Betreuungsfragebogen S.1
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- Erica Sigrid Rothbauer
- vor 7 Jahren
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1 S.1 Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen 1. Angaben zum Auftraggeber (Kontaktperson) Name Vorname Verwandtschaftsgrad mit der zu betreuenden Person Straße PLZ / Ort Telefon Fax 2. Angaben zur zu betreuenden Person (Leistungsempfänger) Name /Vorname Geburtsdatum Größe Gewicht Straße, Nr. PLZ / Ort Telefon 3. Angaben zur Pflegebedürftigkeit Pflegestufe: keine Pflegestufe beantragt Härtefall
2 S.2 Welche Krankheitsbilder sind bekannt (z. B. Schlaganfall, Parkinson, etc.)? altersbedingte Gehschwäche Asthma beginnende Demenz Diabetes Schlaganfall re. li. Dekubitus Demenz Diabetes insulinpflichtig Herzrhythmusstörung Osteoporose Alzheimer Allergien Herzinsuffizienz Rheuma Parkinson chronische Durchfälle Hypertonie Stoma (Anus praeter) Depression Tumor Herzinfarkt Inkontinenz multiple Sklerose sonstige: Grundsätzliche Fragen Ist die zu betreuende Person bettlägerig? ja nein Muss die zu betreuende Person gelagert werden? ja nein Wird die zu betreuende Person im Bett gewaschen? ja nein Braucht die zu betreuende Person Hilfe beim Transfer vom Bett in den Rollstuhl? ja nein Hilft die zu betreuende Person beim Transfer aktiv mit? ja nein Leidet die zu betreuende Person an Schlafstörungen? ja nein Leidet die zu betreuende Person an ansteckenden Krankheiten? ja nein Falls ja, welche? Leiden andere Im Haushalt lebenden Personen an ansteckenden Krankheiten? ja nein Falls ja, welche? Voraussichtlicher Beginn des Einsatzes: Voraussichtliche Dauer des Einsatzes: Mit wem wohnt die zu betreuende Person zusammen? Muss eine weitere im Haushalt lebende Person betreut werden? ja nein Ist die zu betreuende Person Raucher? ja nein Ist bereits ein ambulanter Pflegedienst beauftragt? ja nein Soll der ambulante Pflegedienst weiterhin kommen? ja nein Wie oft täglich? Für welche Tätigkeiten?
3 Pflegeanamnese nach AEDL S Kommunikation / Orientierung Kommunikation uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt Hören Sehen Sprechen Orientierung Zeitlich Örtlich Persönlich Bemerkungen: Hilfsmittel Brille Hörgerät Sonstige 3.2 Sich bewegen Gehen Stehen uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt Bemerkungen: Hilfsmittel Stock Nachtstuhl Rollator Rollstuhl Pflegebett Dekubitusmatratze Badewannenlift Sonstige 3.3 Hygiene Duschen / Baden Hautpflege Mundpflege / Zahnprotese Haarpflege Intimpflege Handpflege Fußpflege Rasieren uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt
4 S Essen und Trinken Essen Trinken Kauen und Schlucken uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt PEG Sonde ja nein Ernährungszustand Kostform / Diät Trinkmenge Normal Normal Normal Kachektisch Vollwert Wenig Adipös Vegetarisch Viel Exsikkiert Sonderkost Diabeteskost Bemerkungen: 3.5 Ausscheiden Urininkontinenz Stuhlinkontinenz ja gelegentlich nein Hilfsmittel ja nein Blasenkatheter Suprapubischer Katheter Urinflasche Windeln Vorlagen 3.6 Sich kleiden Ankleiden Auskleiden uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt
5 S Ruhen und Schlafen Einschlafen Durchschlafen Medikation: uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt Bemerkungen (wie oft steht die zu betreuende Person jede Nacht auf und warum?) 3.8 Sich beschäftigen Wird bei der zu betreuenden Person eine Therapie durchgeführt? Ergotherapie Musiktherapie Beschäftigungstherapie Logopädie Krankengymnastik Hobbies und Interessen der zu betreuenden Person: Welche Wesenszüge beschreiben die zu betreuende Person? (offen, bestimmend, fordernd, zurückhaltend, lieb etc.):
6 S.6 4. Angaben zur Betreuungskraft Alter: J J. älter als 50 J. irrelevant Frau Mann irrelevant Sonstige Wünsche (optional, keine Garantie) Kann dem Personal ein separates Zimmer zur Verfügung gestellt werden? ja nein Wenn nicht, kann die Leistung nicht erbracht werden. 5. Angaben zur Tätigkeit der Betreuungskraft kochen einkaufen gehen Wäsche waschen Pflege der Zimmerpflanzen bügeln spazieren gehen Reinigung des Arbeitsplatzes Auto fahren Arztbesuche gemeinsame Ausflüge Freizeitgestaltung Haustiere versorgen Wenn ja, welche? Beschreibung der Unterkunft Die zu betreuende Person lebt: Großstadt - zentral Großstadt - Vorort Kleinstadt Dorf Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus Wohnung Sonstige Zimmerausstattung der Betreuungskraft: eigenes Bad Bett Tisch Schrank Radio TV Internetzugang Computer Einkaufsmöglichkeiten (zu Fuß): ca. 10 Min. ca. 20 Min. ca. 30 Min. von der Familie erledigt
7 S.7 Folgende Angebote stehen Ihnen zur Verfügung: PROMEDICA24 - Platin Standard Betreuung Für Kunden, die vom Betreuungspersonal die maßgeschneiderte umfassende Betreuung auf höchstem Niveau und erweiterte Deutschkenntnisse erfordern. Der volle Umfang der Standard- und Fortgeschrittenen Betreuung Unterstützung der Kunden bei Alltagsaktivitäten wie z.b. Arbeit, Freizeit und Bildung; Unterstützung, um soziale Kontakte zu pflegen und Veranstaltungen zu besuchen Engagement und Begleitung bei der persönlichen Weiterentwicklung und aktive Unterstützung Qualität geprüft und dokumentiert durch TÜV-Standards Führungszeugnis Fortgeschrittene Betreuung Im Standard Betreuungs-Paket enthalten Betreuungskraft Sprache Personal mit Erfahrung in der Altenbetreuung inkl. mindestens ein Jahr Erfahrung bei PROMEDICA24 Referenzen anderer Kunden Umfangreiches Trainingsprogramm inkl. adaptive Ausbilldung, Demenzkrankheiten, Transfertechniken zertifiziert durch die PROMEDICA24 Akademie Zusätzlich erweiterte Schulung in der Betreuung älterer Menschen zertifiziert durch den TÜV Geleitet und beaufsichtigt von ihrem eigenen Personal Manager Fließendes Deutsch inklusive Wortschatz im Bereich der professionellen Betreuung
8 S.8 PROMEDICA24 - Gold Standard Betreuung Betreuungsumfang, angefangen von alltäglichen Anforderungen bis zur komplexen Haushaltshilfe für Kunden, für die die Sprachkenntnisse des Betreuungspersonals sehr wichtig sind. Tägliche Begleitung Unterstützung bei sozialen- und Freizeitaktivitäten Hilfe zur Ermöglichung von größerer Aktivität / Treffen von Freunden und Familie Begleitung bei Arztterminen Alltägliche Aufgaben im Haushalt, Hilfe beim Kochen, Aufräumen der viel genutzten Räume, Einkaufen Grundlegende Betreuung: Hilfe bei der grundlegenden Betreuung und Hygiene, Hilfe beim Toilettengehen, zu Bett gehen, Hilfe bei der Inkontinenz, Hilfe bei der Ernährung inkl. Diät für Diabetiker; Unterstützung der Kunden bei Erkrankungen im Anfangsstadium oder leichten Krankheiten: leichtes Stadium der Krankheiten Demenz, Alzheimer und Parkinson, Rheumatoide Arthritis, Inkontinenz, Krebserkrankungen, Erholung nach dem Schlaganfall, Seh- und Hörbehinderung, kleine Probleme mit Mobilität Fortgeschrittene Betreuung Unterstützung der Kunden, die an Alterskrankheiten im Endstadium leiden: Bettlägerige Menschen, die eine regelmäßige Änderung der Körperposition benötigen Probleme mit Mobilität, eine manuelle Hilfe oder Anheben ist erforderlich Fortgestrittenes Stadium der Demenzerkrankung Katheter PEG-Sonde Stoma Schlafstörungen (Hilfe wird mehr als zwei Mal pro Nacht benötigt), Palliative Betreuung (Endstadium der Lebensbetreuung) Betreuungskraft Sprache Personal mit Erfahrung in der Altenbetreuung Umfangreiches Trainingsprogramm inkl. adaptive Ausbildung, Demenzkrankheiten, Transfertechniken zertifiziert durch die PROMEDICA24 Akademie Geleitet und beaufsichtigt von ihrem eigenen Personal Care Manager Gute Kenntnisse der deutschen Sprache Ungezwungene Kommunikation im Alltag
9 S.9 PROMEDICA24 - Silber Standard Betreuung Betreuungsumfang, angefangen von alltäglichen Anforderungen bis zur komplexen Haushalthilfe für Kunden, die freie Kommunikation auf Deutsch mit dem Betreuungspersonal erfordern. Tägliche Begleitung Unterstützung bei sozialen- und Freizeitaktivitäten Hilfe zur Ermöglichung von größerer Aktivität / Treffen von Freunden und Familie Begleitung bei Arztterminen Alltägliche Aufgaben im Haushalt, Hilfe beim Kochen, Aufräumen der viel genutzten Räume, Einkaufen Grundlegende Betreuung: Hilfe bei der grundlegenden Betreuung und Hygiene, Hilfe beim Toilettengehen, zu Bett gehen, Hilfe bei der Inkontinenz, Hilfe bei der Ernährung inkl. Diät für Diabetiker; Unterstützung der Kunden bei Erkrankungen im Anfangsstadium oder leichten Krankheiten: leichtes Stadium der Krankheiten Demenz, Alzheimer und Parkinson, Rheumatoide Arthritis, Inkontinenz, Krebserkrankungen, Erholung nach dem Schlaganfall, Seh- und Hörbehinderung, kleine Probleme mit Mobilität Fortgeschrittene Betreuung Unterstützung der Kunden, die an Alterskrankheiten im Endstadium leiden: Bettlägerige Menschen, die eine regelmäßige Änderung der Körperposition benötigen Probleme mit Mobilität, eine manuelle Hilfe oder Anheben ist erforderlich Fortgestrittenes Stadium der Demenzerkrankung Katheter PEG-Sonde Stoma Schlafstörungen (Hilfe wird mehr als zwei Mal pro Nacht benötigt) Palliative Betreuung (Endstadium der Lebensbetreuung) Betreuungskraft Sprache Personal mit Erfahrung in der Altenbetreuung Umfangreiches Trainingsprogramm inkl. adaptive Ausbildung, Demenzkrankheiten, Transfertechniken zertifiziert durch die PROMEDICA24 Akademie Geleitet und beaufsichtigt von ihrem eigenen Personal Care Manager Mittlere Kenntnisse der deutschen Sprache Kommunikation mit Sätzen in Alltagssituationen
10 S.10 PROMEDICA24 - Bronze Standard Betreuung Betreuungsumfang, angefangen von alltäglichen Anforderungen bis zur komplexen Haushalthilfe für Kunden, die freie Kommunikation auf Deutsch mit dem Betreuungspersonal erfordern. Tägliche Begleitung Unterstützung bei sozialen- und Freizeitaktivitäten Hilfe zur Ermöglichung von größerer Aktivität / Treffen von Freunden und Familie Begleitung bei Arztterminen Alltägliche Aufgaben im Haushalt, Hilfe beim Kochen, Aufräumen der viel genutzten Räume, Einkaufen Grundlegende Betreuung: Hilfe bei der grundlegenden Betreuung und Hygiene, Hilfe beim Toilettengehen, zu Bett gehen, Hilfe bei der Inkontinenz, Hilfe bei der Ernährung inkl. Diät für Diabetiker; Unterstützung der Kunden bei Erkrankungen im Anfangsstadium oder leichten Krankheiten: leichtes Stadium der Krankheiten Demenz, Alzheimer und Parkinson, Rheumatoide Arthritis, Inkontinenz, Krebserkrankungen, Erholung nach dem Schlaganfall, Seh- und Hörbehinderung, kleine Probleme mit Mobilität Fortgeschrittene Betreuung Unterstützung der Kunden, die an Alterskrankheiten im Endstadium leiden: Bettlägerige Menschen, die eine regelmäßige Änderung der Körperposition benötigen Probleme mit Mobilität, eine manuelle Hilfe oder Anheben ist erforderlich Fortgestrittenes Stadium der Demenzerkrankung Katheter PEG-Sonde Stoma Schlafstörungen (Hilfe wird mehr als zwei Mal pro Nacht benötigt) Palliative Betreuung (Endstadium der Lebensbetreuung) Betreuungskraft Sprache Personal mit Erfahrung in der Altenbetreuung Umfangreiches Trainingsprogramm inkl. adaptive Ausbildung, Demenzkrankheiten, Transfertechniken zertifiziert durch die PROMEDCA24 Akademie Geleitet und beaufsichtigt von ihrem eigenen Personal Care Manager Grundkenntnisse der deutschen Sprache Kommunikation mit einfachen Worten und/oder Sätzen
11 S.11 Wie sind Sie auf PROMEDICA PLUS aufmerksam geworden? Seniorenbüro Familie / Bekannte Internet Krankenhaus Arzt Sonstiges Wie möchten Sie Ihre Rückantwort erhalten? Telefon Fax Post Was ist Ihnen für die Betreuung am wichtigsten? Ihre Angaben und Informationen werden von uns vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergeleitet. Bitte senden Sie dieses Formular per Fax, oder Post an die u.g. Adresse. Durch Unterzeichnung dieses Formulars erkläre ich mich damit einverstanden, dass meine persönlichen Daten gespeichert und maschinell verarbeitet werden. Weiterhin versichere ich, dass die persönlichen Daten korrekt und vollständig sind. Ich erkläre mich damit einverstanden, zur Bearbeitung der Interessentenanfrage durch die PROMEDICA24-Gruppe kontaktiert zu werden. Ich habe jederzeit das Recht, der Übermittlung und Speicherung der Daten zu widersprechen. Der Widerspruch ist an die PROMEDICA24-Gruppe Al. Jerozolimskie 94, Warschau zu richten. Anwesend bei der Erstellung der Anamnese Klient Angehörige / Bezugsperson Pflegekraft (z.b. Pflegedienst) Ort, Datum Unterschrift des Kunden / des Bevollmächtigten Unterschrift der PROMEDICA PLUS
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