GESUNDHEITS-/SOZIALWIRTSCHAFT AKTUELL

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1 GESUNDHEITS-/SOZIALWIRTSCHAFT AKTUELL Januar 2016 Zweites Pflegestärkungsgesetz Schwere Zeiten für die stationäre Pflege? Am 1. Januar 2016 ist das Zweite Pflegestärkungsgesetz in Kraft getreten. Die Hauptregelungen sollen zum 1. Januar 2017 ihre Wirkung entfalten. Im Mittelpunkt steht die Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffes. Wie in den vorangehenden Reformschritten der Sozialen Pflegeversicherung werden vor allem ambulante und teilstationäre Angebotsformen profitieren. Wesentliche Änderungen werden im Folgenden dargestellt. Leistungsansprüche auf Basis des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs Zum 1. Januar 2017 werden das neue Begutachtungsverfahren und die Umstellung der Leistungsbeträge wirksam. An die Stelle der bisherigen drei Pflegestufen und etwaiger zusätzlicher Leistungsansprüche aufgrund einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz (v.a. Demenz) treten künftig fünf Pflegegrade. Im Rahmen des Neuen Begutachtungsassessments (NBA) wird unter Beachtung der körperlichen, kognitiven und psychischen Einschränkungen der Grad der Selbstständigkeit in sechs verschiedenen Bereichen gemessen. Hierzu zählen beispielweise Mobilität, Selbstversorgung sowie die Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte. Aus einer zusammengeführten Gesamtbewertung leitet sich dann die Einstufung in einen von fünf Pflegegraden ab.

2 Leistungsansprüche für die fünf Pflegegrade (PG) ab 1. Januar 2017 Leistungen PG 1 PG 2 PG 3 PG 4 PG 5 Pflegegeld ( 37 SGB XI) Ambulante Pflegesachleistung ( 36 SGB XI) Teilstationäre Pflege ( 41 SGB XI) Entlastungsbetrag 2 ( 45b SBG XI) Vollstationäre Dauerpflege ( 43 SGB XI) bisher bisher bisher bisher in Pflegestufe I in Pflegestufe II in Pflegestufe III in Pflegestufe III, Härtefall Personen mit Pflegegrad 1 weisen nur geringe, vorrangig somatische Beeinträchtigungen auf. Im Vordergrund sollen Leistungen stehen, die den Verbleib in der häuslichen Umgebung sichern, beispielsweise Pflegeberatung, Anpassungen des Wohnumfelds oder Leistungen der allgemeinen Betreuung. Bei dem Pflegegeld, den ambulanten Pflegsachleistungen und der teilstationären Pflege sind die Leistungssätze der Pflegegrade 2 bis 5 identisch mit jenen der heutigen Pflegestufen I bis III (inkl. Härtefallregelung) für Personen mit einer Demenzerkrankung. Neue Leistungsniveaus werden für die vollstationäre Dauerpflege gelten. So sind statt der bisherigen Euro pro Monat in Pflegestufe I künftig nur noch 770 Euro monatlich für Pflegegrad 2 vorgesehen. Wählen Pflegebedürftige vollstationäre Pflege, obwohl diese nach Feststellung der Pflegekasse nicht erforderlich ist, soll der Zuschuss nur 80 Prozent des für den jeweiligen Pflegegrad vorgesehenen Leistungsanspruches betragen. Personen, die bereits Leistungen der Pflegeversicherung beziehen, werden automatisch in das neue System übergeleitet. Bei ausschließlich somatischem Pflegebedarf erfolgt eine Einstufung in den nächst höheren Pflegegrad (z.b. Pflegestufe I in Pflegegrad 2); bei zusätzlichen geistigen Einschränkungen bzw. eingeschränkter Alltagskompetenz in den übernächsten Pflegegrad (z.b. Pflegestufe I in Pflegegrad 3). 1 Anspruch auf Beratungsbesuch des Pflegedienstes einmal pro Halbjahr 2 Geldbetrag für die zweckgebundene Erstattung von Betreuungs- und Entlastungsleistungen im Zusammenhang mit Leistungen ambulanter Pflegedienste, teilstationärer Pflege, Kurzzeitpflege und niedrigschwelligen Unterstützungsleistungen gem. 45a Die Bank für Wesentliches 2

3 Herausforderungen durch neue Vergütungsregelungen der stationären Pflege Künftig sollen alle Pflegebedürftigen der Pflegegrade 2 bis 5 in einem Pflegeheim den gleichen pflegebedingten Eigenanteil zahlen. Mit zunehmender Pflegebedürftigkeit wird dieser Eigenanteil also nicht mehr ansteigen. Das Bundesgesundheitsministerium beziffert den künftigen durchschnittlichen Eigenanteil von Heimbewohnern für die Komponente Pflege auf knapp 600 Euro monatlich. Wie bisher kommen zum pflegebedingten Eigenanteil die Vergütungen für Unterkunft und Verpflegung sowie für Investitionen hinzu. Ebenfalls wird es weiterhin Preisunterschiede von Pflegeheim zu Pflegeheim geben. Auch ist nach wie vor ein Anstieg der pflegebedingten Eigenanteile möglich, wenn sich die Kosten der Leistungserbringung erhöhen. Die nicht durch die Kassen gedeckten Pflegekosten werden in Form einer Mischkalkulation auf alle Bewohner gleichmäßig verteilt. Im Vergleich zu vorher werden die Eigenanteile für Personen mit Pflegestufe I bzw. Pflegegrad 2 ansteigen 3 und für die Pflegestufen II und III (inkl. Härtefälle) bzw. Pflegegrade 3 bis 5 sinken. Dieser Effekt wird dadurch verstärkt, dass der Kassenzuschuss für die vollstationäre Pflege für Pflegegrad 2 auf 770 Euro gegenüber maximal Euro der heutigen Referenzpflegestufe I abgesenkt wird. In Verbindung mit den deutlich höheren Leistungssätzen für nicht-vollstationäre Betreuung und Pflege gewinnen ambulante Versorgungsformen insbesondere für Personen mit geringeren Unterstützungsbedarfen unter finanziellen Gesichtspunkten durch das PSG II nochmals an Attraktivität gegenüber der Heimunterbringung. Für die stationären Pflegeeinrichtungen deutet sich mittelfristig eine weitere Schwerpunktbildung auf Bewohner mit höheren Pflegegraden ab. Hierfür sind fachlich-konzeptionelle Voraussetzungen zu schaffen. Des Weiteren birgt das neue System der einheitlichen Eigenanteile für die Pflegeeinrichtungen finanzielle Risiken durch die faktische Entkopplung der vorgeschriebenen Personalschlüssel und der Entgelte. Bei den zunächst weiterhin gültigen heutigen Personalschlüsseln steigen mit dem Übergang der Bewohner in höhere Pflegestufen der Personalbedarf bzw. die hiermit verbundenen Kosten stärker an als der Kassenzuschuss. Kompensiert werden kann dies im jetzigen System durch einen höheren individuellen Eigenanteil. Wenn künftig nur die Kassenleistungen variieren, nicht aber die Eigenanteile, sind adäquate Erlössteigerungen nicht mehr möglich. Unterjährige Verschiebungen in der Bewohnerschaft zu höheren Pflegegraden reduzieren somit die Erträge und könnten unter Umständen zu Defiziten führen. Zwar wird der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff zum Anlass genommen, die Personalausstattung zu überprüfen und an den Bedarf anzupassen. Erstmals gibt es eine gesetzliche Verpflichtung der Pflege-Selbstverwaltung zur Entwicklung und Erprobung eines wissenschaftlich fundierten Personalbemessungssystems. Jedoch wird vom Gesetzgeber hierfür eine Entwicklungszeit bis Mitte 2020 angesetzt. 3 Für Pflegebedürftige, die im Dezember 2016 bereits in einer Einrichtung wohnen oder einziehen, wird die Pflegekasse den Kostenanstieg dauerhaft ausgleichen. Die Bank für Wesentliches 3

4 Einschränkungen von Leistungen für Bewohner ambulant betreuter Wohngemeinschaften Für Bewohner ambulant betreuter Wohngemeinschaften soll ein Anspruch auf den sogenannten Wohngruppenzuschlag nach 38a SGB XI parallel zur Pflegesachleistung der Tages- und Nachtpflege gemäß 41 SGB XI nur noch dann bestehen, wenn ein Gutachten des medizinischen Dienstes der Krankenkassen nachweist, dass ohne die flankierende teilstationäre Pflege eine Tagesstruktur in der Wohngemeinschaft nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt ist. Mit dieser Änderung möchte der Gesetzgeber gegen Geschäftsmodelle vorgehen, bei denen angenommen wird, dass sie möglichst viele Leistungstatbestände zu kombinieren versuchen, ohne dass damit ein erkennbarer Zusatznutzen in der pflegerischen Versorgung erreicht würde. Weitere Regelungen des PSG II Bestandteil der ambulanten Pflegesachleistungen nach 36 SGB XI sind künftig neben körperbezogenen Pflegemaßnahmen und Hilfen bei der Haushaltsführung auch sogenannte pflegerische Betreuungsmaßnahmen. Dies sind Leistungen der bisherigen Übergangsregelung des 124 SGB XI, also z.b. in den Bereichen Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, sowie Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte. Das Leistungsspektrum der Pflegedienste hätte sich insofern zu erweitern. Künftig wird jeder Versicherte Anspruch auf zusätzliche Angebote der Betreuung und Aktivierung in der vollund teilstationären Pflege haben. Die zusätzlichen Betreuungskräfte werden vollständig durch die Pflegeversicherung finanziert. Zur weitergehenden Stärkung des Grundsatzes Reha vor Pflege wurde zudem der MDK zur Anwendung eines bundesweit einheitlichen, strukturierten Verfahrens für die Rehabilitationsempfehlungen verpflichtet. Des Weiteren sind eine bessere Absicherung von Pflegepersonen in der Renten- und Arbeitslosenversicherung, eine Neustrukturierung und Ausweitung der gesetzlichen Regelungen zur Information und Beratung von Pflegebedürftigen, ihren Angehörigen und ehrenamtlichen Pflegepersonen sowie verschiedene Maßnahmen zur Verwaltungsvereinfachung und zum Bürokratieabbau Bestandteile des PSG II. Eine grundlegende Überarbeitung sollen die Regelungen zur Sicherung, Prüfung und Darstellung der Angebotsqualität erfahren. Dies betrifft auch das Verfahren zur Darstellung von Qualität im Rahmen des sogenannten Pflege-TÜVs. Zudem erhält die Selbstverwaltung den Auftrag, ein Konzept für die Qualitätssicherung in neuen Wohnformen zu erarbeiten. Zur Finanzierung der Maßnahmen des PSG II soll auf einen Großteil der derzeitigen Rücklagen der Pflegeversicherung zugegriffen und der Beitragssatz der Sozialen Pflegeversicherung zum 1. Januar 2017 um 0,2 Prozentpunkte auf 2,55 bzw. 2,8 Prozent für Kinderlose angehoben werden. Die Bank für Wesentliches 4

5 Kritik von Verbänden, Sachverständigen, Opposition und Bundesrat Insgesamt erfährt die Pflegereform einen hohen Grad an Zustimmung. Grundsätzlich positiv bewertet wird, dass mit dem PSG II ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff und ein neues Begutachtungsverfahren Realität werden. Begrüßt werden auch die großzügigen Überleitungsregelungen für Personen, die schon heute Leistungen der Pflegeversicherung erhalten. Jedoch wird auch vor möglichen Benachteiligungen einzelner Personengruppen im späteren Pflegealltag gewarnt sowie scharfe Kritik geäußert, dass dringende Regelungsbedarfe in dem Reformvorhaben keine Berücksichtigung finden. Es folgt ein Überblick über die zentralen Kritikpunkte: Insbesondere bleibe der Fachkräftemangel in den Einrichtungen und Diensten ungelöst. Durch die neue Leistungssatzgestaltung und den einheitlichen Eigenanteil seien die Hürden für die Inanspruchnahme von vollstationärer Dauerpflege für Personen mit niedrigeren Pflegegraden zu hoch. Ambulante Pflegealternativen seien noch nicht ausreichend vorhanden; Qualitätsaspekte noch nicht ausreichend berücksichtigt. Problematisch sei zudem die unzureichende Perspektive für eine Änderung der Pflegestellenschlüssel. Ein die Sozialgesetzbücher übergreifendes Reformkonzept sei nicht ersichtlich. Diese Kritik stellt ab auf die fehlende Neuordnung der Schnittstellen zwischen dem SGB XI (Soziale Pflegeversicherung) und den Gesetzbüchern SGB V (Gesetzliche Krankenversicherung), SGB IX (Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen) sowie SGB XII (Sozialhilfeleistungen Hilfe zur Pflege und Eingliederungshilfe für Menschen mit Behinderung). Bei den Schnittstellen zwischen gesundheitlicher (SGB V) und pflegerisch-betreuerischer (SGB XI) Versorgung stehen die Finanzierung der medizinischen Behandlungspflege in Heimen, eine Mitfinanzierung der geriatrischen Rehabilitation durch die Soziale Pflegeversicherung sowie die unzureichende Hospiz- und Palliativversorgung von Heimbewohnern im Fokus. Zur Unterstützung der häufig geforderten Öffnung von stationären Einrichtungen in das Quartier sei eine gesonderte Vergütung für Leistungen von Pflegeheimen für externe Pflegebedürftige, wie z.b. die Nutzung eines Pflegebades oder eine Teilnahme an gemeinsamen Mahlzeiten sinnvoll gewesen. Die geplanten Verbesserungen für pflegende Angehörige gingen nicht weit genug. Gefordert wurde zudem eine weitergehende Stärkung der kommunalen Gestaltungsmöglichkeiten bei der Pflegeinfrastruktur. Es fehle eine der Kostenentwicklung entsprechende jährliche Dynamisierung der Kassenleistungen. Im Gesetz wird lediglich eine Prüfung einzelner Leistungsansprüche im Jahr 2020 angepeilt. Die Bank für Wesentliches 5

6 Hinsichtlich der geforderten Anpassungen im SGB XI (Sozialhilfe) will die Bundesregierung zeitnah einen separaten Gesetzesentwurf vorlegen in Form eines Artikelgesetzes, dessen Regelungen zum 1. Januar 2017 zeitgleich mit dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff in Kraft treten sollen. Andere Elemente der eingeforderten, die Sozialgesetzbücher übergreifenden Neuordnungen wurden von der Bundesregierung abgelehnt (SGB V) oder mit Verweis auf Prüfung zurückgestellt (SGB IX). Die Empfehlungen zur Stärkung der Rolle der Kommunen bei der Weiterentwicklung der Pflegeversorgung soll in einem separaten Gesetzesentwurf umgesetzt werden. Schon in 2016 könnte die Arbeit hieran beginnen. Die weiteren oben genannten Änderungsvorschläge haben im Gesetzgebungsprozess zum PSG II keine Berücksichtigung gefunden. Fazit und Ausblick Mit der Einführung eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs und eines angepassten Begutachtungsverfahrens erlebt die Soziale Pflegeversicherung den größten Reformschritt seit ihrer Begründung vor 21 Jahren. Allerdings wurde die Ungleichbehandlung von Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz im Wesentlichen bereits in vorangegangenen Gesetzesreformen aufgehoben. Erhebliche Verbesserungen für Demenzerkrankte dürfen nicht erwartet werden. Die Neuregelungen bringen weitere Steuerungsimpulse in Richtung ambulant vor stationär mit sich. So wird die vollstationäre Dauerpflege aufgrund der einheitlichen pflegebedingten Eigenanteile für Personen mit niedrigen Pflegegraden unter finanziellen Gesichtspunkten zunehmend uninteressant. Das System der einheitlichen Eigenanteile birgt für Pflegheime zudem das Risiko von Defiziten bei den Personalkosten. Die Akteure des Pflegmarktes müssen sich nun auf die Welt des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs vorbereiten. Der Zeitplan bis Anfang 2017 ist ehrgeizig. Zudem werden vor dem Hintergrund der bereits im PSG II verankerten Entwicklungs- und Prüfaufträge sowie angesichts der breiten Palette an noch nicht erfassten Regelungsbedarfen wohl in kurzen zeitlichen Abständen weitere Reformschritte in der Sozialen Pflegeversicherung folgen. Stand: Januar 2016 Die Bank für Wesentliches 6

7 Impressum Bank für Sozialwirtschaft Aktiengesellschaft Wörthstraße Köln Registereintrag für den Sitz Köln Handelsregister des Amtsgerichts Köln Registernummer HRB Registereintrag für den Sitz Berlin Handelsregister des Amtsgerichts Berlin-Charlottenburg Vorstand Prof. Dr. Harald Schmitz (Vorsitzender) Thomas Kahleis Oliver Luckner Aufsichtsratsvorsitzender Dr. Matthias Berger Autor Markus Sobottke (v.i.s.d.p.) Wörthstraße Köln Kontakt Telefon Telefax Aufsichtsbehörde Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) Sitz Bonn Graurheindorfer Straße Bonn Registernummer: HRB Umsatzsteuer-ID: DE Die Bank für Wesentliches 7