Pflegefinanzierung, Administrativvertrag (MiGeL), DRG's

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1 Pflegefinanzierung, (MiGeL), DRG's Auswirkungen auf die Spitexarbeit - hat sie noch Zukunft? 1 Inhalt Organisation Spitex Pflegefinanzierung /MiGeL DRG s Fazit 2 1

2 Organisation Spitex Stadt Luzern 5 Standorte 3 Betrieb 230 Mitarbeitende (ca. die Hälfte Vollzeitstellen) 17 Lernende 24 Std. Betrieb, 365 Tage im Jahr 26 Autos, 6 Roller, 36 Flyer (Electrovelos) ca. 100 Arbeitsstationen, PC`s, Laptops 140 Handy s Team Eine TL Durchschnittlich 20 MA 10 Touren tgl. 1 Tour ca KL 4 2

3 Statistische Zahlen 2012 Durchschnitt 871 Klientinnen und Klienten pflegerische Stunden hauswirtschaftliche Stunden Bei den pflegerischen Einsätzen konnte ein Wachstum von 5.8% fest gestellt werden, gegenüber wurde durch die Einführung der Pflegeversicherung eine Einbusse von -6% verzeichnet, gegenüber Finanzen Stadt Luzern 2012 Einnahmen Ausgaben - Krankenkasse 4,5 Mio. - Hauswirtschaft 0,5 Mio. - Klientenbeteiligung - Personalaufwand 1,5 11,5 Mio. Mio -Agglo/ -Sach-und Beratung Transport 0,25 Mio. 0,5 Mio - Materialverkauf -übriger Aufwand 0,5 1 Mio. Mio. -Rest Stadt 5,75 Mio. Total ca. 13 Mio Franken 6 3

4 Pflegefinanzierung 2011 ACHTUNG Vor- oder Nachteil? ab Gemäss KLV 7 gilt für Spitex und Heime Krankenpflege- Leistungsverordnung in der ganze Schweiz gleich (gilt ab für Spitex) - Abklärung & Beratung CHF / Std. -Behandlung CHF / Std. Spital = Spitalfinanzierung -Grundpflege CHF / Std. -Franchise Pflegefinanzierung mind. CHF 300 / Jahr Spital -Selbstbehalt finanziert 10 % durch bis max. Kanton LU Heim/Spitex CHF 700 / Jahr finanziert durch Gemeinden - HWB: Zusatzversicherung LU 7 Von Bund zum Kanton zur Gemeinde Die Bundesverfassung begründet den Schweizer Staat und erteilt das so genannte Subsidiaritätsprinzip, d.h. die Kantone sind eigenständig, soweit die Bundesverfassung sie nicht explizit einschränkt. Was wiederum bedeutet, die Gemeinden sind dort eigenständig, soweit sie die Kantonsverfassung nicht explizit einschränkt bzw. der Kanton der Gemeinde konkrete Aufgaben Umsetzung und Verantwortung abgibt der bspw. Pflegefinanzierung (). Pflegfinanzierung im Kantonen Luzern Resultat daraus: 26 verschiedene Lösungen oder gar noch mehr = Föderalismus, wenn Aufgaben auf Gemeindeebene (Stadt = Gemeinde) übertragen werden. Bspw. wird die Klientenbeteiligung nicht in allen Kantonen gleich gehandhabt. Bspw. bieten nicht alle Gemeinden einen Nachtdienst an. 8 4

5 Klienten Rechnung Beitrag Klient / Klientin Franchise mind. CHF 300 / Jahr Selbstbehalt 10 % bis max. CHF 700 / Jahr Klienten Beteiligung CHF / Tag bis zu / Jahr Hauswirtschaftliche Leistungen, wenn keine Zusatzversicherung, selber bezahlen 9 Klientinnen und Klienten Finanzielle Probleme Hilflosenentschädigung Ergänzungsleistung Achtung; gilt nur für AHV oder IV Bezüger 10 5

6 Klientinnen und Klienten Nicht AHV- oder IV-Bezüger: Franchise mind. CHF 300 / Jahr Selbstbehalt 10 % bis max. CHF 700 / Jahr Klienten Beteiligung CHF / Tag Beispiel: 24 Jähriger Mann, Inzision Pilonidalsinus, Austritt aus dem Spital mit der Verordnung: 2x tgl. Nassveband 11 Klientinnen und Klienten Nicht AHV- oder IV-Bezüger: Kosten für Klient für einem Monat: Selbstbehalt bis Selbstbehalt Rechnung KK 10%: Spitex Bedarfsabklärung 1 Std Spitex Einsatz 2x tgl. 30 Min Material Verbrauch für ca Total Selbstbehalt 10% Selbstbehalt Fr /Tag Total /Mt. Im ersten Monat kommen noch Fr dazu 12 6

7 Klientinnen und Klienten Nicht AHV- oder IV-Bezüger: Kosten Selbstbehalt im 1 Monat: Fr Kosten ab dem 2-3 Monat: Fr Kosten ab dem 4 Monat : Fr Nur noch Selbstbehalt 15.95/Tg., da Selbstbehalt 10% bis max. Fr , erreicht ist. 13 Kosten Reduktion, bei 3x wöchentlich Verbandswechsel Pro Monat: Selbstbehalt (bei tgl.verband) Fr /Tag Selbstbehalt (bei 3x wöchentlich) Fr /Tag Spitex Einsatz 2x tgl. 30 Min Selbstbehalt 10% x wöchentlich Verband à ca. 45 Min Selbstbehalt 10%

8 Frage Wie viel beträgt der Selbstbehalt, mit der Pflegefinanzierung, für eine Klientin, einen Klienten, wenn er Spitex-Leistung bezieht? 1. 10% der Rechnung 2. Fr /Tg 3. Franchise mind. CHF 300 / Jahr, Selbstbehalt 10 % bis max. CHF 700 / Jahr, Klienten Beteiligung CHF / Tag 15 div. Krankenkassen Beitritt über Unterzeichnung 16 8

9 Die Versicherer übernehmen die Kosten nur wenn eine Bedarfsabklärung und eine AO vorhanden sind. Die Leistungen müssen beim KL zu hause erbracht werden. 17 Leistungsstatistik RAI-Home-Care Dipl. Pflegefachperson innerhalb von 14 Tagen abzuschliessen Koordination bei mehreren Anbietern 18 9

10 Mindestqualifikation Personal Leistungsstatistik - Offizielle Vorlage - Sofortiges Zustellen an KK - Datum Behandlungsbeginn & Verordnung identisch - Einspruch nach 14 Tagen durch KK möglich 19 Leistungsstatistik Dauerhaft: Neue Leistungen festlegen und sofort Meldung an KK (bspw. zusätzlich Behandlung) Vorübergehend während mind. 8 Tagen und mehr als 25 % Zeit sofortige Meldung an KK 20 10

11 Leistungsstatistik Können nur noch MiGeL Produkte dem KL verrechnet werden MiGeL Produkte dürfen maximal zum Höchstvergütungspreis minus 15% dem KL verrechnet werden Es dürfen keine Medikamente dem KL verrechnet werden 21 Leistungsstatistik Heute eine Rechnung an Klient Ab 2014 zwei Rechnungen pro Klient - Kassenpflichtige direkt an Krankenkasse - Nichtkassenpflichtige an Klient 22 11

12 Leistungsstatistik Hinsichtlich nicht gedeckten und gedeckten Kosten Sozialversicherungen (AHV / IV / EL) Krankenkasse 23 Leistungsstatistik siehe Blatt Claudia Röösli, dipl. WundexpertinSAfW, CAS of Wound Care, 24 12

13 Leistungsstatistik Verrechnete Stunden von Beratung / Behandlung / Grundpflege an santesuisse jeweils jährlich bis Ende Juni 25 Änderung Pflegebedar Leistungsstatistik Durch Spitex gegenüber KK KL muss informiert sein Unterlagen einreichen an KK und/oder Prüfung des Dossiers bei uns und/oder Prüfung beim KL zu Hause 26 13

14 Frage Kann laut Administrativvertag in der Spitex, jede Person die in der Pflege arbeitet eine Bedarfsabklärung durchführen? 1. Ja, man braucht einfach min. 2 Jahre Berufserfahrung 2. Nein, nur mit dem Ausbildung-Niveau, Tertiär Stufe kann eine Bedarfsabklärung durchgeführt werden. 3. Ja klar, spielt keine Rolle welche Ausbildung vorhanden ist ob FH, HF, AKP, GKP, DNII, DNI, FaGe, MPA, Pflegeassistentin usw., alle können eine Bedarfsabklärung durchführen. 27 DRG s, Auswirkungen Mehr kurzfristigeren Austritte und zunehmenden Austritte vor dem Wochenende (Freitagnachmittag und Samstagmorgen). Praktisch alle entlassenen Wund-KL werden in ein Wundambulatorium aufgeboten HA behandelt Wund-KL oft selber, gibt sie nicht an die Spitex ab 28 14

15 DRG s, Auswirkungen Bei den pflegerischen Einsätzen konnte ein Wachstum von 5.8% fest gestellt werden, gegenüber Fazit ambulant vor stationär Ist das wirklich noch die Zukunft? 30 15

16 Fakten 32'000 Spitex-Mitarbeitende; umgerechnet 14'400 Vollzeitstellen Die Non-Profit-Spitex betreut jährlich rund 217'000 Klientinnen und Klienten; davon 47 Prozent 80-Jährige und älter Die Non-Profit-Spitex erbringt jährlich 13,7 Millionen verrechnete Arbeitsstunden: 64 % pflegerische Leistungen, 33 % hauswirtschaftliche Leistungen und 3 % weitere Leistungen 31 Fakten 1,54 Milliarden Franken wurden für Spitex- Dienstleistungen aufgewendet, davon 533,5 Millionen Franken kassenpflichtige Leistungen Grosse Wirkung, kleiner Preis: Der Anteil von Spitex an den Kosten der obligatorischen Krankenversicherung beträgt lediglich rund 2 %

17 Bevölkerung nach Alter Ständige Wohnbevölkerung nach Alter am Jahresende 2012 Die Alterung der Bevölkerung hat Auswirkungen bei der Berechnung sowohl des Jugend-als auch des Altersquotienten. Zu Beginn des 20. Jahrhunderts zählte die Schweiz 76 unter 20-Jährige je Jährige. In hundert Jahren hat sich dieser Jugendquotient halbiert: derzeit beträgt er nur noch 33,2. Der Altersquotient ist dagegen kontinuierlich im Steigen begriffen. Heute entfallen auf 100 Personen zwischen 20 und 64 Jahre 28 Personen im Alter von 65 und mehr. Zu Beginn des 20. Jahrhunderts waren es 11 Personen. Quelle: 33 Quelle:

18 Frage Braucht es die Spitex auch weiterhin? 1. Das hoffen wir doch! 2. Nein, das wird auch ohne gehen! 3. Spitex ist zu teuer und darum wird diese ersetzt durch die stationäre Pflege in Spitälern. 35 Wem darf ich die erste Frage beantworten? 36 18

19 Literatur zwischen Spitex Verband Schweiz und Association Spitex Privée Suisse einerseits sowie Santeésuisse anderseits; 2011, Spitex Verband Schweiz Bevölkerung nach Alter, 2012, Zugriff am , /blank/key/alter/gesamt.html Jahresberichte 2010, 2011, 2012; Spitex Stadt Luzern Gut ein Fünftel der Luzernerinne und Luzerner ab 80 Jahren bezieht Spitex-Leistung, 2012, LUSTAT Statistik Luzern Neuordnung der Pflegefinanzierung-Grundzüge der Regelung ab 2011, 2010, Spitex Verband Schweiz Zahlen und Fakten zur Nono-Profit-Spitex, Spitex Verband Schweiz 37 19