/r Unterschrift des Ehegatten bzw. Betreuer/in Besucher-/Lieferanschrift: Öffnungszeiten: Bankverbindung: (4/5) Wilhelm-Seipp-Str.4 Montag, Dienstag, Kreissparkasse Groß-Gerau Groß-Gerau Donnerstag und Freitag: Konto-Nr. 18, BLZ Bushaltestellen: 8:00 Uhr 12:00 Uhr IBAN: DE , Landratsamt (Linie 41, 42) Mittwoch: 14:00 Uhr 18:00 Uhr BIC: HELADEF1GRG und Europaring (Linie 22) und Termine nach Vereinbarung

5 Vollmacht Hiermit bevollmächtige ich,, geb. am, wh., folgende Person, nämlich: sämtliche sozialhilferechtlichen Angelegenheiten regeln zu dürfen., den (Unterschrift Heimbewohner/in)

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