Subjektive Indikatoren zur Bewertung des Gesundheitszustandes und der gesundheitsbezogenen Lebensqualität

Transkript

1 Subjektive Indikatoren zur Bewertung des Gesundheitszustandes und der gesundheitsbezogenen Lebensqualität Michael Erhart Ulrike Ravens-Sieberer Workshop "Subjektives Wohlbefinden und subjektive Indikatoren: Konzepte, Daten und Analysen ZUMA, Mannheim Dezember, 2004

2 Hintergrund Inhalt Bedeutung subjektiver Gesundheitsindikatoren Definitionen Forschungsperspektiven & Anwendungsbeispiele Vorstellung subjektiver Indikatoren Anwendung subjektiver Gesundheitsindikatoren Neue Testheoretische Ansätze Diskussion & Ausblick 1

3 Gesundheitsprobleme & Definition des Gesundheitszustandes im Wandel WHO-Motto bei Gründung: Add years to life Seit etwa 20 Jahren: Add life to years Erweiterung des Gesundheitsbegriffs: "Gesundheit ist ein Zustand völligen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur das Freisein von Krankheit und Gebrechen., (WHO, 1948) 2

4 Bedeutung subjektiver Indikatoren gesundheitlicher Lebensqualität Wegen und Zunahme Chronischer Erkrankungen Verlängerung der Lebenszeit bei chronischen Erkrankungen stärkere Berücksichtigung der allgemeinen Lebenssituation* bei medizinischen Behandlungen *personale, soziale und materielle Ressourcen; familiäre und soziale Auswirkungen von Erkrankungen 3

5 Bedeutung subjektiver Indikatoren gesundheitlicher Lebensqualität Erweiterung des klinisch erfassten Gesundheitszustandes um subjektive Wahrnehmung, Bewertung d. GH-Zustandes & Wohlbefinden Erfassung der (z.b. für Inanspruchnahme von Gesundheitsdienstleistungen, Compliance) relevanten Sichtweise der Betroffenen Berücksichtigung selbstberichteter HRQoL ist ein Schritt hin zu stärkerer Partizipation bei Behandlungsentscheidung und -Bewertung 4

6 Gesundheitsbezogene Lebensqualität (HRQoL) / Subjektive Gesundheit HrQOL ist ein multidimensionales Konstrukt, das sich auf... Komponenten von Wohlbefinden und Funktionsfähigkeit aus der Sicht von Patienten bezieht. Körperlich z.b. Symptome Emotional z.b. Stimmung Mental z.b. Konzentration HrQOL Krankheit / Behandlung Personale Charakteristika Sozial z.b. Kontakte Verhaltensbezogen z.b. Beruf/Freizeit Lebensbedingungen (Aaronson et al. 1988) 5

7 Hintergrund Inhalt Bedeutung subjektiver Gesundheitsindikatoren Definitionen Forschungsperspektiven & Anwendungsbeispiele Vorstellung subjektiver Indikatoren 6

8 Anwendungsbereiche (und Ziele) der Lebensqualitätsforschung Repräsentative Bevölkerungs-Surveys Einschätzung des Einflusses von soziodemographischen Merkmalen, Gewinnung von Normdaten und Identifikation von Risikogruppen Kohortenstudien/Populationsstudien Beschreibung der LQ von Populationen (Querschnitt oder longitudinale Beobachtungsstudien), Bedarfsermittlung, Gesundheitstrends Klinische Studien (RCT) Entscheidung über die Wahl von Behandlungsstrategien Qualitätssicherung, Routinedokumentation Bewertung medizinische Versorgung, Berücksichtigung von Patienteninteressen Gesundheitsökonomie Einbeziehung von LQ-Parameter zur Abschätzung der Kosten und des Nutzens von Maßnahmen 7

9 Ansätze der HRQoL Messung Konstruktebene Globale Gesundheit Einsatzgebiete Medizinsoz. Grundlagenforschung, Epidemiologie 8

10 Globale Ratingskalen (RS) + Ökonomisch in der Anwendung + Validität und Sensitivität nachgewiesen - Integration der Beurteilung über einzelne Dimensionen eventuell schwierig - Informationsverlust hinsichtlich einzelner Dimensionen - Geringere Reliabilität 9

11 Ansätze der HRQoL Messung Konstruktebene Globale Gesundheit Gesundheitsbezogene LQ (HRQoL) generisch krankheitsspez. Gesundheitsbezogene LQ (HRQoL) Einsatzgebiete Medizinsoz. Grundlagenforschung, Epidemiologie Vergleich verschiedener Erkrankungen Vergleich verschiedener Therapien 10

12 Der generische SF- 36 Short Form Health Survey Fragebogen (Ware et al., 1992) Gesundheitsprofil Mentale & physische Summenskala HRQoL-Index (SF-6D) weit verbreitet Brauchbarkeit geprüft Reliabel und valid Hohe Deckeneffekte 11

13 Ansätze der HRQoL Messung Konstruktebene Globale Gesundheit Gesundheitsbezogene LQ (HRQoL) generisch krankheitsspez. Gesundheitsbezogene LQ (HRQoL) Utility Messungen Einsatzgebiete Medizinsoz. Grundlagenforschung, Epidemiologie Vergleich verschiedener Erkrankungen Vergleich verschiedener Therapien Gesundheitsökonomie 12

14 Time Trade Off (TTO) Utility- Präferenzwertverfahren Entscheidung Alternative 1: Zustand i für t Jahre Alternative 2: Gesund für x Jahre (mit x < t) Präferenzwert h für i = x/t (Indifferenz) + Theoretische Fundierung (Nutzentheorie z.b. Neumann & Morgenstern 1953) - Integration der Beurteilung über einzelne Dimensionen eventuell schwierig - Informationsverlust hinsichtlich einzelner Dimensionen - Aufwendig 13

15 Hintergrund Inhalt Bedeutung subjektiver Gesundheitsindikatoren Definitionen Forschungsperspektiven & Anwendungsbeispiele Vorstellung subjektiver Indikatoren Anwendung subjektiver Gesundheitsindikatoren 14

16 Anwendungsbeispiele der Lebensqualitätsforschung Repräsentative Bevölkerungs-Surveys! (Bsp: Normdaten SF-36) 15

17 Normstudie SF-36 Health Survey * Ziel: Normierung, Einfluß von Soziodemographie und Gesundheitsstatus auf SF-36 Design: Querschnittsstudie, Infratest Mehrthemen-Befragung Methode: Befragung, Selbstbericht, Fragebögen Stichprobe: 3000 repräsentativ ausgewählte Personen in Ost und West, Alter: Jahre * Bullinger & Kirchberger (1998): SF-36 Fragebogen zum Gesundheitszustand, Hogrefe, Göttingen. 16

18 Normstichprobe SF-36: Geschlechtsund Bundesland-Effekte KÖFU KÖRO SCHM AGES VITA SOFU EMRO PSYC Frauen - Alte Bundesl. Frauen - Neue Bundesl. Männer - Alte Bundesl. Männer - Neue Bundesl. Quelle: Bullinger & Kirchberger (1998): SF-36 Fragebogen zum Gesundheitszustand, Hogrefe, Göttingen. 17

19 100 SF-36 für Patienten mit Diabetes im Vergleich zur alters- u. geschlechtsspez. Normpopulation KÖFU KÖRO SCHM AGES VITA SOFU EMRO PSYC Diabetes Altersspez. Normpopulation Dt. Normpopulation Quelle: Bullinger & Kirchberger (1998): SF-36 Fragebogen zum Gesundheitszustand, Hogrefe, Göttingen. 18

20 Normstichprobe SF-36: Chronische Erkrankungen KÖFU KÖRO SCHM AGES VITA SOFU EMRO PSYC Hypertonie Herzinfarkt Angina pectoris Herzinsuffizienz Diabetes Krebs Quelle: Bullinger & Kirchberger (1998): SF-36 Fragebogen zum Gesundheitszustand, Hogrefe, Göttingen. 19

21 Anwendungsbeispiele der Lebensqualitätsforschung Repräsentative Bevölkerungs-Surveys! (Bsp: Normdaten SF-36) Kohortenstudien/Populationsstudien! (Bsp: PAVK) 20

22 Lebensqualität bei Peripherer Arterieller Verschlusskrankheit (PAVK) * Ziel: Wirkung einer Prostaglandin-Therapie bei PAVK-Patienten Studiendesign: Längschnittstudie (2 MZP) PAVK-Patienten, Fontaine-Stadium II-IV Methode: Interview mit internistisch und chirurgisch betreuten Patienten Stichprobe: 308 ältere und multimorbide Patienten Folgestudien: Interventionen Stadien II/IV * Bullinger, Heidrich, Kreuzig, Rogatti et al. (1996): Entwicklung eines Instruments zur Erfassung der Lebensqualität bei Patienten mit PAVK. VASA. 21

23 PAVK * -Studie: Arterielle Verschlusskrankheit * Bullinger, Heidrich, Kreuzig, Rogatti et al. (1996): Entwicklung eines Instruments zur Erfassung der Lebensqualität bei Patienten mit PAVK. VASA. SF-36 scores for stage II PAOD patients with clinical improvement (prior to treatment and one week into treatment) Mean Physical funct. Role-physical Pain General health Vitality Social functioning Role-emotional Mental health prior to treatment 1 week into treatment All comparisons p<0.05 except social function 22

24 Anwendungsbeispiele der Lebensqualitätsforschung Repräsentative Bevölkerungs-Surveys! (Bsp: Normdaten SF-36) Kohortenstudien/Populationsstudien! (Bsp: PAVK) Klinische Studien (RCT)! (Bsp: LQ & gastrointestinaler Tumor) 23

25 Psychosoziale Betreuung und LQ bei Patienten mit gastrointestinalen Tumoren * Ziel: Wirkung psychosozialer Betreuung vs. Standardbehandlung auf Lebensqualität und Überlebenszeit Studiendesign: Randomisierte prospektive Studie, 6 MZP (prä INT - 2 Jahre post INT) Methode: selbstausgefüllter Fragebogen EORTC Stichprobe: 271 diagnostizierte Patienten (EG n=136, KG n=135), 1 Zentrum * Küchler et al. (1996): Zum Einfluß psychosoziale Betreuung auf Lebensqualität und Überlebenszeit von Patienten mit gastrointestinalen Tumoren. Forum Deutsche Krebsgesellschaft, 11,

26 LQ insgesamt (EORTC) Verlauf bis 2 Jahre postoperativ, nur überlebende Patienten (N=157) 25

27 LQ insgesamt (EORTC) Verlauf bis 2 Jahre postoperativ, einschließlich verstorbener Patienten (N=271) 26

28 Anwendungsbeispiele der Lebensqualitätsforschung Repräsentative Bevölkerungs-Surveys! (Bsp: Normdaten SF-36) Kohortenstudien/Populationsstudien! (Bsp: PAVK) Klinische Studien (RCT)! (Bsp: LQ & gastrointestinaler Tumor) Qualitätssicherung, Routinedokumentation! (Bsp: Modellprogramm des BMG zur Versorgungsunterstützung [Onkologie]) Entwicklung & Erprobung routinefähiger Verfahren der Qualitätssicherung in 9 ausgewählten Tumorzentren Evaluation der strukturellen Voraussetzungen, Abläufe und Ergebnis der Behandlung Krebskranker Belegung der Qualität ggf. Optimierung Direkte Patientenbefragung: Dokumentation der Lebensqualität (EORTC) & psychosozialen Situation 27

29 Anwendungsbeispiele der Lebensqualitätsforschung Repräsentative Bevölkerungs-Surveys! (Bsp: Normdaten SF-36) Kohortenstudien/Populationsstudien! (Bsp: PAVK) Klinische Studien (RCT)! (Bsp: LQ & gastrointestinaler Tumor) Qualitätssicherung, Routinedokumentation! (Bsp: Modellprogramm des BMG zur Versorgungsunterstützung [Onkologie]) Gesundheitsökonomie! (Bsp: Hepatitis-C Studie) 28

30 German Hepatitis C Project Cost-Effectiveness of Interferon Alfa-2b Combined with Ribavirin as Initial Treatment of Chronic Hepatitis C in Germany Projektleitung: Uwe Siebert, MPH, MSc (Boston) Ziel: Kosten-Nutzen-Berechnungen zur medikamentösen Therapie der chronischen Hepatitis C in Deutschland aufzustellen Studiendesign: Kosten-Effektivitätsanalyse mit Hilfe einer entscheidungsanalytischen (Markov-) Modellierung Methode: u.a. RS, TTO, SG Stichprobe: 350 Patienten mit Hepatitis C * Siebert, U., Sroczynski, G. (2003). Antiviral combination therapy with interferon/ peginterferon plus ribavirin for patients with chronic hepatitis C in Germany: a health technology assessment commissioned by the German Agency for Health Technology Assessment. German Medical Science, 1. Doc07. 29

31 Messung des medizin. Nutzens: QALYs Lebensqualität 1 A Interferon & Ribarivin Interferon B 0 Beginn der Betrachtung Tod Lebenszeit (in Jahren) Lebensdauer x Lebensqualität = QALY 30

32 Messung des medizin. Nutzens: QALYs Lebensqualität 1 A Interferon & Ribarivin Interferon B 0 Beginn der Betrachtung Tod Lebenszeit (in Jahren) Lebensdauer x Lebensqualität = QALY 30

33 Hintergrund Inhalt Bedeutung subjektiver Gesundheitsindikatoren Definition der HRQoL Forschungsperspektiven & Anwendungsbeispiele Vorstellung subjektiver Indikatoren Anwendung subjektiver Gesundheitsindikatoren Neue Testheoretische Ansätze 31

34 Probabilistische Testtheorie oder Item-Response Theorie (IRT) Verhalten i.d. Testsituation (Itembeantwortung) kann durch latente Merkmalsausprägung (HRQoL) und Eigenschaften der Items erklärt werden Latent variable (True Score) Item 1 Response Item 2 Response. P(X 1j = 1) 1 P(X 1j = 0) 0 P(X 2j = 1) 1 P(X 2j = 0) 0. 32

35 Probabilistische Testtheorie oder Item-Response Theorie (IRT) Personen (PP) und Items (IP) werden auf demselben latenten Merkmalskontinuum angeordnet Wahrscheinlichkeit einer Itemantwort durch mathematische Funktion des Abstandes zwischen PP und IP modelliert 1 Ich bin oft frustriert Response choice probability 0,5 ja (0) nein (1) P(X ij ) = e [PP-IP] / (1+e [PP-IP] ) P(X i2 ) = e 1.25 / (1+e 1.25 ) latent trait continuum P(X i2 ) = 3.5 / (1+3.5) =

36 Instrumentenübergreifende Anordnung von Items auf gemeinsamen latenten Merkmalkontinuum Instrumentenübergreifende Identifikation latenter Gesundheitsdimensionen Item-Kalibrierung auf gemeinsame Metrik Kontinuum durch Position der Items definiert Sehr nervös (SF-36) Ängstlich oder deprimiert (EQ-5D) Oft frustriert (RAQoL) Entmutigt & Traurig (SF-36) Oft niedergeschlagen (RAQoL) Ärgere mich oft über mich selbst (RAQoL) 34

37 Stärken des Konzepts HRQoL HRQoL als Zielkriterium medizinischen Handelns ist Ausdruck eines Paradigmenwechsels (Hinwendung zum Subjekt!) Methodisch adäquate Meßinstrumente zur krankheitsübergreifenden und -spezifischen Erfassung der HRQoL sind vorhanden Der Einsatz dieser Meßinstrumente kann zur Bedarfsermittlung, Entscheidungsfindung und Qualitätskontrolle im Gesundheitswesen beitragen 35

38 Grenzen der HRQoL Die Erfassung der HRQoL kann und soll das Arzt- Patienten-Gespräch nicht ersetzen sondern zu einem tieferem Verständnis und besseren Bewusstsein von Belangen der Patienten beitragen 36