Anlage VM. Team. Nummer der Bedarfsgemeinschaft. Familienname/ggf. Geburtsname, Vorname Geburtsdatum der Antragstellerin/des Antragstellers

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1 Anlage VM zur Feststellung der Vermögensverhältnisse der Antragstellerin/des Antragstellers und der in der Bedarfsgemeinschaft lebenden Personen (zu Abschnitt 5 des Hauptantrages) Hinweis: Die Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis. Nach 60 Absatz 1 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) hat derjenige, der Sozialleistungen beantragt oder erhält, alle Tatsachen anzugeben, die für die Leistung erheblich sind. Hilfebedürftigkeit liegt nicht vor, wenn Sie über ausreichendes Einkommen oder Vermögen verfügen. Die Pflicht zur Erteilung von Auskünften betreffend Einkommen oder Vermögen der Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft ergibt sich aus 60 SGB I. Dienststelle Team Eingangsstempel Nummer der Bedarfsgemeinschaft Familienname/ggf. Geburtsname, Vorname Geburtsdatum der Antragstellerin/des Antragstellers Vermögensverhältnisse der Antragstellerin/des Antragstellers und der in der Bedarfsgemeinschaft lebenden Personen Vermögen ist die Gesamtheit der in Geld messbaren Güter einer Person, bewertet zum Zeitpunkt der Antragstellung, soweit das Vermögen nicht später erworben wurde. Zum Vermögen zählen alle für den Lebensunterhalt verwertbaren Vermögensgegenstände - unabhängig davon, ob es im In oder Ausland vorhanden ist - der in den Abschnitten 1 und 2e des Hauptantrages genannten Personen, wie z. B. Bank- und Sparguthaben, Bargeld, Wertpapiere, Aktien, Aktienfonds, Kraftfahrzeuge (Auto und Motorrad), Kapitallebensversicherungen, private Rentenversicherungen, Bausparverträge, bebaute oder unbebaute Grundstücke, Hausbesitz (z. B. ein Ein- oder Mehrfamilienhaus), Eigentumswohnungen, sonstige Immobilien, sonstige Vermögensgegenstände (z. B. Wertsachen, Gemälde, Schmuck). Die einzelnen Vermögenswerte sind zu addieren (Beispiel: Wert des Autos + Bankguthaben = Gesamtvermögen). Alle Angaben über vorhandenes Vermögen und Belastungen sind grundsätzlich durch geeignete Nachweise zu belegen. Fügen Sie bitte ggf. auch eine Bescheinigung Ihres Kreditinstitutes über Gebühren und Beleihungszinsen bei. 1. Freistellungsaufträge Haben Sie oder die in der Bedarfsgemeinschaft lebenden Personen (vgl. Abschnitt 2e Ja Nein des Antrages) Freistellungsaufträge für Kapital-/Zinserträge (z. B. bei Kreditinstituten, Bausparkassen, Lebensversicherungsunternehmen, Bundes-/Landesschuldenverwaltungen) erteilt? Wenn ja, geben Sie den Namen des Besitzers der Freistellungsaufträge und den Namen des Geldinstituts/ der Versicherung an: Name des Besitzers der Freistellungsaufträge Name des Geldinstituts/ der Versicherung JC BLK Anlage VM Seite 1 von 5

2 2. Konten und Geldanlagen 2.1 Haben Sie oder eine in der Bedarfsgemeinschaft lebende Person Girokonten? Ja Nein a) Kontoinhaber/in Konto-Nr/IBAN* b) Kontoinhaber/in Konto-Nr/IBAN* c) Kontoinhaber/in Konto-Nr/IBAN* 2.2 Verfügen Sie oder eine in der Bedarfsgemeinschaft lebende Person über Bargeld? Ja Nein a) Kontoinhaber/in Gesamtbetrag EUR b) Kontoinhaber/in Gesamtbetrag EUR c) Kontoinhaber/in Gesamtbetrag EUR 2.3 Haben Sie oder eine in der Bedarfsgemeinschaft lebende Person Sparbücher/Sparkonten (z. B. ein Tagesgeldkonto)? Ja Nein a) Inhaber/in b) Inhaber/in c) Inhaber/in 2.4 Besitzen Sie oder eine in der Bedarfsgemeinschaft lebende Person Sparbriefe/sonstige Wertpapiere (z. B. Aktien, Fonds-Anteile usw.)? Ja Nein a) Art der Geldanlage b) Art der Geldanlage *) ab können im Jobcenter Burgenlandkreis nur noch Angaben zu IBAN und BIC verarbeitet werden JC BLK Anlage VM Seite 2 von 5

3 c) Art der Geldanlage 2.5 Haben Sie oder eine in der Bedarfsgemeinschaft lebende Person Kapitallebensversicherungen/ private Rentenversicherungen/Unfallversicherungen mit Prämienrückgewähr? Ja Nein a) Versicherungsnehmer/in b) Versicherungsnehmer/in c) Versicherungsnehmer/in 2.6 Besitzen Sie oder eine in der Bedarfsgemeinschaft lebende Person Bausparverträge? Ja Nein a) Inhaber/in des Bausparvertrages b) Inhaber/in des Bausparvertrages c) Inhaber/in des Bausparvertrages 3. Befreiung von der Rentenversicherungspflicht Sind Sie oder in der Bedarfsgemeinschaft lebende Personen von der Rentenversicherungspflicht befreit? Ja Nein Dienen unter Ziffer 2. genannte Geldanlagen der Alterssicherung? Welche Person ist befreit? (Bitte Befreiungsbescheid beifügen) JC BLK Anlage VM Seite 3 von 5

4 4. Steuerlich gefördertes Altersvorsorgevermögen Verfügen Sie oder in der Bedarfsgemeinschaft lebende Personen über steuerlich gefördertes Altersvorsorgevermögen? Ja Nein Bitte aktuellen Kontostand nachweisen und Vertrag vorlegen. 5. Grundstücke 5.1 Bebaute Grundstücke Ich bzw. in der Bedarfsgemeinschaft lebende Personen oder wir gemeinsam sind Ja Nein Eigentümer bebauter Grundstücke und/oder Eigentumswohnungen a) Name des/der Eigentümer/s Wohnfläche qm Miet-/Pachteinnahmen monatlich EUR Selbst bewohnt qm Belastungen EUR b) Name des/der Eigentümer/s Wohnfläche qm Miet-/Pachteinnahmen monatlich EUR Selbst bewohnt qm Belastungen EUR Handelt es sich bei dem unter 5.1 bebauten Grundstück und/oder Eigentumswohnung Ja Nein um selbst bewohntes Wohneigentum? Wenn ja, Buchstabe Gesamtwohnfläche qm Fläche der eigenen Wohnung qm 5.2 Unbebaute Grundstücke Ich bzw. in der Bedarfsgemeinschaft lebende Personen oder wir gemeinsam sind Ja Nein Eigentümer unbebauter Grundstücke a) Name des/der Eigentümer/s Belastungen EUR Miet-/Pachteinnahmen monatlich EUR b) Name des/der Eigentümer/s Belastungen EUR Miet-/Pachteinnahmen monatlich EUR 6. Sonstiges Vermögen Ich bzw. in der Bedarfsgemeinschaft lebende Personen oder wir gemeinsam haben Ja Nein sonstiges Vermögen (z. B. Edelmetalle, Antiquitäten, Gemälde usw.). Vermögenswert EUR Vermögenswert EUR Bezeichnung Bezeichnung JC BLK Anlage VM Seite 4 von 5

5 7. Kraftfahrzeuge Ich bzw. in der Bedarfsgemeinschaft lebende Personen sind Eigentümer eines Ja Nein Kraftfahrzeuges. a) Eigentümer des Kfz amtliches Kennzeichen b) Eigentümer des Kfz amtliches Kennzeichen c) Eigentümer des Kfz amtliches Kennzeichen Die Eintragungen können - zumindest teilweise - durch Vorlage der Zulassungsbescheinigung Teil 1 (Fahrzeugschein) nachgewiesen werden. 8. Schenkung/Spende/Übertragung Wurde Vermögen einer in der Bedarfsgemeinschaft lebenden Personen in den letzten Ja Nein 10 Jahren im In- oder Ausland verschenkt, gespendet oder auf eine andere Person Übertragen? a) Höhe EUR Zeitpunkt des Ereignisses Verwendungszweck Empfänger/in b) Höhe EUR Zeitpunkt des Ereignisses Verwendungszweck Empfänger/in Ich versichere, dass die Angaben zutreffend sind. Künftige Änderungen in den Vermögensverhältnissen werde ich unaufgefordert und unverzüglich mitteilen. Ich bestätige die Richtigkeit der durch mich oder die Antragsannahme des zuständigen Jobcenters vorgenommenen Änderungen bzw. Ergänzungen bei den Fragen zu den Punkten: Ort/Datum Unterschrift Ort/Datum Unterschrift des gesetzlichen Antragstellerin/Antragsteller Vertreters minderjähriger Antragstellerin/Antragsteller Ist eine Betreuerin/ein Betreuer vom Vormundschaftsgericht bestellt? Ja Nein Wenn ja, durch AZ: Wirkung der Betreuung Bitte Nachweise vorlegen. Ort/Datum Unterschrift Betreuerin/Betreuer JC BLK Anlage VM Seite 5 von 5