FALL 4. Akuter Thoraxschmerz. Fall von Dr. S. Zinnenlauf

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1 FALL 4 Akuter Thoraxschmerz Fall von Dr. S. Zinnenlauf

2 Akuter Thoraxschmerz Herz Gefässe Lunge Skelett GI-Trakt Aorten-Syndrom (Dissektion) Stechend, reissend, schneidend in Rücken ausstrahlend Mortalität: 1%/h ACS Peri-/Myokarditis Lungenembolie Atemabhängig, stechend, reibend, Dyspnoe Evt. Hämoptoe, evt. Venenthrombose Pneumothorax Würgend, >20 Min, Ruheschmerz, Ausstrahlung, Kaltschweissig, Blässe, Nausea, Bewusstlos

3 Akutes Koronarsyndrom NSTE-ACS Instabile Angina pectoris Troponin neg Gefäss part. blockiert. NSTEMI Unruhige Plaque Subtotaler Verschluss oder Kollateralen Troponin pos. STE-ACS / STEMI Gefässverschluss ST-Hebung > 20 min Neuer LSB

4 Universal Definition of Myocardial Infarction (Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction 2007) Typ 1 Typ 2 Typ 3 spontanes ACS (Plaque-Ruptur, -Erosion) sekundäres ACS (Spasmus, Anämie, Vorhofflimmern, Hypotension usw.) plötzlicher Herztod Definition A C S 2007 Typ 4a periprozedural bei PCI (>3 99. Perzentile von Troponin oder CK) Typ 4b Stent-Thrombose (>3 99. Perzentile von Troponin oder CK) Typ 5 periprozedural bei ACBP (>5 99. Perzentile von Troponin oder CK) ACS = akutes Koronarsyndrom Thygesen K, Alpert JS, White HD. Universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2007 Oct;28(20):

5 Mortalität bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt 21% 8% Prehospital 24-hrs, in-hospital 48-hrs, in-hospital 30 days 19% 52% AHA/ILCOR Guidelines for CPR; Circulation 2000; 102: I I-203

6 Time is myocardium Patient Rettung Dilatation

7

8 Frau U. K., 1933 Anamnese: Vor 2 Tagen Leberpunktion, seither leichte Oberbauchschmerzen Notanruf Uhr: ganzen Tag Schmerzen zunehmend, anders, in Brustraum ausstrahlend, retrosternaler Druck. Befunde: sehr aufgeregt, unruhig, angstvoll; 180/110, Hf 78, regelm; kardiopulmonal unauffällig, Oberbauch weich, Leberrand druckdolent

9 3.Fall: Frau U. K., h Neu: T Negativ avl Troponin negativ

10 3.Fall: Frau U. K., h T-Negativität diffus Troponin positiv

11 3.Fall: Frau U. K., h

12 Broken-Heart-Syndrome apical ballooning syndrome (ABS) Ältere Frauen( >90%) im Katecholaminsturm 2,3-2,6% der ACS in DL; bei Frauen bis 7,5%

13 Tako-Tsubo Klinik eines akuten Myokardinfarktes: A.P.+ Dyspnoe Stressinduzierten heftigen Thoraxschmerzen = stressinduzierte Kardiomyopathie, broken heart Repol. störungen im EKG Kardiale Marker gering + (CK, Troponin), Diskrepanz zu Akinesie im Laevogramm Reversible apicale Wandbewegungsstörung des LV oder midventrikulär bei normalem Apex 40% Koronarangio normal, Myokard viabel Schädigung Kardiomyocyten (Vakuolen, kontraktilen Proteine aufgelöst) bildet sich zurück MRT kein Late enhancement keine Narbe Meistens günstige Prognose

14 Tako-Tsubo 5/215 Patienten mit ACS + Trop. positiv in Hildesheim (= 2,3%) Ausschliesslich Frauen 61+/- 12 Jahre (= 7,5%) Alle Stress vor Ereignis EKG: ST-Hebung, neg. T über VW, evt. I, II, avl Echo: Akinesie Apex; nach 15 +/- 11 Tagen wieder normal MRT: Oedeme, kein late enhancement; SPECT: Perfusion vermindert Hohe Plasmakatecholaminspiegel, höher als bei üblichem Infarkt Freie Radikale, hohe Calziumspiegel in Myocyten: reduzierte Mikrozirkulation (Spasmen) mit myokard. Stunning, Obstruktion LVOT

15 Register in DL 119 Pat. 68+/-13 Jahre 104 Frauen 87%** postmenopausal 15 Männer 13% 112 x Stress 94% 82 x Emotional 59 x physisch (Asthmaanfall, Operation) 29 x Kombination ** Oestrogenmangel verstärkt Sympathicus? Cardiovasc 2007; 7 (3) :16

16 Stresssituationen: Tod nahestehender Person Trennung Partner Unfall z.b. Hundebiss Überfall Naturkatastrophe Heftiger Streit Verlust materielle Existenz Diagnose einer schweren Erkrankung Erfreuliche Überraschung wie Lottogewinn

17 Register in DL EKG ST-Hebung bei Aufnahme < 2mm 78% T-Negativität bei Aufnahme 47% Vorübergehende Q-Zacke 27% CKmax: 264 U/l Troponin I max: 15+/- 0,52 ng/ml Apicales Ballooning 82 x 69% Midventrikuläres Ballooning 37x 31% RVApex-Beteiligung 29% Lungenoedem 6x, cardiogener Schock 4x, Tod 1x Cardiovasc 2007; 7 (3) :16

18 Register in DL Echo in 3 Monaten wieder normal EF: 54+/-15% bei Aufnahme EKG in 6 Monaten normal 3x Rezidiv: 2 Monate bis 2 Jahre = 2,5% Cardiovasc 2007; 7 (3) :16

19 EHJ Juli 2006;27(13): Studien: 2,0% der STEMI = Takotsubo= apical ballooning Meist postmenopausale Frauen Sy: Thoraxschmerz 67,8% u. Dyspnoe 17,8% Cardiogener Schock 4,2% Kammerflimmern 1,5% ST-Hebung 81,6% T-Negativierung 64.3% Q Wave 31,8%

20 EHJ Juli 2006;27(13): Studien: Biomarker leicht erhöht 86,2% (Troponin, CK, BNP) LV-Dysfunktion: EF: 20-49% Normalisierung innert Tage bis Wochen Emotionaler Stress 26,8% Psychischer Stress 37,8% Noradrenalin erhöht in 74,3% Mortalität in Klinik 1,1%; sonst 3,2% Rezidiv 3,5%

21 Therapie Anxiolyse Aspirin Heparin BB Diuretica bei HI Antikoagulation in Akutphase mit LMWH Vorsichtig Volumen + IABP bei Schock

22 Kriterien für Diagnose Transiente Hypo-Akinesie u. od. Dyskinesie LV, über ein Gefässgebiet reichend Keine Obstruktion der Koronargefässe Neue EKG-Veränderungen: ST- Hebung und oder T-Inversion oder + Troponin NT-proBNP = Marker für myok. Schädigung Kein SHT, intrakranielle Blutung, Phäo, Myokarditis, HCM Zeitlicher Zusammenhang mit Stresssituation

23 Literatur Heart 2007;93: EHJ Juli 2006;27(13): NEJM 2005;352: Kardiovask. Medizin 2006;12: Herz 2006;4: Circulation 2007;115;e56-59 DMW 31/32, 2008; 133: