Erhebungsbogen für legasthene Schülerinnen und Schüler / Elternfragebogen

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1 Volkshochschule Ahrensburg Erhebungsbogen für legasthene Schülerinnen und Schüler / Elternfragebogen Datum: Name der Eltern: Familienname des Kindes: Vorname des Kindes: geboren am: Straße: Wohnort: Telefon privat: Telefon dienstlich: Mobiltelefon: Schule und Schulart: Klasse: Klassenlehrer(in) und Telefon: Deutschlehrer(in) und Telefon: Seite 1/16

2 Bitte füllen Sie nachfolgenden Fragebogen sorgfältig aus! (Zutreffendes bitte ankreuzen) 1. Ist Ihr Kind schon einmal auf LRS hin untersucht worden? wann? von wem? Ergebnis: (Unterlagen bitte möglichst beilegen) Welcher Arzt betreut Ihr Kind? Name: Anschrift: Telefon: 2. Während der Schwangerschaft Komplikationen? Rauchen während der Schwangerschaft? Einnahme von Medikamenten? Längere Bettruhe? Plazenta-Insuffizienzen? Virus-Erkrankung der Mutter? Mutter ist Diabetikerin? andere Belastungen, z. B. Alkohol, Stress 3. Während der Geburt Saugglockengeburt? Zangengeburt? Sauerstoffmangel? Nabelschnur um den Hals? Frühgeburt mit 7 Monaten? Frühgeburt mit 8 Monaten? Brutkasten? wenn, wie lange? Seite 2/16

3 Frühzeitiger Blasensprung? Fruchtwasser grün? Kaiserschnitt? Kaiserschnitt mit Komplikationen? wenn, welche? Andere Belastungen? wenn, welche? 4. Frühkindliche Entwicklung im Sprachbereich Wurde gestillt? wenn, wie lange? Normale Laut- und Lallphase? Sprechenlernen (1. Sätze) mit: 1,5 Jahre 2 Jahre 3 Jahre 4 Jahre Zahn- oder Kieferregulierung während des Sprechenlernens? War eine Sprachtherapie nötig? Wurden alle Laute bei Schuleintritt beherrscht? Schwierigkeiten bei S-Lauten? Spricht das Kind heute undeutlich? Stottert das Kind heute? Lispelt das Kind heute? Zwei- oder mehrsprachig aufgewachsen? Ja wenn, mit welchen Sprachen? 5. Hals-, Nasen-Ohrenbereich Als Kleinkind häufig Mittelohrentzündung? Haben Sie den Eindruck, dass das Kind manchmal nicht deutlich hört? wenn, wie macht wie macht sich das bemerkbar? Seite 3/16

4 Besonders geräuschempfindlich? Wurden Röhrchen eingesetzt? Wurden Polypen entfernt? Waren Sie mit dem Kind schon einmal beim Hals-, Nasen- Ohrenarzt? wenn, wann? bei wem? Ergebnis bzw. Diagnose? 6. Allgemeine Gesundheitsentwicklung Schwerwiegender Keuchhusten? Meningitis? Schwerwiegender Scharlach? Schwerwiegende Diphtherie? Unfall mit schwerwiegenden Verletzungen v. a. im Kopfbereich? Hat Ihr Kind Diabetes? Allergien? wenn, welche? Neurodermitis? Wird das Kind mit einer Diät ernährt? wenn, mit welcher? Wurde bei dem Kind eine der folgenden Diagnosen gestellt? ADS ADHS wenn, wann? von wem? Seite 4/16

5 Dauermedikamente als Kleinkind gegen: Dauermedikamente heute gegen: allgemeiner Gesundheitszustand: gut mittel schlecht Leidet Ihr Kind häufig unter: Kopfschmerzen Magenschmerzen 7. Frühkindliche Entwicklung im Sehbereich Waren Sie schon einmal mit Ihrem Kind beim Augenarzt? wenn, bei wem? wann? Ergebnis bzw. Diagnose: Sehen im Nahbereich: Sehen im Fernbereich: gut schlecht gut schlecht Schielen, v. a. verdecktes Schielen im Nahbereich: Häufiges Augenreiben? Häufiges Augentränen? Farbenblind? Nachtblind? Brillenträger für den Nahbereich? Brillenträger für den Fernbereich? anderes: Seite 5/16

6 8. Entwicklung in der Grob- und Feinmotorik Als Säugling auf dem Bauch gelegen? Krabbelphase durchlaufen? Laufen gelernt mit ca. 1 Jahr 1,5 Jahre später Körperbeherrschung eher: Handgeschicklichkeit eher: geschickt normal ungeschickt geschickt normal ungeschickt Gleichgewichtsstörungen? Fähigkeit zum Balancieren? Kann es sicher auf einem Bein stehen? Kann es Fahrrad fahren? Wird es leicht schwindlig z. B. beim Schaukeln? Kann es eine Nähnadel normal einfädeln? Kann es mit einer Schere umgehen? Bekam Ihr Kind Heil- oder Krankengymnastik? wenn, wann? wo? welche? Dennison Koordinationsübungen (Überkreuz-Übungen)? wenn, bei wem? wie lange? (Vorhandene Unterlagen bitte beilegen.) 9. Fragen zur Rechts-Linkshändigkeit Wann konnte Ihr Kind sicher rechts links unterscheiden? Vorschulzeit Grundschulzeit heute noch nicht Seite 6/16

7 Eindeutiger Rechtshänder? Eindeutiger Linkshänder? Wechselt es hin und her War es Linkshänder und wurde umgestellt? Ähnliche Schwierigkeiten bei den Eltern? 10. Fragen zur Konzentration Konzentrationsfähigkeit heute eher: gut mittel schlecht Bei welchen Tätigkeiten am besten? Bei welchen Tätigkeiten am schlechtesten? Ist Ihr Kind auffallend zappelig? Ist es auffallend langsam? Schläft es ausreichend? Hat es Einschlafschwierigkeiten wenn, selten häufig Hat es Durchschlafschwierigkeiten? wenn, selten häufig 11. Mögliche besondere psychische und/oder familiäre Belastungen, die das Kind am Lernen hindern könnten? Bitte nutzen Sie für Ihre Antwort Seite 16. (Auf Wunsch auch nur persönliches Gespräch darüber!) Seite 7/16

8 12. Auffälligkeiten im Lese Rechtschreibbereich Falsche Wiedergabe von Orts- und Eigennamen? Anhaltende Schwierigkeiten beim Lesenlernen (z. B. beim Zusammen-ziehen von Buchstaben)? Liest Ihr Kind gern? Liest es viel? Ist lautes Vorlesen stockend? Anhaltende Schwierigkeiten beim Schreibenlernen (Kampf mit der Hand, den Fingern, dem Stift, dem Heft)? Haben Sie selbst oder Ihr Ehepartner oder jemand aus Ihrer Familie früher Schwierigkeiten beim Lesenlernen und/oder beim Erlernen der Rechtschreibung gehabt? Gefühl für Rhythmus vorhanden? (Als Kleinkind) Gefallen und Gefühl für rhythmische Sprechverse? Wiedergabe von leichtem Rhythmus möglich? Singen von leichten Melodien möglich? Anhaltende Schwierigkeiten bei der Rechtschreibung? Ähnliche Schwierigkeiten beim Erwerb von Fremdsprachen? Ja Typische Fehlerarten des Kindes: (Zutreffendes bitte ankreuzen!) Buchstabenauslassungen (= Selbstlautauslassungen) wie mchen statt machen Vertauschen der Buchstabenreihenfolge wie klat statt kalt Dehnung/Dopplung ( z.b. flatern statt flattern ; Mite statt Miete) Verwechslungen von b / d, p / q, m / n Schreiben, wie man spricht z. B. fabanzkastn für Verbandskasten Lässt der Schüler Wortendungen weg? Bitte weitere Beispiele hier aufführen: Seite 8/16

9 Merkfähigkeit beim Erlernen des Einmaleins? gut normal schlecht Unfreiwilliges, spiegelbildliches Schreiben über die ersten Schulmonate hinaus? Hat Ihr Kind schon einmal eine Klasse wiederholt? Wenn, welche? Leistungsüberblick a) Grundschule 1. Klasse Mathe HuS Deutsch Lesen Deutsch Schreiben Deutsch Darstellen Deutsch Handschr. 2. Klasse 3. Klasse 4. Klasse Hat sich der Schüler im Laufe der Grundschulzeit aufgrund der mangelnden Lesefähigkeit auch in den anderen Fächern verschlechtert? Für welche Schulart empfohlen? b) weiterführende Schule 5. Klasse Mathe HuS Deutsch Lesen Deutsch Schreiben Deutsch Darstellen Deutsch Handschr. 6. Klasse 7. Klasse 8. Klasse Seite 9/16

10 13. Frühere Förderung Hat das Kind schon früher LRS - Förderung erhalten? mit Erfolg? bei wem? Hat Ihr Kind andere Förderungen erhalten? Wenn, welche? Schalltherapie / Hörtraining Wenn, bei wem? Wie lange? Tomatiskassetten Wenn, durch wen? Wie lange? 14. Familiäre Situation Ihr Kind lebt bei: Eltern Mutter Vater Großeltern im Heim Pflege- oder Adoptiveltern anderen Personen Ihr Kind wird vorwiegend betreut von: Mutter Vater Großeltern Kinderfrau anderen Personen Seite 10/16

11 Beruf des Vaters: Ist er berufstätig? wenn : Vollzeit Teilzeit Beruf der Mutter: Ist sie berufstätig? wenn : Vollzeit Teilzeit Ist ein Elternteil verstorben? Leben die Eltern getrennt? wenn, hat eine Wiederheirat der Eltern stattgefunden? Geschwister: Hat das Kind Geschwister? wenn, ergänzen Sie bitte nachfolgende Punkte: Name(n): Geburtshr: Schulbildung: Schwierigkeiten beim: Lesen Rechtschreiben Haben Sie den Eindruck, dass das Kind in Konkurrenz zu seinen Geschwistern steht? Hat das Kind genügend Freunde? Sind bei dem Kind Erziehungsschwierigkeiten aufgetreten? Haben Sie schon einmal wegen des Kindes eine Erziehungsberatungs-stelle oder Psychologen aufgesucht? wenn, wann? Adresse: Seite 11/16

12 Weswegen? Erfolg? Hobbys des Kindes? Wie lang sieht das Kind durchschnittlich fern? gar nicht ½ Stunde 1 Stunde 2 Stunden 3 Stunden 4 Stunden In welchem Alter hat das Kind erstmals ferngesehen? 1 2 Jahre 3 5 Jahre 6 Jahre und älter 15. Und nun nennen Sie bitte die Stärken Ihres Kindes und schildern Sie kurz, was Sie an Ihrem Kind besonders schätzen und mögen: Seite 12/16

13 16. Fragen zu unserem Kursangebot in Ahrensburg Geben Sie uns bitte an, an welchen Tagen Ihr Kind ganz dringende unverschiebbare Termine hat! Kreuzen Sie an, welche Wünsche Sie an uns haben: montags dienstags mittwochs donnerstags (Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass wir nicht jeden Wunschtermin berücksichtigen können.) Zusatznotizen: (Unterschrift der Eltern) (Name der Beratungslehrkraft) Seite 13/16

14 Diese Seite wird von der Beratungslehrkraft ausgefüllt! Mögliche Beeinträchtigungen des Schülers / der Schülerin: leibliche Familienangehörige mit ähnlichen Lese-Rechtschreibschwierigkeiten Schwangerschaft Geburt Sprachbereich Sehbereich Hörbereich Feinmotorik Grobmotorik keine Krabbelphase Gleichgewichtsstörungen Lateralitätsproblem / Wechsel der Händigkeit falschen Buchstabensequenzen Linkshänder hyper- /hypoaktiv / Konzentrationsprobleme M. C. D. Allergien besondere psychische Belastungen schlechter Gesundheitszustand andere Beeinträchtigungen Seite 14/16

15 Fehlerarten des Schülers: Seite 15/16

16 Ihre Anmerkungen zu Frage 11: Seite 16/16