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Karlheinz Günter Kerner
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1 Standard Life Versicherung Risikoprüfung Lyoner Str FRANKFURT DEUTSCHLAND Wir sind persönlich für Sie da: In Deutschland: kostenfrei In Österreich: In Deutschland: kostenfrei In Österreich: Fragebogen Allergie/Unverträglichkeiten Dieser Fragebogen ist eine Ergänzung zu meinem Antrag vom: Versicherte Person: Geburtsdatum: Um über Ihren Antrag entscheiden zu können, benötigen wir noch einige Angaben, welche auch Bestandteil des von Ihnen gewünschten Versicherungsvertrages werden. Wir bitten Sie daher, uns den Fragebogen ausgefüllt und unterschrieben zurückzusenden. Bitte beachten Sie, dass Sie gesetzlich verpflichtet sind, uns vor Vertragsschluss alle Ihnen bekannten Umstände zu den nachfolgend gestellten Fragen sorgfältig, richtig und vollständig anzugeben. Dazu zählen auch Umstände, die möglicherweise für Sie keine oder nur eine geringe Bedeutung haben. Allein auf diesem Wege erreichen Sie einen individuell auf Sie abgestellten und wirksamen Versicherungsschutz. Beantworten Sie die gestellten Fragen falsch, muss Ihr Vertrag später rückwirkend geändert werden oder Sie verlieren Ihren Versicherungsschutz. Dies möchten wir gerne vermeiden. Falls Sie jedoch Ihre vorvertragliche Anzeigepflicht verletzen, werden wir im Interesse der anderen Versicherten entweder vom Vertrag zurücktreten, ihn anfechten oder die beantragte Leistung verweigern. Bitte tragen Sie durch Ihre Antworten zu einem dauerhaft wirksamen Versicherungsschutz bei. Unsere Fragen 1. Was löst bei Ihnen allergische Erkrankungen oder Unverträglichkeiten aus? (Mehrfachnennungen möglich) Ihre Antworten Pollen (z. B. Gräser, Bäume) Hausstaubmilben Schimmelpilze Tiere (z. B. Katzen, Vögel) Bienen, Wespen Medikamente Nahrungsmittel, -zusatzstoffe Stand: Juli 2014 FB Allergie/ Unverträglichkeit Standard Life 1/5

de In Österreich: serviceaustria@standardlife.

2 Was löst bei Ihnen allergische Erkrankungen oder Unverträglichkeiten aus? (Mehrfachnennungen möglich) Metalle (z. B. Nickel, Chrom, Kobalt) Kosmetika, Reinigungs-/Desinfektionsmittel Latex, Gummistoffe Arbeitsstoffe (z. B. Kunstharze, Lösungsmittel) Licht, Wärme, Kälte Sonstige (z. B. Umweltsyndrome /MCS) Welche? 2. Seit wann besteht die allergische Erkrankung? < 5 hre 5 10 hre > 10 hre 3. Atemwege: Bestehen oder bestanden bei Ihnen in den letzten 5 hren folgende Krankheitserscheinungen: (zutreffendes bitte ankreuzen) 3a. allergische Rhinitis Heuschnupfen Pollinosis Bindehautentzündung Mit Behandlung/Beschwerden: zeitlich begrenzt auf Wochen pro hr über das gesamte hr keine Behandlung notwendig Dauerschnupfen Art der medikamentösen Behandlung nur bei Bedarf Dauermedikation Nasenspray/-tropfen/-salbe ohne/mit Kortison antiallergische Tabletten Asthmatabletten Asthmaspray Kortisontabletten Medikamentenname(n): Stand: Juli 2014 FB Allergie/ Unverträglichkeit Standard Life 2/5

Seit wann besteht die allergische Erkrankung? < 5 hre 5 10 hre > 10 hre 3.

3 3b. Asthma asthmatische/spastische Bronchitis Atemnot Art der medikamentösen Behandlung nur bei Bedarf Dauermedikation Nasenspray/-tropfen/-salbe ohne/mit Kortison antiallergische Tabletten Asthmatabletten Asthmaspray Kortisontabletten Medikamentenname(n): 3c. Wurde eine Hyposensibilisierung durchgeführt? von bis: (Monat/hr) behandlungs- und beschwerdefrei seit: derzeit noch Beschwerden/ Medikamentenname(n): 3d. Sonstige Erkrankungen der Atemwege (z. B. chronische Bronchitis, Staublunge, Lungenemphysem) Welche? Seit wann? 4. Haut: Bestehen oder bestanden bei Ihnen in den letzten 5 hren folgende Krankheitserscheinungen: (zutreffendes bitte ankreuzen) 4a. Neurodermitis atopische Dermatitis endogenes Ekzem lokal eng begrenzt Anzahl der Herde: flächig ausgebreitet Bestand in den letzten 5 hren eine Ausbreitungstendenz des Ekzems auf andere Körperregionen? Wenn ja, wo? Stand: Juli 2014 FB Allergie/ Unverträglichkeit Standard Life 3/5

von bis: (Monat/hr) behandlungs- und beschwerdefrei seit: derzeit noch Beschwerden/ Medikamentenname(n): 3d. Sonstige Erkrankungen der Atemwege (z. B. chronische Bronchitis, Staublunge, Lungenemphysem) Welche?

4 4b. allergisches Kontaktekzem Urticaria, Nesselsucht Arzneimittelexanthem Lichtdermatosen/Lichtreaktionen der Haut von bis: (Monat/hr) 5. Weitere Allergien/Unverträglichkeiten: Bestehen oder bestanden bei Ihnen in den letzten 5 hren: 5a. Insektengiftallergie Hyposensibilisierung durchgeführt? 5b. Nahrungsmittelallergie von bis: (Monat/hr) 5c. Quincke-Ödem, anaphylaktischer Schock Wann zuletzt: (Monat/hr) 6. Rauchen Sie? Stand: Juli 2014 FB Allergie/ Unverträglichkeit Standard Life 4/5

Insektengiftallergie Hyposensibilisierung durchgeführt? 5b. Nahrungsmittelallergie von bis: (Monat/hr) 5c.

5 7a. Treten oder traten die Beschwerden auch im Zusammenhang mit Ihrer Berufsausübung auf? 7b. Haben Sie wegen Ihrer Allergie(n) einen Berufs- und Tätigkeitswechsel vorgenommen oder wurde dieses ärztlicherseits angeraten? Bitte nähere Angaben: 8. Treten oder traten allergische Erkrankungen in der Familie auf? Mutter Vater Geschwister 9. Bei welchem Arzt, welchen Ärzten stehen Sie wegen Ihrer allergischen Erkrankung(en) in Behandlung? Name, Anschrift: Allgemeinmediziner/Internist Dermatologe Allergologe Homöopath HNO-Arzt Lungenfacharzt Ort, Datum Unterschrift Versicherungsnehmer/in Unterschrift versicherte Person Stand: Juli 2014 FB Allergie/ Unverträglichkeit Standard Life 5/5

Treten oder traten allergische Erkrankungen in der Familie auf? Mutter Vater Geschwister 9.

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