Anmeldeformular für Zusatzleistungen zur AHV/IV

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1 Anmeldeformular für Zusatzleistungen zur AHV/IV 1 Angaben des Gesuchsstellers, der Gesuchsstellerin gemeinde bassersdorf soziales + alter zusatzleistungen 2 Angaben zum Ehepartner, zur Ehepartnerin Personalien Personalien Name Name Telefonnummer Telefonnummer Natelnummer Natelnummer Heimatort/Staatsangehörigkeit Heimatort/Staatsangehörigkeit Zivilstand Seit: Für ausländische Personen: Aufenthaltsbewilligung In der Schweiz seit Für ausländische Personen: Aufenthaltsbewilligung In der Schweiz seit Falls im Heim wohnhaft: Name des Heims: Adresse des Heims: Falls im Heim wohnhaft: Name des Heims: Eintrittsdatum: Adresse des Heims: Eintrittsdatum: karl hügin-platz 1 postfach 8303 bassersdorf tel

2 3 Kinder Haben Sie eigene minderjährige oder in Ausbildung stehende Kinder? 1 Name 4 Angaben zur Vertretung (bitte Vollmacht beilegen) Name Telefonnummer Natelnummer adresse Einkommen/Vermögen pro Monat 5 Gewünschte Auszahlungsart 2 Name Wie können wir Ihr Guthaben überweisen? auf Bankkonto auf Postkonto Bankkonto-Nr. Bank-Clearing Bankadresse Postkonto-Nr. Einkommen/Vermögen pro Monat 3 Name Einkommen/Vermögen pro Monat Seite 2 von 6

3 Fragen zu den wirtschaftlichen Verhältnissen 6 Ausgaben 1. Bezahlen Sie Nichtserwerbstätigenbeiträge an die AHV/IV/EO? Total CHF pro hr 2. Sind Sie unterhaltspflichtig? Total Total Wenn ja, bitte Kopie des Scheidungsurteils/der Unterhaltsvereinbarung mit aktuellem Zahlungsbeleg beilegen. 3. Wohnen Sie in Miete? Bruttomiete Wie viele Personen (Sie mitgezählt) wohnen in Ihrem Haushalt? Bitte Kopien des Mietvertrages, der Mietzinsänderungen und eines aktuellen Zahlungsnachweises beilegen. Haben Sie ein Mietzinsdepot geleistet? CHF 5. Benötigen Sie einen Rollstuhl? 6. Wohnen Sie in einem Alters-/Pflegeheim? Wenn ja, bitte Beiblatt Heimaufenthalt ausfüllen. 7 Vermögen 1. Besitzen Sie, Ihr/e Ehepartner/in, Ihre Kinder Vermögen oder Sparguthaben in der Schweiz und /oder im Ausland (z.b. Bankkonti, Postkonti, usw.)? Total CHF Bitte Vermögensstand per 1. nuar des laufenden Kalenderjahres anhand von Kontoauszügen belegen. Haben Sie in der Regel mehr als 5'000 Fr. Bargeld zuhause? Total CHF 2. Besitzen Sie eine Lebensversicherung? Wie hoch ist der steuerliche Rückkaufswert? Total CHF Abschlussjahr? Ablaufjahr? Bitte Kopien des Mieterdepots/Kaution des vergangenen hres beilegen 4. Sofern Sie keinen eigenen Haushalt führen: Bei wem wohnen Sie? Wie viele Personen leben in diesem Haushalt? Wie hoch ist der Bruttomietzins oder der Eigenmietwert der Liegenschaft? CHF Bitte Kopien des Mietvertrages, eines aktuellen Zahlungsnachweises beilegen. Bei Eigentum Kopie Eigenmietwert beilegen. Bitte Nachweis beilegen. 3. Besitzen Sie in der Schweiz/Ausland Liegenschaften oder Grundstücke, oder sind Sie an solchen beteiligt (Familieneigentum/Erbengemeinschaft)? Wenn ja, bitte Beiblatt Grundeigentum ausfüllen. Seite 3 von 6

4 4. Besitzen Sie ein Auto oder ein anderes Motorfahrzeug? Bitte Fahrzeugausweis, Eurotax-Bewertung und Kilometerstand einreichen. 5. Sind Sie an einer unverteilten Erbschaft beteiligt? CHF CHF Wenn ja, bitte Kopie des Nachlassinventars beilegen. 6. Haben Sie Schulden? Total CHF Bitte detaillierte Aufstellung und Belege einreichen. 7. Haben Sie jemals Vermögen oder einzelne Vermögenswerte an Verwandte oder Dritte übertragen, oder haben auf Einkünfte verzichtet? Was? (Haus, Darlehen, Schenkung, Erbvorbezug) Wann? Wie viel (CHF)? Bemerkungen 8 Einnahmen 1. Sind Sie erwerbstätig? Wenn ja, bitte Lohnausweise beilegen. Für Kinder Ausbildungsnachweis/Lehrvertrag usw. Haben Sie Auslagen für die Fahrt zum Arbeitsplatz, auswärtige Verpflegung usw.? CHF pro hr Wenn ja, bitte hresabo-preisnachweis erbringen 2. Rente Von welcher Ausgleichskasse beziehen Sie Ihre Rente? 3. Erhalten Sie eine Rente der beruflichen Vorsorge (BVG-Rente)? Von welcher/welchen Pensionskasse/n Von welcher/welchen Pensionskasse/n 4. Haben Sie oder Ihr/e Ehepartner/in eine Kapitalauszahlung erhalten? Datum und Betrag der Auszahlung Seite 4 von 6

5 5. Haben Sie oder Ihr/e Ehepartner/in Leistungen bei einer Pensionskasse oder anderen Versicherungen angemeldet und noch keinen Entscheid erhalten? Bitte Anmeldung oder Gesuch beilegen. 6. Waren Sie in den letzten 5 hren erwerbstätig? Name der Firma Adresse hreslohn CHF Name der Pensionskasse 8. Haben Sie einmal im Ausland gearbeitet? In welchem Land Dauer der Anstellung (von... bis...) In welchem Land Dauer der Anstellung (von... bis...) Beziehen Sie oder Ihr/e Ehepartner/in eine ausländische Rente oder andere Leistungen? Dauer der Anstellung (von... bis) Name der Firma Adresse hreslohn CHF Name der Pensionskasse Dauer der Anstellung (von... bis...) Wenn nicht, ist eine Bestätigung der staatlichen Sozialversicherung oder evtl. vom Konsulat nötig. 9. Erhalten Sie Zinsen aus Sparguthaben, Wertschriften, Darlehen, usw.? CHF pro hr CHF pro hr Bitte Zinsausweise aller Konti per des Vorjahres beilegen. 7. Erhalten Sie Leistungen von anderen Versicherungen (z.b. Unfallversicherung, Krankenversicherung, Militärversicherung, Haftpflichtversicherung, Leibrenten, Arbeitslosentaggelder, usw.)? 10. Erhalten Sie Unterhaltsbeiträge? Ihre Kinder? Je Bitte Kopie Scheidungsurteil/Unterhaltsbeitrag mit aktuellem Zahlungsbeleg beilegen. Bitte Nachweise beilegen. Seite 5 von 6

6 11. Erhalten Sie eine Hilflosenentschädigung der AHV, IV, Unfall- oder Militärversicherung? 12. Erzielen Sie sonstige Einkommen (z.b. Naturaleinkommen, Ertrag aus unverteilten Erbschaften, Wohnrecht, Mietzinseinnahmen, usw.)? 13. Erhalten Sie und Ihr/e Ehepartner/in Leistungen die kantonale Prämienverbilligung für die Krankenversicherung (IPV)? Total CHF pro hr 10 Hinweise zum Bezug von Beihilfen Beihilfen werden rückerstattungspflichtig, wenn sich die wirtschaftliche Situation der Bezüger/innen wesentlich verbessert. Auf Beihilfen kann auch verzichtet werden. Falls das gewünscht wird, bitten wir, dies mit dem Ankreuzen des folgenden Kästchens zu bestätigen. In Kenntnis der Rückerstattungspflicht von Beihilfen verzichte ich bis zum jederzeit möglichen schriftlichen Widerruf freiwillig auf folgende Leistungsart: Kantonale Beihilfe Auszug aus den Strafbestimmungen Wer durch unwahre oder unvollständige Angaben oder in anderer Weise für sich oder eine andere Person zu Unrecht Zusatzleistungen erwirkt, kann mit Gefängnis bis zu sechs Monaten oder mit Busse bis zu Fr. 20'000 bestraft werden (Art. 16 des Gesetzes über die Zusatzleistungen). Beide Strafen können verbunden werden. Unrechtmässig bezogene Leistungen müssen zudem zurückerstattet werden. Diese Bestimmungen gelten sinngemäss für Beihilfen. Ort und Datum 14. Haben Sie schon früher einmal Zusatzleistungen bezogen oder beantragt? In welchem hr? Unterschrift des Gesuchsstellers, der Gesuchsstellerin Wo? Unterschrift des Ehepartners, der Ehepartnerin 9 Diverses Halten Sie und Ihr/e Ehepartner/in sich jeweils mehrere Wochen/Monate im Ausland auf? Wie viele Wochen pro hr? Unterschrift des gesetzlichen Vertreters, der gesetzlichen Vertreterin Die vollständigen Unterlagen müssen innert gesetzter Frist eingereicht werden ansonsten wir auf das Gesuch nicht eintreten können. (Bei Heimeintritt werden 6 Monate ab Eintrittsdatum für die Anmeldung, unter Beilage der vollständigen Unterlagen, gewährt). Seite 6 von 6