Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung

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1 Antwort: BKK Rieker Ricosta Weisser Stockacher Str Tuttlingen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung Erstantrag auf Leistungen der Pflegeversicherung Änderung der Pflegestufe (Höherstufungsantrag) Umstellung der Pflegeleistung ab für das Mitglied für den Familienangehörigen Personalien des Versicherten Name, Vorname, Geburtsdatum Versichertennummer Bankverbindung Kontonummer Bankleitzahl Geldinstitut Name des Konto Inhabers Ich beantrage hiermit folgende Leistungen: Pflegegeld (für eine selbstbeschaffte Pflegeperson, z.b. Familienangehörigen) Pflegesachleistung (Pflege durch einen Pflegedienst) Kombinationsleistung (durch eine selbstbeschaffte Pflegeperson und einen Pflegedienst kombiniert) Tages- oder Nachtpflege (in einer Einrichtung der Tages- oder Nachtpflege, z.b. einem Pflegeheim) Vollstationäre Pflege (Pflege in einem Pflegeheim) Vollstationäre Pflege in Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen Zusätzliche Betreuungsleistungen (bei demenzbedingten Funktionsstörungen, geistiger Behinderung oder Psychischen Erkrankungen)

2 Blatt 2 zum Antrag Haben Sie eine Pflegeperson? nein ja, bitte machen Sie Angaben Name, Vorname seit / geplant ab Wird Ihre Pflege von einem Pflegedienst / einer Pflegeeinrichtung / einer Behinderteneinrichtung durchgeführt? nein ja, bitte machen Sie Angaben Name und des Pflegedienstes, der Pflegeeinrichtung bzw. der Behinderteneinrichtung seit / geplant ab Ist Ihre Pflege in einem Pflegeheim erforderlich? Falls ja, warum? (nur bei erstmaligem Antrag auf vollstationäre Pflege auszufüllen) Die Überforderung der Pflegeperson ist eingetreten. Eine ausreichende Betreuung im häuslichen Umfeld ist nicht mehr sichergestellt. Ein sonstiger Grund liegt vor. (Bitte kurz beschreiben) Sind Sie wegen der folgenden Ereignisse pflegebedürftig? Arbeitsunfall / Berufskrankheit nein ja Versorgungsleiden / Kriegsschaden / Wehrdienstschaden nein ja Sonstiger Schaden (z. B. Unfall, Behandlungsfehler, Geburtsschaden) nein ja

3 Blatt 3 zum Antrag Haben Sie Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge? Ich war/bin im öffentlichen Dienst beschäftigt nein ja Ich erhalte eine Hinterbliebenenversorgung aus einem öffentlichrechtlichen Dienstverhältnis meines Ehegatten oder eines Elternteils Mein Ehegatte/Ein Elternteil war/ist im öffentlichen Dienst beschäftigt nein nein ja ja Wo waren Sie in den letzten 10 Jahren gesetzlich versichert? Ich war selbstversichert familienversichert von bis Pflegekasse/-versicherung Ort Der behandelnde Arzt ist Name des Hausarztes / Facharztes des Arztes Haben Sie einen amtlich bestellten Betreuer oder haben Sie jemanden bevollmächtigt, Ihre Angelegenheiten zu regeln? Die Betreuung wurde beantragt ja nein Ich habe einen gesetzlichen Betreuer / einen Bevollmächtigten ja* nein *Bitte Kopie des Betreuungsausweises / Vollmacht beifügen Wer ist Ihr Betreuer bzw. Ihr Bevollmächtigter? Name, Vorname

4 Blatt 4 zum Antrag Ich bin damit einverstanden, dass mein o.g. behandelnder Arzt vorhandene ärztliche Berichte, Gutachten und Befunddokumentationen dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung zur Verfügung stellt, soweit sie für die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit erforderlich sind und die mich pflegenden Angehörigen oder sonstige Personen oder Dienste, die an meiner Pflege beteiligt sind, befragt. Insoweit entbinde ich die genannten Personen bzw. Stellen von Ihrer Schweigepflicht. Falls Sie nicht damit einverstanden sind, streichen Sie bitte diesen Abschnitt durch. Sofern Sie die Einwilligung verweigern, kann dies zu Nachteilen bei der Leistungserbringung führen ( 66 SGB I). Datum Unterschrift des Versicherten Erklärung Ich verpflichte mich, jede Änderung der Verhältnisse, die einen Einfluss auf die Leistungen der sozialen Pflegeversicherung haben, unverzüglich der Pflegekasse mitzuteilen. Diese sind zum Beispiel Änderung der Pflegepersonen, Umzug in ein Pflegeheim, Hinzunahme eines Pflegedienstes, Änderung der Bankverbindung, Änderung des Gesundheitszustandes und Beantragung oder Bezug von Beihilfe- oder Versorgungsleistungen. Ich versichere, dass ich die Angaben in diesem Antrag wahrheitsgemäß nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe. Ort und Datum Unterschrift des Antragstellers / Betreuers / Bevollmächtigten / gesetzlichen Vertreters Mitwirkungshinweis: Die Angaben zum Leistungsantrag beruhen auf den Mitwirkungspflichten der 60 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und 50 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI). Fehlende oder unvollständige Angaben können zur Versagung des Leistungsanspruchs ( 66 SGB I) führen. Die Angabe der Bank- bzw. Postgiroverbindung und nummer ist freiwillig. Datenschutzhinweis ( 67 a Abs. 3 Zehntes Sozialgesetzbuch): Damit wir Ihren Antrag auf Pflegeleistungen bearbeiten können, benötigen wir von Ihnen Sozialdaten. Ihre Sozialdaten sind im vorliegenden Fall aufgrund 94 Elftes Sozialgesetzbuch zu erheben. Liegt ein Beihilfeanspruch vor und sind rentenversicherungspflichtige Pflegepersonen ( 44 Abs. 5 Sechstes Sozialgesetzbuch) vorhanden, werden diese an die Beihilfestelle zur Aufnahme der Beitragszahlung gemeldet.

5 Anlage zum Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung Um die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) im Rahmen eines Besuches bei Ihnen reibungslos organisieren zu können, bitten wir Sie um die nachfolgenden Angaben. Name des Versicherten «namb» Vorname des Versicherten «vornamb» Geburtsdatum «gebdamb» Straße und Hausnummer «stramb» Postleitzahl «plzmb» Wohnort und ggf. Stadtteil «ortmb» (Festnetz) Mobiltelefon Frühestmöglicher Begutachtungstermin: T T. M M. J J J J Zeitraum, in dem eine Begutachtung aus zwingenden Gründen nicht möglich ist (z. B. wegen eines Krankenhausaufenthaltes, einer Rehabilitation, einer Kurzzeitpflege, etc.): T T. M M. J J J J bis T T. M M. J J J J T T. M M. J J J J bis T T. M M. J J J J An folgenden Werktagen ist eine Begutachtung aus zwingenden Gründen nicht möglich (z.b. wegen einer Dialyse, einer Chemotherapie, etc.): Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Folgende Person soll über den Begutachtungstermin informiert werden: Angehöriger Betreuer Pflegeperson Name Vorname Straße und Hausnummer Postleitzahl Wohnort (Festnetz) Mobiltelefon Ist für die Begutachtung ein Dolmetscher erforderlich? Ja, Sprache: (Bitte ggf. über die Pflegekasse veranlassen, der MDK kann keinen Dolmetscher stellen!) Gibt es weitere Besonderheiten, über die Sie den MDK noch informieren möchten: Stand: , Version 1.0