Krankheitslehre I: Allgemeinmedizin

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1 Krankheitslehre I: Allgemeinmedizin Kasuistik Krebs Fatigue Dr. med. Gudrun Starringer

2 Kasuistik 1 Frau Keibel, 51 Jahre alt, klagt: Seit einer Woche muss ich stark husten. Links in der Brust sticht es, ich glaube, ich habe eine Bronchitis. Woran denken Sie? Weitere Informationen: - Migräne - Hypertonie - Hypercholesterinämie - Asthma bronchiale - Starke Raucherin Modifiziert nach Klein: 100 Fälle Allgemeinmedizin

3 Bronchitis Entzündung in den Bronchien Ursache: in 90 % der Fälle Viren seltener Bakterien Symptome: Hustenreiz, retrosternale Schmerzen beim Husten Zäher, spärlicher Auswurf (eitrig bei bakterieller Superinfektion) Fieber, Kopfschmerzen, evtl. Glieder-/Muskelschmerzen Auskultation: Evtl. Rasselgeräusche Therapie: Viel trinken, evtl. Schleimlöser (kein ausreichend belegter Effekt), Antitussiva bei quälendem unproduktivem Husten (Nachtruhe!), Antibiotikum nur bei bakterieller Bronchitis Mögliche Komplikationen: Bronchopneumonie, sekundäre bakterielle Infektion, Verschlechterung einer Herzinsuffizienz oder einer respiratorischen Insuffizienz, Entwicklung eines hyperreagiblen Bronchialsystems mit hartnäckigem Hustenreiz

4 Kasuistik 1: Fortsetzung Frau Keibel hat sich selbst in der Apotheke einen Schleimlöser besorgt und versucht, viel Flüssigkeit zu sich zu nehmen. Nach einer Woche kommt sie wieder und berichtet aufgeregt: Es wird nicht besser und jetzt spucke ich sogar Blut! Nun fallen auch die Hände der Patientin auf, die folgende Veränderung zeigen: Woran denken Sie? Wie heißt die Veränderung der Finger? Welche Untersuchungen sind angezeigt?

5 Hämoptyse = Blutbeimischung im Auswurf Auftreten bei: Lungen-Tbc Bronchialkarzinom Bronchiektasen Bronchitis, Pneumonie, Lungenabszess Thorax- oder Lungenverletzung Lungeninfarkt Seltenere Ursachen wie z. B. Gerinnungsstörungen (Medikamente? Migräne) Alarmsymptom!

6 Trommelschlegelfinger Die Ausbildung von Trommelschlegelfingern (mit Uhrglasnägeln) erfolgt meistens auf der Grundlage von Erkrankungen mit chronischer Hypoxämie. Beobachtet werden Trommelschlegelfinger unter anderem bei: Chronischen Lungenerkrankungen (COPD, Emphysem) Bronchialkarzinom, intrathorakale maligne Tumoren (sekundäre hypertrophische Osteoarthropathie als Paraneoplasie!) Herzerkrankungen (Herzfehler) Mukoviszidose

7 Untersuchungen Röntgenbild des Thorax: unauffällig Bronchoskopie: Plattenepithelkarzinom im linken Unterlappen Staging (wie weit fortgeschritten ist die Tumorerkrankung?): Beurteilung der Ausdehnung des Primärtumors, Beurteilung der Lymphknoten, Suche nach Fernmetastasen (Leber, Gehirn, Nebennieren, Skelett) Ergebnis: T1*N0M0 = Stadium 1 (*T1=Tumor von 3 cm oder weniger, Hauptbronchus frei) Therapie und Prognose? Therapie: Operation Prognose: 5-Jahresüberlebensrate: 60 %

8 Kasuistik 2: Herr Siegert, 65 Jahre alt und seit seinem 14. Lebensjahr starker Raucher stellt sich wiederholt bei seinem Hausarzt vor und klagt über die unterschiedlichsten Beschwerden: Schlappheit, Muskelschwäche, Gewichtszunahme, Verstopfung, morgendliche Kopfschmerzen (Hinterkopf) Bei der körperlichen Untersuchung fallen auf: Stammfettsucht, tt Mondgesicht, Striae. Der Blutdruck ist erhöht. Die Blutuntersuchung zeigt eine Hyperglykämie, der Kaliumspiegel ist niedrig Woran denken Sie?

9 Kasuistik 2: Paraneoplasie, paraneoplastisches Syndrom Begleitsymptome einer Krebserkrankung, die primär nicht durch den Tumor oder seine Metastasen t ausgelöst werden (weder druch Raumbedarf noch durch Infiltration) Ursache: Immunreaktion oder Freisetzung von Botenstoffen Cushing-Syndrom: Häufigste endokrine Paraneoplasie, speziell beim kleinzelligen Bronchialkarzinom. Produktion von ACTH (adrenocorticotropes Hormon) im Tumor Stimulation der Nebennierenrinde vermehrte Produktion von Gluko- und Mineralokortikoiden Vollmondgesicht, Stammfettsucht, Striae Muskelschwäche, Osteoporose Hyperglykämie, Hypokaliämie, Hypertonie

10 Kasuistik 3 Herr Mayer (45 Jahre) erscheint zu einer Kontrolluntersuchung und ist seinen Angaben zufolge eigentlich beschwerdefrei. Vorerkrankungen sind nicht bekannt Allerdings besteht seit 2 Monaten ein Spannungsgefühl im linken Oberbauch, die Milz ist 5 cm unter dem linken Rippenbogen tastbar. Woran denken Sie?

11 Kasuistik 3 Das Blutbild zeigt Folgendes: Hämoglobin 13,5 g/dl Leukozyten Differenzialblutbild Linksverschiebung, keine Vermehrung der Lymphozyten Undifferenzierte Myeloblasten sind nicht nachweisbar Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie und warum? Chronisch myeloische Leukämie, da Ausmaß der Leukozytose nur durch Neoplasie erklärbar (Leukos über ohne schwere bakterielle Infektion immer verdächtig!) Keine Vermehrung von Lymphozyten Fehlen von Blasten und geringe Symptome sprechen für chronische Leukämie

12 Kasuistik 3 Welche zytogenetische Anomalie liegt bei dieser Erkrankung häufig vor und dient als diagnostischer Marker? Welche molekulargenetische l Veränderung liegt zugrunde? Philadelphia-Chromosom Entstehung: Austausch von Genmaterial zwischen den Chromosomen 9 und 22 (reziproke Translokation) Folge: Hybridgen, Genprodukt führt zu einer erhöhten Teilungsrate der Zelle Nachweis: Im Knochenmark, z. B. bei CML (95%) Bestimmung: Erstdiagnostik und Verlaufskontrolle

13 Kasuistik 3 Welche 2 weiteren Maßnahmen schlagen Sie zur Diagnosesicherung vor und welches Ergebnis erwarten Sie? Knochenmarkspunktion k und -analyse Hyperplastische Myelopoese mit Vermehrung der mittleren Entwicklungsstufen (Promyelozyten, Myelozyten) Blutausstrich, zytochemische Untersuchung der Leukozyten Aktivität der alkalischen Leukozytenphosphatase vermindert (weist auf die Diagnose CML hin)

14 Chronisch myeloische Leukämie Charakteristische Phasen: Chronisch stabile Phase (schleichender Beginn über 4-6 Jahre) Akzelerationsphase Übergang zu Blastenschub (ca. 1 Jahr) Blastenkrise (wie akute Leukämie) Therapie: Tyrokinaseinhibitor Imatinib Inerferon alpha in Kombination mit Chemotherapie Chemotherapie Heilung nur durch Transplantation (Indikation muss frühzeitig geprüft werden, da Blastenschub droht ): Frühmortalität 15-30% Prognose: unter Imatinib 90% nach 5 Jahren low risk nach Interferon nach 10 Jahren 40%; high risk 20% nach Transplantation 55% nach 10 Jahren

15 Kasuistik 4 Frau Schuler, eine 67-jährige Patientin, stellt sich zur Stoffwechselkontrolle ihres bekannten Diabetes mellitus Typ 2 beim Hausarzt vor. Sie erzählt, dass ein Jahr zuvor im Rahmen einer Rektoskopie ein Darmpolyp abgetragen worden sei. Der mitgebrachte histologische Befund beschreibt ein villöses Adenom ohne Dysplasien mit einer Größe von 1,2 cm. Ein Hämoccult-Test ist negativ, die rektale Untersuchung unauffällig. Welche Adenomtypen kennen Sie? Von welchen Faktoren hängt bei kolorektalen Adenomen die Entwicklung zu einem Karzinom ab? Ist bei Frau Schuler eine weitere Verlaufskontrolle des Adenoms erforderlich?

16 Polypen des Kolons Schleimhautvorwölbung ins Darmlumen (flach oder gestielt) Häufigkeit: it Erwachsene ca. 10% (steigt mit dem Alter) Lokalisation: > 50% Rectum Formen: Entzündliche und hyperplastische Polypen. Kleine, oft auf den Faltenspitzen sitzende gutartige Veränderungen der Schleimhaut h Adenome: Epitheliale Tumoren Gefahr der Karzinomentwicklung Gering-, mittel-, hochgradige Dysplasie Infiltration der muscularis mucosae Metastasierung

17 Kolorektale Adenome Adenomtypen: Tubuläres Adenom; Häufigkeit 45%; unter 1 cm Karzinomrisiko 1-4%, über 2 cm 10-50% Tubulo-villöses Adenom; Häufigkeit 45%; 1-2 cm Karzinomrisiko bis 10% Villöses Adenom; Häufigkeit 10%; über 2 cm Karzinomrisko bis 50% Faktoren bei der Entwicklung zum Karzinom: Adenomtyp: Höchstes Risiko beim villösen Adenom Größe des Adenoms: Kritisch bei > 1 cm Dysplasiegrad Zahl der Adenome, Tiefenausbreitung in der Darmschleimhaut

18 Verlaufskontrolle Ist bei Frau Schuler eine weitere Verlaufskontrolle des Adenoms erforderlich? Baldige Durchführung einer kompletten Koloskopie erforderlich. Hätte eigentlich schon nach rektoskopischer Abtragung des Adenoms im Rektum erfolgen müssen, da Polypen meist multipel auftreten und die Prognose entscheidend von der Zahl der gefundenen Adenome abhängt. Weitere Kontrolluntersuchungen nach Befund (nach Abtragung von Adenomen Kontrollendoskopie nach drei Jahren)

19 Kasuistik 5 Herr Kleinert, ein junger Mann mit 23 Jahren, wird wegen einer Mandelentzündung beim Hausarzt behandelt. Bei ihm selbst sind keine Vorerkrankungen bekannt, auf die Frage nach seiner Familie erzählt er jedoch, sein Vater sei mit 46 Jahren an Darmkrebs verstorben. Seine Tante väterlicherseits sei vor Kurzem im Alter von 56 Jahren ebenfalls an Darmkrebs erkrankt, außerdem auch eine erstgradige Verwandte der Tante. Die Großmutter väterlicherseits habe im höheren Alter an Unterleibskrebs Unterleibskrebs gelitten. Welchen Verdacht haben Sie? Welche Untersuchungen können Ihren Verdacht erhärten?

20 Kasuistik 5 Verdacht auf erblichen Darmkrebs Weitere Diagnostik?

21 Kasuistik 5 Tumorgewebe der Tante war noch vorhanden, wurde auf genetische Veränderungen hin untersucht typische Mutation im MSH2-Gens Diagnose: Dickdarmkrebs ohne Polyposis (HNPCC = hereditary nonpolyposis colorectal cancer) Vererbung: Autosomal-dominant, Risiko für Herrn Kleinert, die Mutation von seinem Vater geerbt zu haben, beträgt aufgrund des Stammbaums 50% Weiteres Vorgehen? Beratungsgespräch, Aufklärung über das Krankheitsbild Blutuntersuchung nach Einwilligung

22 HNPCC-Syndrom Das HNPCC-Syndrom (hereditäres kolorektales Karzinom ohne Polyposis, Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer, Lynch- Syndrom) Bei ca. 5 bis 10 Prozent aller Kolon- und Rektumkarzinome Frühes Manifestationsalter von im Mittel 45 Jahren Vorliegen von Zweitkarzinomen des Kolons und Rektums, häufig auch anderer Tumoren v.a. im Endometrium, Dünndarm, Nierenbecken, Ureter, Magen, Leber, Galle, Ovar, Hirn Haut (selten) Bisher wurden sechs Gene (MLH1, MSH2, MSH6, PMS1, PMS2, MLH3) identifiziert, die für das Auftreten von HNPCC verantwortlich sind. Alle diese Gene kodieren für DNA-Reparatur-Enzyme, führen zu einer fehlerhaften DNA-Reparatur Etwa zwei Drittel der Mutationen werden im MLH1-und im MSH2-Gen nachgewiesen Empfehlung für Betroffene: Engmaschiges Früherkennungsprogramm ab dem 25. LJ

23 Kasuistik 6 Frau Seifert, die erst vor einem halben Jahr eine Brustkrebserkrankung mit Operation, Chemotherapie und Bestrahlung überstanden hat, berichtet: An manchen Tagen bin ich schon nach dem Frühstück so fix und fertig, dass ich mich am liebsten wieder hinlegen und endlich einmal ausschlafen möchte. Dabei schlafe ich nachts nicht einmal so schlecht. Dennoch oft wache ich wie gerädert auf. Manchmal überfällt mich mitten am Tag eine bleierne Müdigkeit und ich muss mich zu allem, was ich zu tun habe, regelrecht zwingen. Woran denken Sie?

24 Fatigue: Definition und Häufigkeit Definition: Krankhafte Ermüdung, d. h. ein Gefühl von körperlicher, emotionaler und geistiger Müdigkeit it mit reduzierten Energiereserven und Muskelkraft Dauerhafter übermäßiger Erschöpfungszustand Tritt ohne vorherige Anstrengung auf und ist für die Betroffenen mehr als unangenehm Erholung und Schlaf führen nicht zur Regeneration Häufigkeit Akut (Chemotherapie, Radiatio): % Chronisch: h 20-50% Normalbevölkerung: 10-45%

25 Fatigue: Mögliche Ursachen Tumor- und Therapiefolgen: Anämie Schmerzen Emotionale Belastung (Angst, Stress) Schlafstörungen Gewichtsverlust Komorbidität: Infektionen Kardiale Dysfunktion Nierenfunktionsstörungen Leberversagen Endokrine Dysfunktion (Pankreas, Schilddrüse) Depressionen Trainingsmangel

26 Fatigue: Diagnosekriterien Mind. 6 der folgenden 11 Symptome : Müdigkeit, Energiemangel g oder inadäquat gesteigertes Ruhebedürfnis Gefühl der generalisierten Schwäche oder Gliederschwere Konzentrationsstörungen Mangel an Motivation oder Interesse, den normalen Alltagsaktivitäten nachzugehen Gestörtes Schlafmuster (Schlaflosigkeit oder übermäßiges Schlafbedürfnis) Erleben des Schlafs als wenig erholsam Gefühl, sich zu jeder Aktivität zwingen zu müssen Ausgeprägte emotionale Reaktion auf die empfundene Erschöpfung (z. B. Niedergeschlagenheit, Frustration, Reizbarkeit) Schwierigkeiten bei der Bewältigung des Alltags Störungen des Kurzzeitgedächtnisses Nach körperlicher Anstrengung mehrere Stunden andauerndes Unwohlsein

27 Fatigue: Ein Teufelskreis Reduzierte Belastbarkeit Bewegungsmangel Rasche Ermüdung Erschöpfung Dimeo (2004) DZSM 55 (7/8)

28 Fatigue: Behandlungsansätze Aufklärung und Beratung!! Versuch mit Metylphenidat Korrektur von Störungen (Stoffwechsel, Hormonhaushalt, Anämie) Verbesserung der Krankheitsverarbeitung, Therapie einer Depression Angepasstes körperliches Training, Entspannung

29 Fatigue: Allgemeine Tipps Prioritäten setzen Aufgaben delegieren Tagesplanung nach Aktivitätsniveau Strukturierte tägliche Routine Regelmäßiger g Schlafrhythmus Bewusstes Ablenken (Musik, Lesen, Fernsehen) Schulung bei kognitiven Einschränkungen Körperliche Aktivität Ernährungsberatung

30 Fatigue und Sport Autor Stichprobe Intervention Ergebnis MacVicar & Winningham (1986) Mock et al. (1994, 2001, 2002) Brustkrebs N=10 Brustkrebs N=46, N=50, N=111 Fahrradergometer (60-85% Hf max / 3x/Wo.) Walking (4-5x/Wo. à 30Min.) Funktionelle Kapazität mood disturbance und Fatigue Leistungsfähigkeit Pscychosozialer Distress und Fatigue Schwartz et al. Brustkrebs Walking bzw. Eigenprogramm Leistungsfähigkeit (2001) N=61 (3-4x/Wo. à 15-30Min.) Fatigue Schwartz (2000) Brustkrebs N=27 Walking bzw. Eigenprogramm (3x/Wo.) Leistungsfähigkeit, Lebensqualität Fatigue Courneya Brustkrebs Fahrradergometer Quality of Life (2003) N=52 (3x/Wo. à 15-35Min.) Fatigue und kognitive Dysfunktion Dimeo et al. (1997, 1998, 1999) Hämatologisch und solide Tumore N=32, N=5 (Überlebende), N=59 Laufband (80% Hf max ), Fahrradergometer (im Bett / 50% Hf max ) Oldervoll ll et al. Hodgkin Walking bzw. Eigenprogramm (2003) N=24 (65-80% Hf max / 3x/Wo. à 40-60Min.) Segal et al. (2003) Schwartz et al. (2002) Coleman et al. (2003) Prostatakrebs N=155 Melanom N=12 Myelome N=14 Krafttraining Eigenprogramm (4x/Wo. à 15Min.) Walking und Krafttraining Funktionelle Kapazität Fatigue und psychischer Distress Max. aerobe Kapazität Körperliche Funktion Fatigue Fatigue Courneya et Verschiedene Krebsarten Walking Quality of Life al. (2003) N=96 (3-5x/Wo. à 20-30Min.) Fatigue Funktionelle Kapazität Fatigue und kognitive Dysfunktion Fatigue und veränderter Schlaf Ahleberg et al. (2003), The Lancet; Mock (2004), J Natl Cancer Inst Monogr 32; Watson & Mock (2004), Physical Therapy 84 (8)

31 Krebs und Sport: Aufschwung für die Lebensqualität Bereich Kriterium Ergebnis psychisch sozial Schmerzen Angst Depressivität Körperbild Lebenszuversicht Kommunikation Isolation Auswirkungen der Bewegungstherapie und des Rehabilitationssports auf Brustkrebspatientinnen Mod. nach Schüle, 2005

32 Fatigue und Sport: Empfehlungen...langsame Bewegungsabläufe, keine ruckartigen abrupten Bewegungen! Kraft Entspannung...Muskeln im Sitzen oder Liegen anspannen und anschließend wieder loslassen... Flexibilität...Dehnung nur bis zu einem angenehmen Ziehen... Koordination Ausdauer Geschwindigkeit über die Schritfrequenz en steigern. Mittelgroße und gleich-mäßige Schritte belasten Gelenke weniger...! Schnelligkeit Prof. Schüle, Schnieders, Prof. Heim - Download: