Die nachfolgenden Fragen dienen zur Klärung Ihres Krankheitsbildes. Die gewissenhafte

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Hans Hofmeister
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1 Patientenfragebogen: Die nachfolgenden Fragen dienen zur Klärung Ihres Krankheitsbildes. Die gewissenhafte Beantwortung liegt in Ihrem eigenen Interesse. Diese Befragung unterliegt selbstverständlich der Schweigepflicht. Name:... Vorname:..... geb:... Straße:...PLZ,Wohnort:... Tel privat... Tel geschäftl.... Krankenkasse:... privat versichert O pflichtversichert O Beruf:... Größe:. Gewicht: Anzahl, Alter der Kinder Was sind Ihre jetzigen Beschwerden und seit wann haben Sie diese? 2. Frühere schwere Erkrankungen, Operationen, Unfälle, Verletzungen: (mit Jahreszahl angeben). Sind von diesen Vorfällen Narben oder Fremdkörper zurück geblieben und wo?... 1

2 Welche Medikamente nehmen Sie zurzeit ein (auch Mineralstoffe, Vitamine und Hormone?) 4. Welche Kinderkrankheiten hatten Sie? Diphterie O Keuchhusten O Masern O Röteln O Scharlach O Mumps O Windpocken O Pfeiffer sches Fieber O Windpocken O häufige Mandelentzündungen O Borrelliose O Andere O. 5. Welche Blutgruppe haben Sie? Blutdruck:... Puls: Haben Sie Allergien? Welche? (Allergiepass, falls vorhanden mitbringen) Zähne: Haben Sie wurzelgefüllte, tote Zähne?... Anzahl:..., noch Weisheitszähne?... Haben Sie Amalgamfüllungen im Mund? Anzahl:... Andere Zahnmaterialien?... Wurden bei Ihnen Amalgam in den letzen Jahren entfernt und ausgeleitet? Anzahl:... 2

3 8. Welche Impfungen haben Sie bisher erhalten und wann war die letzte Impfung? (Bitte Impfpass mitbringen!) 9. Wie ist Ihre Verdauung? Stuhlgang wie oft?... Konsistenz?... Blähungen O, Verstopfung O 10. Schmerzen und Narben: Nutzen sie die Skizze und tragen Sie bitte Narben mit grüner Farbe ein, Schmerzverlauf oder Schmerzlokalisation mit roter Farbe. Oder Beschreiben Sie Schmerzen und Narben! Sind die Schmerzen veränderlich? Bitte Ankreuzen! kein Effekt besser schlechter Bewegung Sitzen Stehen Gehen Liegen Nachts Früh Morgens Gegen Ende des Tages Beim Ausruhen Vor dem Essen Während des Essens Nach dem Essen 2-4 Stunden nach dem Essen 3

4 11. Ich bitte Sie für eine Dunkelfeld Blutuntersuchung die letzte Mahlzeit 5 Stunden vor Ihrem Termin zu sich zu nehmen (verzichten Sie dabei bitte auf Milchprodukte und Süßspeisen). Danach trinken Sie bitte nur noch Wasser oder Tee (ohne Milch und Zucker). Bitte trinken Sie vor der Untersuchung ausreichend Wasser. Bitte bringen Sie zum ersten Termin alle Medikamente und Nahrungsergänzungsmittel/Mineralstoffe/Vitaminpräparate mit, die Sie regelmäßig einnehmen. Falls Sie Befunde haben, die in den letzten 2 Monaten erstellt wurden, bringen Sie diese zur Erstuntersuchung mit. 12. Chronische Erkrankungen: Leiden Sie an einer der folgenden Erkrankungen? Bluthochdruck (auch, wenn er medikamentös eingestellt ist)? 0 nein 0 ja Diabetes/Zuckerkrankheit? 0 nein 0 ja Gallenerkrankungen? (z.b. Gallenkoliken, bekannte Gallensteine) 0 nein 0 ja Erkrankungen der Leber? Bauchspeicheldrüse? 0 nein 0 ja Hohe Blutfettwerte (Triglyzeride, Cholesterinspiegel?) 0 nein 0 ja Erkrankungen des Magens? (z.b. Geschwüre, Entzündungen der Magenschleimhaut, Helico bacter) 0 nein 0 ja Erkrankungen des Dünndarm/Dickdarm wie z.b. Colitis, Reizdarm, Divertikel, M. Crohn, Blähungen, Verstopfung? 0 nein 0 ja Erkrankung der Schilddrüse (Über-, Unterfunktion, Adenome, Entzündung) 0 nein 0 ja Erkrankungen des Herzens? Herzinfarkt? Herzfehler? 0 nein 0 ja Angina Pectoris? Herzrhythmusstörungen? Häufiger oder gelegentlicher Schwindel, Ohnmachtsanfälle? Stürze? 0 nein 0 ja Rauchen Sie? Konsumieren Sie Alkohol? 0 nein 0 ja Haben Sie Krampfadern? Hatten Sie schon einmal eine Thrombose? 0 nein 0 ja Hatten Sie schon einmal eine Lungenembolie? 0 nein 0 ja Haben Sie ein hirnorganisches Krampfleiden (z.b. Epilepsie?) 0 nein 0 ja Leiden Sie an einer Autoimmunerkrankung? (Lupus, Hashimoto, MS, Psoriasis) 0 nein 0 ja 4

5 Haben Sie ein Nieren/Blasenleiden? 0 nein 0 ja Wenn ja, seit wann und in welchen Abständen? Leiden Sie an Arthrose oder Arthritis, Rheuma oder anderen 0 nein 0 ja Knochen- oder Gelenkerkrankungen? Kopfbereich: Augen-, Nasen-, Ohren-, Nasennebenhöhlenerkrankungen? 0 nein 0 ja Haben Sie eine Stoffwechselerkrankung: Gicht, Diabetes? 0 nein 0 ja Haben Sie eine erbliche Belastung? 0 nein 0 ja Frauen: Fehlgeburten, Operationen (Ausschabungen, Polypen), Myome, 0 nein 0 ja Zysten,... Wann hatten Sie Ihre letzte Menstruation: Haben Sie Ausfluss: 0 nein 0 ja Farbe/Geruch?... Männer: Prostata (Beschwerden, Operationen), Hoden/Nebenhoden? 0 nein 0 ja Vielen Dank, dass Sie sich Zeit genommen haben! Naturheilpraxis Verena Müller Plinganserstr München Tel info@praxis-verena-mueller.de 5

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