ncpap Freund oder Feind

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Fabian Kolbe
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1 ncpap Freund oder Feind R. Popovic LK Mostviertel Melk und Hartmannspital Wien Jänner 2015

2 So

3 oder so!

5 ncpap Freund oder Feind Etwa 2-4 % der erwachsenen Bevölkerung leidet an einer therapiewürdigen OSA Generell drei Apnoearten: Obstruktive Zentrale Gemischte Obstruktive Apnoen/Hypopnoen: (in)kompletter Kollaps der oberen Atemwege Im Focus: oberer Atemweg

Obstruktive Zentrale Gemischte Obstruktive Apnoen/Hypopnoen:

6 ncpap & Upper Airway

7 ncpap & Upper Airway R. Schwab

8 Diagnose & Indikationsstellung Korrekte Diagnose Schlaf Atmung PLM Cor Pulmo Alter??? Überlegungen zum Schweregrad Mild moderate severe/ gering mäßig mittel hochgradig AHI (Quantität, Qualität) Entsättigungen (ODI, minsat, t90, Durchschnitt) Schlafstörungen PLM Movement Disorders / Augmentationen

?? Überlegungen zum Schweregrad Mild moderate severe/ gering mäßig mittel

9 Indikation: Ziel NIV Obstruktive Schlafapnoe UARS mit EDS Zentrale Schlafapnoe, CSB, periodisches Atmen Dekompensierte Herzinsuffizienz Höhergradige COPD mit Hyperkapnie Normalisierung der Atmung Beseitigung der Tagesmüdigkeit Rekompensation (pulmonal / kardiovaskulärer)

Herzinsuffizienz Höhergradige COPD mit Hyperkapnie Normalisierung

10 NIV Definition Schlafstörungen Tagesschläfrigkeit Tagesmüdigkeit Exzessive Tagesmüdigkeit Unwiderstehliche Einschlafneigung Nicht erholsamer Schlaf Erfassung / Quantifizierung der Tagesmüdigkeit ESS MSLT Pupillographie Konzentrationstests Subjektives Empfinden

erholsamer Schlaf Erfassung / Quantifizierung der Tagesmüdigkeit

11 Zusätzliche Aspekte Intermittierende Hypoxämie Hoher AHI mit geringen Entsättigungen Niedriger AHI mit schweren Entsättigungen Persistierende Hypoxämie mit zusätzlichen Entsättigungen Co-Morbiditäten Kardiovaskulär Metabolisch Hormonmagel wirkt sich geschlechtsspezifisch aus

Persistierende Hypoxämie mit zusätzlichen Entsättigungen

12 Tatsache Therapie orientiert sich immer am zu erwarteten Benefit für den Patienten subjektiv Objektiv Bei fehlender Tagesmüdigkeit (etwa 40%) bleibt diese Motivation aus

13 Impulsgenerator Herz

14 Impulsgenerator Atmung

15 Atemantrieb

17 Komplexe Atemstörungen Complex Sleep Apnea Mix of Obstructive and Central eventsdiagnostic sleep study w/ mostly obstructive events Central events emerge or persist with CPAP Some patients show improvement of central events after a short time on CPAP but others do not and continue to be sleepy or have insomnia However it is difficult to predict responders vs non responders to CPAP..

improvement of central events after a short time on CPAP but others do not and continue to be

18 K.S., 64 Jahre

19 K.S., 64 Jahre

20 K.S., 64 Jahre

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22 K.S., 64 Jahre

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24 K.S., 64 Jahre

25 K.S., 64 Jahre

26 K.S., 64 Jahre

27 Diagnose & Indikationsstellung Korrekte Diagnose Überlegungen zum Schweregrad Erfassung der Co-Morbiditäten Patientenspezifische Überlegungen Aufklärung des Patienten Was liegt vor? Gesundheitsrisiko Gerätschaften Maske Alternative Therapieformen Zusätzliche Untersuchungen Zustimmung des Patienten

28 ncpap Einstellung Einstellungsnacht CPAP Einführung des Patienten (Umgebungsbedingungen) Maskenanpassung I (ggf. Maskentraining) Split-night vermeiden Richtlinien Kochrezept / Hilfestellung Korsett

29 APSS, Kushida: CPAP Titration

30 APSS, Kushida: BiPAP Titration

31 ASV Protokoll Takatoshi, 2013

34 ncpap Einstellung Einstellungsnacht CPAP Einführung des Patienten (Umgebungsbedingungen) Maskenanpassung I (ggf. Maskentraining) Split-night vermeiden Richtlinien Kochrezept / Hilfestellung Korsett Erfassung von Problemen Einstellungsnacht (Maskensitz, SH-Austrocknung) daheim Behebung dieser Probleme

38 Mangelhafte Hygiene

39 Hygiene

40 ncpap Titration Auswahl des Beatmungsmodus / Gerätes CPAP APAP BiPAP ASV

42 Personifizierte Gender-Medicine

43 ncpap Titration Auswahl des Beatmungsmodus /Gerätes CPAP APAP BiPAP ASV Auswahl des Beatmungsdruckes Sinnhaftigkeit von Beatmungshilfen Rampe Ausatemhilfen WLB, Schlauchheizung, Wasserschloß Maskenanpassung II Abschließendes Patientengespräch vor Verordnung

44 ncpap Freund oder Feind Verordnung des Gerätes Erfassung von Frühproblemen enger Kontakt zum Patienten (SL Zuweiser Firma- Versicherung?) Handhabung des Gerätes Plazierung des Gerätes Geräusche (Gerät, Ausatmung / Maske) Austrocknung der SH Leakagen, Druckstellen Erfolge durch die Anwendung erfragen!

46 CPAP Verweigerer von Beginn an Long term use of CPAP Therapy for Sleep Apnea /Hypopnea Syndrome (N. McArdle et al., AJRCCM, 1999) CPAP use in 1211 consecutive patients ( ), mean follow up of months 4.5% (52) refused CPAP (esp. Females, smoker) 20% (220) stopped treatment (lack of benefit) 68% continued at 5 yr Independent predictors of long term users Snoring AHI ESS

47 Geräterückgaben Österreich (geschätzt) Rückgabe innerhalb von 4 Monaten 5 7 % Rückgabe innerhalb von 12 Monaten 10-11% ( ca. 200 Patienten / Jahr)

48 Mögliche Bedenken Wie sehe ich aus! Meine Frisur kann sich verdrücken! Das soll ich jeden Tag aufsetzen? Was mache ich auf Reisen? Der Lärm stört! Die Maske drückt!

49 Probleme Maske Druckstellen Leakage (Augen!) Geräusch Klaustrophobie Schlafprobleme mit der Maske Unwillkürliches Ablagen Einschlafen beim FS ohne Maske

50 Probleme Schleimhautreizung, - austrocknung Thorakales Druckgefühl Vorgabe 50% durch die Kassen trotzdem Benefit? Gerät zu laut (ältere Modelle) Bettnachbar wird von der Maske angeblasen Gerüche (Tauschgeräte) Destilliertes Wasser für WLB

51 Maskenablehnung Bedeutet Schnarchen persistiert Unruhiger, nicht erholsamer Schlaf Kardiovaskuläres Risiko GERD Tagesmüdigkeit mit Einschlafneigung Metabolische Effekte (Insulinresistenz) Lebensqualität? Lebenserwartung?

52 Alternative Therapieformen Lebensstil / Gewicht Lagetraining (Pölster, Somnoshirt, Tennisbälle, Night Balance) Mandibular Advancement Zungenretainer Gaumenspange Chirurgie (HNO, bariatrisch)

53 OSA und Schlafposition (Lage) Lagewechsel von RL in die Li-SL

54 Night Balance

59 Night Balance Elektronisch Klein und handlich Auslesbar Statistik als feed back Gewöhnungseffekt (Vibrieren, Buzzer)?

60 ncpap Freund oder Feind Verordnung des Gerätes Erfassung von Frühproblemen enger Kontakt zum Patienten (SL Zuweiser Firma- Versicherung?) Handhabung des Gerätes Plazierung des Gerätes Geräusche (Gerät, Ausatmung / Maske) Austrocknung der SH Leakagen, Druckstellen Erfolge durch die Anwendung erfragen! Compliancedaten Zeitpunkt der Auslesung Telemedizinische Erfassung Kosten Aufwand Reaktionsmöglichkeiten

61 Compliance Wer liest aus? Wie oft? Tgl. Anwendungszeit / verwendete Tage Welche Tresholds? (50%, > 4 Stunden) Wer reagiert und wie? Kartenprobleme Verschwindet am Postweg Technisch defekt Komplexe Software Zeitraum nicht definiert / nicht einstellbar

62 Compliance Geräteverwendung Wertvolle Zusatzinfos Druckwerte und Zeitspanne Rest-AHI Leakagen Schnarchen Stabilität UA

69 Compliance Verschlechterung durch Lange Wartezeiten Widersprüchliche Informationen Schlechte Aufklärung Schlechte Einschulung Wenig Leidensdruck Alter? Schweregrad?

70 Verbesserung durch Compliance Hoher Leidensdruck (Schnarchen, Tagesmüdigkeit) Optimaler Ablauf Krankheitseinsicht bzw. Gesundheitsrisiko verstehen Optimale Schnittstelle (Maskensitz) Persönliche gute Betreuung Hausarzt Schlafmediziner Schlaflabor Firmen Patientenfreundliche Abwicklung (Kassen) Therapieerfolg

71 Eigene Compliancedaten Ordination FA Lungenheilkunde CPAP Compliance % Comp Pat % Alter , , , , , , , Pat % n % Comp 20 m ,87 10 f 50 83,

72 TELEMEDIZIN - Compliance

76 Escourrou. Clamart, France, 2013

77 Escourrou, Clamart, France, 2013

78 TELEMEDIZIN Nutzen? (Fluch oder Segen) Verpflichtend vs. optional? Zeitraum ( Monate)? Kostendeckung? Hardware Software Sleep Professionalist Bereits jetzt: große Inhomogenität bei den Versicherungsträgern Reaktion? Datenschutz

79 Verbesserungsvorschläge Vorbereitung des Patienten Einschulung mehrfach Erreichbarkeit bei Problemen Maskentausch WLB Beatmungsmodus ändern Druck ändern CPAP Aromatherapie Jährlicher Maskenwechsel Patiententreffen Gespräche untereinander

80 Zusammenfassung 1 CPAP Sicher Effektiv Überprüfbar Einstellbar Reversibel Geht bei OA und ZA (CSB) Telemedizin könnte verbessern rasche Problemerkennung und Reaktion möglich Respektieren einer Maskenintoleranz Alternativen anbieten (Night Balance )

81 Zusammenfassung 2 Indikation für CPAP überprüfen (Alter?) Patient aufklären und informieren Modus und Drücke Maske Enger Kontakt am Therapiebeginn Probleme besprechen und lösen Alternativen anbieten bei Ablehnung

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