Case Management für Patienten mit Major Depression in der Hausarztpraxis

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1 Case Management für Patienten mit Major Depression in der Hausarztpraxis Die PRoMPT-Studie (PRimary care Monitoring for depressive Patients Trial) PRoMPT ist eine pharmaunabhängige Studie und wird ausschließlich gefördert vom Förderkennzeichen: 01GK0302 Witten/Herdecke, 13.Mai 2009

2 Überblick Case Management in der hausärztlichen Praxis Die PRoMPT-Studie Depressions-Monitoring-Liste Ergebnisse der PRoMPT-Studie Erfahrungen der Beteiligten Resümee & Diskussion

4 Konzept des Case Management Case Management beinhaltet: - Erkennen der bedürftigen Patienten (Identifikation) - Umfassende Beurteilung des Bedarfs (Assessment) - Gute Planung der Therapie mit klaren Zielen - Koordination: Interdisziplinäre Umsetzung der Behandlung - Regelmäßige Beobachtung der Therapieergebnisse und rechtzeitiges Handeln = Monitoring

5 Warum CM in der hausärztlichen Praxis? Vertrauen zum Hausarzt und seinem Praxisteam sichert Akzeptanz der Patienten Wirtschaftlich: Ausbau vorhandener Praxisstrukturen statt Aufbau neuer Parallelstrukturen Chronisch Kranke haben oft mehr als ein Problem Hausarzt kennt Patienten und sein Umfeld Einpassung des CM in bestehende Betreuung hohe Kontinuität große Reichweite

7 PRoMPT Primary care Monitoring for depressive Patients Trial [ISRCTN ] Titel: - Hausarztpraxisbasiertes Case Management für Patienten mit Major Depression Studiendauer: 2005 bis 2008 Förderung durch BMBF Befragungszeitpunkte Baseline 6 Monate 12 Monate Nachbefragung läuft PRoMPT II-Studie Teilnehmer: 74 Hausarztpraxen, 624 Patienten in Hessen Einschlusskriterien für Patienten - Alter 18 80, Diagnose einer Major Depression Zielgrößen» Primär: Depressivität (PHQ-D)

8 Intervention PRoMPT Primary care Monitoring for depressive Patients Trial [ISRCTN ] - Case Management mit Hilfe von MFA vs. Routineversorgung über 12 Monate Case Management /Monitoring - Monatliche telefonische Befragung der Studienteilnehmer anhand einer Depressions-Monitoring-Liste (DeMoL) sowie - anschließende Berichterstattung an den Arzt - Indirekt: Unterstützung des Patienten-Selbstmanagements, Förderung einer produktiven Interaktion

9 PRoMPT Primary care Monitoring for depressive Patients Trial [ISRCTN ] Qualifikation der Case Managerin im Projekt - Schulung der MFA in 2 Modulen über 11 bzw. 6 Stunden - Anweisungen zum Ausfüllen der Fragebögen - Einweisung in die Studie - Schulung zum Krankheitsbild Depression und Therapiemöglichkeiten - Gesprächsführung und Kommunikationstraining - Telefonmonitoring - Interaktion innerhalb des Praxisteams - Erfahrungsaustausch während des Studienverlaufes

11 Ärztin/Arzt Arbeitsbereich Chronic Care und Versorgungsforschung Feedback an die MFA/Case Managerin Identifikation geeigneter Patienten Ggf. Änderung des Behandlungsplans Assessment der Patientenbedürfnisse Anpassung der Behandlungsplanung Befundübermittlung an Ärztin/Arzt Planung der Behandlung Befunderhebung nach strukturierten Fragebögen (Depressions-Monitoring Liste) Koordination der Umsetzung des Behandlungsplans Gespräch / Monitoring der Ergebnisse MFA/ Case Managerin

12 Instrument für MFA: DeMoL Gensichen J et al. Die Depressions-Monitoring-Liste (DeMoL) mit integriertem PHQ-D Rationale und Entwicklung eines Instruments für das hausärztliche Case Management bei Depression. Z Ärztl Fortbild Qualitatssich 2006;100:

13 Antwortkategorie Rot: Ein Notfall, der Patient muss sofort mit der Ärztin/ dem Arzt verbunden werden! Orange: Information bald an die Ärztin/ den Arzt Gelb: Bericht im Laufe des Tages an die Ärztin / den Arzt Grün: ( Postmappe ) Unauffällig Arzt/Ärztin entscheidet, ob Anpassung der Therapie erforderlich ist Arzt/Ärztin gibt Rückmeldung an die MFA entweder auf dem Fragebogen oder persönlich MFA und Arzt/Ärztin unterschreiben den Bogen

15 Primärer Outcome: Symptome Depression (Mittelwert PHQ-9 bei 0, 6 bzw. 12 Monaten) PHQ Mean ,2 17,4 13,2 12,1 11,9 10,7 T0 T1 T2 * * Intervention Kontrolle *Differenz PHQ-9 Mittelwerte Intervention versus Kontrolle bei T1 bzw. T2 jeweils p=0.01 *Berechnung mit two level linear mixed model, Adjustierung nach Intra-Cluster-Korrelationen und Baseline-Depression, modified ITT: p=0.01 (T2); N=555

17 Erfahrungen von MFA / Case Managerinnen (Inhaltsanalyse; 31 MFA, atlas.ti) Abwechslung... Ja, das macht mir ganz schön viel Spaß [ ] Mal aus dem Praxisalltag raus, dauernd: Wie ist mein Befund, wie ist meine Blutabnahme, wie ist das und jenes. Da sag ich, wozu bist du Arzthelferin? Um dich den ganzen Tag zu bücken und Kartons aufzureißen und nach Karteiakten zu gucken? Das ist wirklich mal was anderes und man fühlt sich gefordert und es ist schön. Macht Spaß, man hat das Gefühl man hat was bewirkt. (AH05) Den eigenen Horizont erweitern... [...] ich denke, dass ich an dieser Situation für mich persönlich sehr gewachsen bin, weil man einfach anders umgeht. Man sieht den Menschen aus einem ganz anderen Blickwinkel. (AH04)

18 Erfahrungen von MFA / Case Managerinnen (Inhaltsanalyse; 31 MFA, atlas.ti) Helfen können / positives Feedback Also mir hat es großen Spaß gemacht, wenn ich die Patienten angerufen hab und hab so richtig gemerkt, die freuen sich, ich tu denen was Gutes mit dieser Befragung und diesem eigentlich kurzen Gespräch, was man dann so miteinander führt ( ) Irgendwann kam mal ein Ehepartner von einer Patientin ( ) hier rein und sagt: Danke, danke, meiner Frau geht es seitdem Sie gestern mit ihr telefoniert haben, schon ( AH02 ) wieder viel besser. ( ) Das fand ich total schön. Anspruchsdenken... Die [Patienten] erwarten von einem schon, dass man das irgendwie wertet oder dass man halt denen hilft oder dass man denen Ratschläge gibt und das kann ich ja nicht, ich habe die Ausbildung ja nicht [. ]. Ich musste das ja nicht machen, das werten und Ratschläge geben, aber die haben es irgendwie von einem abverlangt. (AH06)

19 Erfahrungen von MFA / Case Managerinnen (Inhaltsanalyse; 31 MFA, atlas.ti) Frage nach Suizidgedanken - Aussprechen der Frage - Reaktion bei akuter Suizidalität... Also mir war die Frage immer und bei jedem Mal und das konnte ich auch nicht ablegen bis zum Schluss, unangenehm, denken Sie an Selbstmord. Das ist dann schon sowas Intimes, da schluck' ich dann schon innerlich um soweit zu gehen und direkt zu fragen... (AH23)

20 Erfahrungen von MFA / Case Managerinnen (Inhaltsanalyse; 31 MFA, atlas.ti) Einfach keine Zeit - Gesprächsdauer - Praxisbesuch - Hektik in der Praxis - Unterstützung der Kolleginnen/Chefs Die sind dann schon von den Fragen auf private Themen gekommen. Das ist mir also oft aufgefallen. Die Frage ist so ein Anstoßpunkt und dann ( ) habe die angefangen mir das zu erzählen, was ihnen eigentlich auf dem Herzen liegt. (AH02)

21 Erfahrungen von Patienten/innen (Inhaltsanalyse; 42 Patienten/innen, atlas.ti) Arbeitsbereich Chronic Care und Versorgungsforschung Vertauensperson Na, ist auf alle Fälle Vertrauen. Sie weiß ja ganz persönliche Dinge von mir. Äh... sie hat ne ganz andere Stellung als die anderen. Die anderen Arzthelferinnen in dieser Praxis, wobei die alle nett sind, aber sie ist halt schon ne Vertraute und sie steht direkt neben meinem Arzt. Also er hat ne andere Kompetenz, aber sie weiß genauso viel von mir wie er. (Pat 38) Selbstreflektion.Ja, also ich hab für mich selber rausgefunden, weil das ja alle vier Wochen waren, mit Schlaflosigkeit, mit meinen Depressionen, dass das Hochs und Tiefs immer waren. Es geht mir mal besser, mal schlechter, was ich eigentlich so gar nicht gemerkt hab, aber durch diese Befragungen habe ich also so etwa festgestellt, wie mein Befinden ist, wie sich das verändert. (Pat 28)

22 Erfahrungen von Patienten/innen (Inhaltsanalyse; 42 Patienten/innen, atlas.ti) Fürsorge Arbeitsbereich Chronic Care und Versorgungsforschung Ich denk, für depressive Menschen, die brauchen einfach Halt und Zuspruch und eh dieses Geht-weiter-und wir sind noch da- Gefühl, ja. Sie sind nicht alleine. Ich find, das ist ne ganz wichtige Aussage für jemand, der depressiv ist. Du schaffst das und wir helfen Dir dabei. Und das macht man ja damit dann auch. (Pat 38)

23 Erfahrungen von Ärzte/innen (Inhaltsanalyse; 23 Ärzte/innen, atlas.ti) Arbeitserleichterung Arbeitsbereich Chronic Care und Versorgungsforschung Ja, ich musst ja die Abstände zum Beispiel nicht relativ kurz wählen. Wenn sie mit einem Depressiven zusammen sind und vereinbaren dies und jenes und noch ne Medikation, ja, dann müssen sie relativ kurze Konsultationstermine vergeben. In dem Fall nicht. Da konnte ich die Intervalle länger haben, weil ja trotzdem hinter den Kulissen oder hinter meiner Sprechzimmertür sagen wir besser, ein Follow-up läuft. (Arzt 05)

25 Resümee Hausarztpraxisbasiertes Case Management durch MFA - verbessert wirksam die Versorgung chronisch Kranker - lässt sich gut in (neue) Praxisabläufe integrieren - wird von den Patienten sehr gut akzeptiert - bedeutet zum Teil deutliche Zeitentlastung der Hausärzte/innen - stärkt die Rolle der MFA Diskussion - Professionalisierung des Praxisteams - MFA in neuer Rolle als Case Managerin - Neue Abläufe im Praxisalltag - Routine statt Improvisation/Reaktion - Entlastung der Hausärzte/innen

26 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! bei Rückfragen: Homepage:

27 Merkmale zu Studienbeginn Praxen: Ärzte/innen Intervention Kontrolle Alter 50 (SD 7) 49 (SD 8) Weibliches Geschlecht 44 % 47 % Anzahl der Ärzte <= 2 100% 91% MFA (alle weiblich) Alter 40 Jahre (SD 10) Patienten: Wochenarbeitszeit 23 Stunden (SD 7) Intervention Kontrolle Alter 52 Jahre (SD 15) 51 Jahre (SD 15) Weibliches Geschlecht Berufstätigkeit Behandlung in der Hausarztpraxis PHQ- Wert Antidepressive Medikation % 73 % 43 % 7 Jahre (SD 6) 17 (SD 4) 65 % 78 % 47 % 7 Jahre (SD 7) 17 (SD 4) 63 %