Leistungsrechtliche Umsetzung der Pflegeversicherung (SGB XI)

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1 Leistungsrechtliche Umsetzung der Pflegeversicherung (SGB XI) Tagung Chambre des salariés zur Pflegeversicherung am Harald Kilian St. Ingbert 1 Referent Harald Kilian Referent Altenhilfe und Pflege Spitzenverband der freien Wohlfahrtspflege 583 juristische Mitglieder (Vereine, Gesellschaften und Stiftungen) in Rheinland Pfalz und dem Saarland Vorstandsvorsitzender Verband der Leistungsanbieter 300 Pflegeeinrichtungen im Saarland Organisationsgrad 98% stationär 80% Ambulant Pflegebedürftige rd Pflegekräfte Folie 2 (C) Harald Kilian St. Ingbert 1

2 Zahlen zur Pflegebedürftigkeit Quelle Pflegestatistik nach Bundesländern 2011 Bereich Gesamt Stationäre Pflege Ambulante Pflege Laienpflege Saarland (100%) (31%) (21%) (48%) Harald Kilian St. Ingbert 3 Leistungsarten: ( 28) 1. Pflegesachleistung ( 36), 2. Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen ( 37), 3. Kombination von Geldleistung und Sachleistung ( 38), 4. häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson ( 39), 5. Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen ( 40), 6. Tagespflege und Nachtpflege ( 41), 7. Kurzzeitpflege ( 42), 8. vollstationäre Pflege ( 43), 9. Pflege in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen ( 43a), 10. Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen ( 44), 11. zusätzliche Leistungen bei Pflegezeit und kurzzeitiger Arbeitsverhinderung ( 44a), 12.Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen ( 45), 13.zusätzliche Betreuungs und Entlastungsleistungen ( 45b), 14.Leistungen des Persönlichen Budgets nach 17 Abs. 2 bis 4 des Neunten Buches, 15.zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen ( 38a) Harald Kilian St. Ingbert 4 (C) Harald Kilian St. Ingbert 2

3 Leistungserbringer Definition ( 71) (1) Ambulante Pflegeeinrichtungen (Pflegedienste) im Sinne dieses Buches sind selbständig wirtschaftende Einrichtungen, die unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft Pflegebedürftige in ihrer Wohnung pflegen und hauswirtschaftlich versorgen. (2) Stationäre Pflegeeinrichtungen (Pflegeheime) im Sinne dieses Buches sind selbständig wirtschaftende Einrichtungen, in denen Pflegebedürftige: 1. unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft gepflegt werden, 2. ganztägig (vollstationär) oder tagsüber oder nachts (teilstationär) untergebracht und verpflegt werden können Harald Kilian St. Ingbert 5 Leistungserbringer Zulassung ( 72) Voraussetzungen: Verantwortliche Pflegefachkraft gem. 71 Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Versorgung Ortsübliche Arbeitsvergütung für die Beschäftigten Qualitätsmanagement gem. 113 Anwendung von Expertenstandards nach 113a Leistungsverpflichtung für alle Versicherten im Rahmen der Kapazität Vergütung nach dem 8. Kapitel SGB XI Harald Kilian St. Ingbert 6 (C) Harald Kilian St. Ingbert 3

4 Pflegevergütung (8. Kapitel 82 ff) Allgemeine Pflegeleistung, Hauswirtschaft und Betreuung Zusätzlich bei vollstationären Einrichtungen Medizinische Behandlungspflege Soziale Betreuung Entgelt für Unterkunft und Verpflegung (wird vom Versicherten getragen) bei Umlageverfahren zur Ausbildungsvergütung den Umlagebetrag ( 82a) Aufwendungen für ehrenamtliche Unterstützung können in die Vergütung einbezogen werden ( 82b) Harald Kilian St. Ingbert 7 Investitionskosten (8. Kapitel 82 ff) Kosten für Investitionen (Gebäude, Fahrzeuge etc.) dürfen gegenüber der Pflegeversicherung nicht abgerechnet werden, sondern können dem Pflegebedürftigen direkt berechnet werden Bei nicht durch Landesrecht geförderten Einrichtungen nach Mitteilung an die zuständige Landesbehörde ( 82 Abs. 4) Bei nicht geförderten Einrichtungen nach Genehmigung durch die zuständige Landesbehörde ( 82 Abs. 3) In der Regel wird eine Vereinbarung nach dem Sozialhilferecht (SGB XII) zwischen der Pflegeeinrichtung und dem Sozialhilfeträger abgeschlossen Harald Kilian St. Ingbert 8 (C) Harald Kilian St. Ingbert 4

5 Berechnung des Heimentgelts Vergütungsvereinbarung ( 85) zwischen den Träger der Einrichtung und den Landesverbänden der Pflegekassen sowie dem zuständigen Sozialhilfeträger Verfahren gem. Urteil Bundessozialgericht Aufforderung mit Darlegung der prospektiven Forderung (1.Stufe) Plausibilitätsprüfung durch Vergleich Vorjahreswerte Ggfls. Anforderungen weiterer Unterlagen Bei Plausibilität: externer Vergleich mit vergleichbaren Einrichtungen Forderung im unteren Drittel: es wird von Wirtschaftlichkeit ausgegangen Forderung darüber weitere Prüfung/Verhandlung Scheitert Verhandlung entscheidet Schiedsstelle ( 76 in V. 85 Abs. 5) Ergebnis Vergütung mit allen Komponenten außer Investitionskosten und Zusatzleistungen pro Pflegetag Harald Kilian St. Ingbert 9 Struktur Heimentgelt Bspl. Pflegestufe 2 Leistungsart Tag Monat 30,4 Tage Pflegebedingter Aufwand PS Ausbildungsumlage Unterkunft Verpflegung Investitionskosten (Einzelzimmer) Gesamtbetrag /. Erstattung der Pflegeversicherung PS Vom Pflegebedürftigen und / oder Sozialhilfeträger zu zahlen Folie 10 Harald Kilian St. Ingbert (C) Harald Kilian St. Ingbert 5

6 Entgelt für die Ambulante Pflege (Saarland) Rahmenvertraglich vereinbart Leistungskomplexe im Bereich der Pflege ohne vereinbarte Hinterlegung der Zeiten z. Bspl. kleine bzw. große Morgen /Abendtoilette, Lagern, Mobilisation, Darm und Blasenentleerung Leistungskomplexe mit Zeitbezug für die Hauswirtschaft und für die Betreuung Zeitbezogene Abrechnung für die Pflege gesetzlich möglich, aber bis jetzt nicht vereinbart Harald Kilian St. Ingbert 11 Entgelt für die Ambulante Pflege (Saarland) Die einzelnen Leistungskomplexe sind mit Punkten hinterlegt, zum Beispiel kleine Abend bzw. Morgentoilette mit 360 Punkten. Jeder Dienst hat eine individuelle Punktwertvereinbarung, aktuell von 3,5 bis 4,2 Cent. Preisspanne zwischen 12,60 und 15,12 Die Investitionskosten werden mit einem pauschalen Aufschlag auf die Leistungsentgelte berechnet (0,2 Cent pro Leistungspunkt bzw. 0,1 Cent für Einrichtungen die in Einrichtungen des betreuten Wohnens arbeiten) Harald Kilian St.. Ingbert 12 (C) Harald Kilian St. Ingbert 6

7 Persönliche Bewertung einiger leistungsrechtlicher Fragestellungen g 1. Leistungsstruktur: zu kompliziert / einfachere Modelle bevorzugen Neben Pflege niedrigschwellige und betreuerische Leistungen aufnehmen 2. Leistungsfinanzierung Investitionskosten in Vergütungssystematik integrieren Vergütungsvereinbarungen am Personaleinsatz (Qualifikation) festmachen (Zeitvergütung ambulant / Personalschlüssel stationär) 3. Zulassung Keine reine Marktorientierung. Balance zwischen öffentlicher Planung und Wettbewerb finden Harald Kilian St. Ingbert 13 (C) Harald Kilian St. Ingbert 7