Arzneimitteltherapie im höheren Lebensalter: Medikationsfehler und PRISCUS-Liste

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1 Arzneimitteltherapie im höheren Lebensalter: Medikationsfehler und PRISCUS-Liste Prof. Dr. med. Petra A. Thürmann Philipp Klee-Institut für Klinische Pharmakologie HELIOS Klinikum Wuppertal Lehrstuhl für Klinische Pharmakologie Universität Witten/Herdecke 28. April 2014

2 Potentielle Interessenskonflikte Angestellt: bei HELIOS; keine leistungsbezogenen Gehaltsanteile Beratungstätigkeit: Biotest Pharma AG; MYR Honorare: rottapharm Maddaus (Vortrag), Bayer Healthcare AG (Vortrag) Finanzierung wissenschaftlicher Untersuchungen: Biotest Pharma AG (Phase I Studie); Bayer Healthcare AG (Phase I Studien), BMBF, BMG Aktienbesitz: keine Folie 2

3 Leitliniengerechte (?) Therapie, Frau 81 J bei Hypertonie, Hypercholesterinämie, z.n. Herzinfarkt, Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus Typ 2, Osteoporose, Kniegelenksarthrose Medikament Einnahme Indikation Ramipril 5 mg Hypertonie, Herzinsuffizienz HCT 25 mg Hypertonie, Herzinsuffizienz Metoprolol 50 mg Hypertonie, Herzinsuffizienz Spironolacton 25 mg Herzinsuffizienz ASS 100 mg Z.n. Infarkt Simvastatin 40 mg Hypercholesterinämie, Z.n. Infarkt Eucreas (Metformin 850 mg/ Vildagliptin 50 mg) Folie Diabetes mellitus Typ 2 Naproxen 250 mg Kniegelenksarthrose (bei Bedarf) Omeprazol 20 mg Magenschutz (ASS + NSAR) Fosavance (Alendronsäure/Vitamin D) 1 mal wöch. Osteoporose Mirtazapin 30 mg Depression, Schlafstörung

4 Warum kann das nicht gut sein? Folie 4

5 Polypharmazie: eine Quelle für Medikationsfehler und Nebenwirkungen Polypharmazie Interaktionen Nebenwirkungen Adhärenz Unübersichtlichkeit Dosierungen, Doppelverordnungen Nebenwirkungen Verordnungskaskaden Medikationsfehler = Fehler im Medikationsprozess, die durch den Arzt, die Pflegekraft, den Apotheker oder den Patienten selbst verursacht werden. Medikationsprozess umfasst alle Aspekte von der Auswahl des Medikamentes, seiner Dosierung bis hin zur Verabreichung beim oder Anwendung durch Patienten. Folie 5

6 Non-Adhärenz als Ursache für UAEs bei Älteren Kohortenstudie an ca Medicare-Versicherten über 12 Monate Mittleres Alter 74 Jahre, zu Hause lebend N = 1523 UAEs vermeidbar nicht vermeidbar Prozent (%) Verordnungsfehler Monitoring Fehler Patient non Compliance Dispensierfehler Folie 6 Gurwitz JH et al, JAMA 2003

7 Adhärenz mit der Herzinsuffizienz- Medikation und Mortalität Gislason et al, Circulation 2007 Folie 7 Gislason et al, Circulation 2007

8 Non-Adhärenz bei oralen Antidiabetika als Ursache für stationäre Einweisungen? Antidiabetika! Bei ca. 2/3 der Patienten Über-Compliance war non-adhärenz bei die oralen Antidiabetika Ursache für häufiger UAE (Reimann IR et al, 2007) bei einmal täglicher Applikation als bei 2-3 mal täglicher Einnahme! Winkler et al, Swiss Med Wkly 2002 Folie 8 Netzwerk regionaler Pharmakovigilanzzentren

9 Ab wie vielen Einnahmen bzw. Tabletten/d wird s kritisch? Zwischen einmal und zweimal tägl. Einnahme meist kein Unterschied in der Adhärenz (Eisen et al, Arch Intern Med. 1990; Kruse et al, Int J Clin Pharmacol Ther 1994) Bei einmal täglicher Gabe etwa doppelt so viele Tage ganz ohne Medikation im Vergleich zu zweimal tägl. Einnahme (Kruse et al, Int J Clin Pharmacol Ther 1994) Ab 3 mal täglicher Einnahme signifikante Reduktion der Adhärenz (Paes et al, Diabetes Care 1997) Abendlich Dosen fallen eher aus als morgendliche (Kruse et al, Int J Clin Pharmacol Ther 1994) Folie 9

10 Ab wie vielen Einnahmen bzw. Tabletten/d wird s kritisch? Zwischen einmal und zweimal tägl. Einnahme meist kein Unterschied in der Adhärenz (Eisen et al, Arch Intern Med. 1990; Kruse et al, Int J Clin Pharmacol Ther 1994) Bei einmal täglicher Gabe etwa doppelt so viele Tage ganz ohne Medikation im Vergleich zu zweimal tägl. Einnahme (Kruse et al, Int J Clin Pharmacol Ther 1994) Ab 3 mal täglicher Einnahme signifikante Reduktion der Adhärenz (Paes et al, Diabetes Care 1997) Abendlich Dosen fallen eher aus als morgendliche (Kruse et al, Int J Clin Pharmacol Ther 1994) Folie 10

11 Medikationsprobleme und Fehler Medikation einer Heimbewohnerin Arzneistoff Dosis Indikation Valsartan 80 mg Hypertonie Torasemid 20 mg Hypertonie/Herzinsuffizienz Bisoprolol 5 mg Hypertonie/Vorhofflimmern/HI ß-Acetyldigoxin 0,2 mg Vorhofflimmern/Herzinsuffizienz ASS 100 mg Vorhofflimmern Metamizol 500 mg Gonarthrose/Schmerztherapie Fentanyl Matrixpfl. 12 µg/h Di + Fr Gonarthrose/Schmerztherapie MCP Supp. 10 mg Übelkeit Risperidon 1 mg Unruhezustände bei Demenz Alprazolam 0,5 mg ½-½-1-0 Unruhezustände Promethazin 30 mg Unruhezustände/Übelkeit Prothipendyl Unruhezustände Dimenhydrinat Supp. Promethazin 30 mg Folie 11 4 x 1 Supp. bei Übelkeit 3 x 30 mg bei Unruhezuständen

12 Epikrise 1. stationäre Aufnahme wegen Verschlechterung des Allgemeinzustandes. Entlassungsbrief: verordnet u. a. Novodigal 0,1 mg. Arztpraxis schickt Rezept über Digotab 0,2 mg. 2. stationäre Aufnahme wegen anhaltender Nausea und Emesis. Entlassungsbrief: verordnet u. a. Novodigal 0,1 mg. Arztpraxis schickt Rezept über Digotab 0,2 mg. Pflegebericht: Allgemeinzustand (Erbrechen) bessert sich nicht. Unruhe und Verwirrtheit nehmen weiter zu. Im Rahmen der präfinalen Palliativmassnahmen werden bis auf Analgetika alle Medikamente abgesetzt Nach einer Woche Patientin allseits orientiert, isst mit Appetit Folie 12

13 Medikationsprobleme und Fehler Medikation einer Heimbewohnerin Arzneistoff Dosis Indikation Valsartan 80 mg Hypertonie Torasemid 20 mg Hypertonie/Herzinsuffizienz Bisoprolol 5 mg Hypertonie/Vorhofflimmern/HI ß-Acetyldigoxin 0,2 mg Vorhofflimmern/Herzinsuffizienz ASS 100 mg Vorhofflimmern Metamizol 500 mg Gonarthrose/Schmerztherapie Fentanyl Matrixpfl. 12 µg/h Di + Fr Gonarthrose/Schmerztherapie MCP Supp. 10 mg Übelkeit Risperidon 1 mg Unruhezustände bei Demenz Alprazolam 0,5 mg ½-½-1-0 Unruhezustände Promethazin 30 mg Unruhezustände/Übelkeit Prothipendyl Unruhezustände Dimenhydrinat Supp. Promethazin 30 mg Folie 13 4 x 1 Supp. bei Übelkeit 3 x 30 mg bei Unruhezuständen

14 Problemfelder Wirkungen von Medikamenten im Alter Verordnungskaskaden Dosierung nicht Altersgerecht - Nierenfunktion Nebenwirkung oder (neue) Krankheit? Selbst leicht demente Patienten können sich zur Kognition nur begrenzt äußern Kompetenz der Pflegenden (Beobachtung) wurde nicht berücksichtigt Kommunikation Heim Hausarzt - Krankenhaus Hausarzt Heim Folie 14

15 Medikation an den Sektorengrenzen und im stationären Bereich Polypharmazie Iscover im Haus nicht vorhanden, gegen Plavix ausgetauscht Operativer Eingriff geplant Iscover sollte abgesetzt werden Plavix Iscover? Plavix wurde nicht pausiert Op verschoben Folie 15

16 Maßnahmen zur Verbesserung Sensibilisierung von Ärzten und Pflegenden für das Thema Medikationssicherheit, Fortbildungen, elektronische Verordnung mit Decision Support Systemen Broschüre für die UND Einbindung der Patienten Medikationsplan bei Entlassung und Gespräch mit dem Patienten Therapiedauer (z.b. Schmerzmedikation, PPIs) Besonders kennzeichnen: neue Medikation Folie 16

17 Maßnahmen zur Verbesserung Sensibilisierung von Ärzten und Pflegenden für das Thema Medikationssicherheit, Fortbildungen, elektronische Verordnung mit Decision Support Systemen Broschüre für die UND Einbindung der Patienten Medikationsplan bei Entlassung und Gespräch mit dem Patienten Therapiedauer (z.b. Schmerzmedikation, PPIs) Besonders kennzeichnen: neue Medikation Folie 17

18 Maßnahmen zur Verbesserung Sensibilisierung von Ärzten und Pflegenden für das Thema Medikationssicherheit, Fortbildungen, elektronische Verordnung mit Decision Support Systemen Broschüre für die UND Einbindung der Patienten Medikationsplan bei Entlassung und Gespräch mit dem Patienten Therapiedauer (z.b. Schmerzmedikation, PPIs) Besonders kennzeichnen: neue Medikation Folie 18

19 Der Medikationsplan Der Medikationsplan soll: - Einen hohen Wiedererkennungswert haben - der Vereinheitlichung der Arzneimittel-Dokumentation dienen - Sektorale Grenzen überwinden - Dient den Patienten als zentrale, haptische und visuelle Orientierungshilfe - den Leistungserbringern als Aktualisierungs- und Koordinierungsmedium in der Behandlungskette Aktionsplan AMTS des BMG Checklisten für das ärztliche Schnittstellenmanagement zwischen den Versorgungssektoren Folie Nationaler Qualitätskongress Gesundheit 2012

20 Pharmakotherapie im Alter überprüfen & nach dem Therapieziel fragen! Einmal jährlich Medikationscheck Alles noch indiziert? Verträglichkeit? Wechselwirkungen? OTC-Präparate Einmal jährlich Nierenfunktion überprüfen Gerinnungshemmer (ASS bis Phenprocoumon) Blutungsprobleme? Neue Symptome neue Krankheit oder Nebenwirkung? Stürze und Kognition Folie 20

21 Kriterien für Potentiell Inadäquate Medikation (PIM) Arzneistoffe oder Arzneistoffklassen, die generell bei Älteren vermieden werden sollten aufgrund mangelnder Wirksamkeit, eines hohen UAW-Risikos oder des Vorhandenseins sicherer Alternativen Arzneimittel, die allgemein bei älteren Patienten geeignet sind, aber bei bestimmten Erkrankungen vermieden werden sollten Bestimmte Dosierungen, die im Alter vermieden werden sollten Folie 21 Holt, Schmiedl & Thürmann, Deutsch Ärztebl Int 2010

22 Kriterien für Potentiell Inadäquate Medikation (PIM) -Arzneistoffe Anticholinergika, oder Arzneistoffklassen, die generell bei z.b. Älteren einige vermieden Urologika, werden sollten aufgrund TZA mangelnder Wirksamkeit, eines hohen UAW-Risikos oder des Vorhandenseins sicherer Alternativen -Arzneimittel, Fall-risk increasing die allgemein drugsbei älteren Patienten z.b. geeignet schnell-wirksames sind, aber bei bestimmten Nifedipin, Erkrankungen Doxazosin vermieden werden sollten -Bestimmte Langwirkende Dosierungen, Benzodiazepine die im Alter vermieden werden sollten - Verschiedene NSAID z.b. Indometacin Folie 22

23 Fallbeispiel 65-jähriger rüstiger Herr in gutem Allgemeinzustand (78 kg KG; 1,78 m; Serum-Krea. 1,1 mg/dl; Krea.-Clearance 73,86 ml/min) Osteoporose (idiopathisch), daher Schmerzen: Bisphosphonat (Alendronsäure, 70 mg/woche) Fentanyl-TTS (50 µg/h) Ibuprofen (2 x 400 mg bei Bedarf) Blasenfunktionsstörung: Oxybutynin (20 mg/d) Hypertonie: Ramipril (10 mg/d) Umstellung (trotz Zufriedenheit des Patienten) der Schmerzmedikation: Oxycodon (retard-präparat, 2x80 mg/d) Amitriptylin (2x 75 mg/d) Folie 23

24 Fallbeispiel 65-jähriger rüstiger Herr in gutem Allgemeinzustand Schwindel, Gangstörung, deutliche kognitive Beeinträchtigung, Mundtrockenheit (78 kg KG; 1,78 m; Serum-Krea. 1,1 mg/dl; Krea.-Clearance 73,86 ml/min) Osteoporose (idiopathisch), daher Schmerzen: Bisphosphonat (Alendronsäure, 70 mg/woche) Fentanyl-TTS (50 µg/h) Ibuprofen (2 x 400 mg bei Bedarf) Blasenfunktionsstörung: Oxybutynin (20 mg/d) Hypertonie: Ramipril (10 mg/d) Umstellung (trotz Zufriedenheit des Patienten) der Schmerzmedikation: Oxycodon (retard-präparat, 2x80 mg/d) Amitriptylin (2x 75 mg/d) Folie 24

25 UAW-verdächtige Symptome - kurzgefasst Prinzipiell kann jedes neue Symptom eine UAW sein und keine neue Krankheit Symptom Sturz Kognitionsstörungen Delir, Demenz, Somnolenz Gastrointestinale Symptome Verdächtige Arzneimittel Benzodiazepine, Antihypertensiva, Trizyklische Antidepressiva (z.b. Amitriptylin, Doxepin), NSAID Benzodiazepine, Trizyklische Antidepressiva (z.b. Amitriptylin, Doxepin), Neuroleptika Antibiotika, NSAID, Herzglykoside, Opoide Folie 25

26 Werkzeuge zur Reduktion/Optimierung der Polypharmazie im Alter Einmal jährlicher Medikationscheck und Überprüfung nach stationärer Entlassung Leitlinien für ältere Menschen: Die FORTA-Kriterien ( Hausärztliche Leitlinie Multimedikation ( Kognition/Stürze: PRISCUS-Liste Folie 26

27 Ja, kann man denn davon satt werden?