ADBW didact. Diabetes mellitus Forum 2016 Orale Antidiabetica Dr. Bettina Born Reutlingen

Transkript

1 Diabetes mellitus Forum 2016 Orale Antidiabetica Dr. Bettina Born Reutlingen

2 In Deutschland haben ~ 7,6 10 % der Bevölkerung einen Diabetes mellitus 6,4 Mio. Diabetiker ( 7,6% der Gesamtbevölkerung) Typ % Typ 2 >90% Prädiabetes 3-4 Mio. Prognose der Prävalenz von Diabetes Typ 2 [%] Dunkelziffer: 8 Mio. Diabetiker ( 10 % der Gesamtbevölkerung) Modifiziert nach Hauner H in Dt. Gesundheitsbericht Hrg. diabetesde, Kirchheimverlag, Mainz 2011; Prävalenz: sanofi-aventis report basierend auf U.S. Census Bureau (updated 16 July 2007); Rathmann et al. Diabetologia 2003; 46: bbrt

3 Diabetes mellllitus Typ 2 Diabetes im Alter Ca. 4 Millionen Menschen über 65 Jahre auch Dm Ca. Typ1 4 und langjähriger ( insulinbedürftiger ) Dm Typ 2

4 Diabetes mellitus TYP 2 Höheres Lebensalter ( > 30 Jahre ) 80% übergewichtig Meist metabolisches Syndrom Insulinresistenz Betazelldysfunktion ca. 6-8 Mio. Menschen in Deutschland

5 Metabolisches Syndrom Übergewicht Fettstoffwechselstörung Bluthochdruck Diabetes mellitus Typ 2 2

6 und ihre Hormone Insulin BZ Glucagon BZ Blutzuckerbeeinflussung durch das Prinzip der 2 Zügel

7 Insulinresistenz Pancreas 2.Muskel Vermehrte Glucoseaufnahme Insulinproduktion Insulinresistenz Insulinresistenz 1. Leber Verminderte Glucoseproduktion und Freisetzung 3. Fett 3 Verminderter Fettabbau Vermehrte Fettspeicherung

8 Schlüssel/ Schloss Prinzip Insulin-Insulinrezeptormodell Insulin als Schlüssel Insulinresistenz als verschmutztes Schlüsselloch

9 Entwicklung des Typ 2-Diabetes Stadium 3: Typ 2-Diabetes Organschäden Stadium 2: Eingeschränkte Glukosetoleranz PRÄDIABETES Makroangiopathie Arteriosklerose Mikroangiopathie Postprandialer BZ Gluconeogenese Glukosetransport Insulinsekretions-Defizienz Gefäßschädigung Stadium 1: Normale Glukosetoleranz Unerkannt Unbehandelt Lipogenese/ Adipositas Taille-Hüfte- Quotient Atherogenese Hyperinsulinämie Insulinresistenz Diabetesgene Triglyzeride HDL Arterielle Hypertonie Matthaei S et al., Endocr Rev 2000: 21 (6):

10 INSULINRESISTENZ INSULINSEKRETION HYPERGLYKÄMIE HYPERTRIGLYCERIDÄMIE GEWICHTZUNAHME Hypertonie BEWEGUNGSMANGEL ALTER GENETIK

11 INSULINRESISTENZ INSULINSEKRETION HYPERGLYKÄMIE HYPERTRIGLYCERIDÄMIE GEWICHTZUNAHME Hypertonie BEWEGUNGSMANGEL ALTER GENETIK

12 Blutdruck normalisieren! Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2

13 Behandlung mit Tabletten ADBW didact und/oder Insulin Sollte eine gesunde Ernährung und Bewegung nicht mehr für eine Normalisierung des Blutzuckers ausreichen, so muss mit blutzuckersenkenden Medikamenten und / oder später Insulin behandelt werden.

14 TZD Fettgewebe Pharmakotherapie des Diabetes mellitus Typ2 Sulfonylharnstoffe Glinide Insulin DPP4-Hemmer und GLP-1-Mimetika Glukose- Aufnahme Insulin- Sekretion Antidiabetica Glukagon- Sekretion Pankreas Glukose DPP4-Inhibitoren Darm GLP-1-Mimetika Alpha- Glukosidase- Inhibitoren Metformin (TZD) Leber Hepatische Glukose- Produktion Hyperglykämie Glukose- Aufnahme SGLT2 - Hemmer Muskel TZD (Metformin) Adaptiert nach 1. DeFronzo RA Diabetes 2009; 58: DDG-Leitlinien Medikamentöse antihyperglykemische Therapie des Diabetes Mellitus Typ vom , -diabetes-gesellschaft.de, Stand:

15 INSULINRESISTENZ INSULINSEKRETION HYPERGLYKÄMIE DPPIV HYPERTRIGLYCERIDÄMIE INHIBITOREN = GLIPTINE GEWICHTZUNAHME INKRETINMIMETICA BEWEGUNGSMANGEL SGLT2- Inhibitoren ALTER GENETIK Hypertonie

16 ACCORD Studie 25

17 Ca. 4 Patientenzentrierter Ansatz Individualisierte Therapieziele

18 Individuelle HbA1c- Zielwert Festlegung Zielwertdefinition in Abhängigkeit von: HbA 1c Diabetesdauer Alter andere Risikofaktoren HbA 1c 6,5% 7,0% 7,5% Kurze Diabetesdauer Jüngeres Alter Keine Herz/Kreislauferkrankungen Lange Diabetes-Dauer Höheres Alter Herz/Kreislauferkrankungen Hypoglykämiegefahr Ziel: HbA 1c so niedrig wie möglich, mit möglichst wenigen Nebenwirkungen (z.b. Hypoglykämien) UKPDS 33: Lancet 1998; 352: ADVANCE: N Engl J Med 2008; 358: ACCORD: N Engl J Med 2008; 358: VADT: N Engl J Med 2009; 360: redaktion/news/accord_advance_ddg_stellungnahme_2008_07_09.pdf

19 ADBW Schlüssellochputzer METFORMIN

20 Biguanide = Metformin Insulinresistenzsenkend Appetitzügelnd Gewichtsreduzierend Einzeldosis: 500, 850, 1000 mg Tageshöchstdosis: 2000 mg ( Ausnahme 3000 mg ) kurze Halbwertszeit: bis zu 3 mal täglich einnehmen niedrig dosiert nach dem Abendessen beginnen, bei guter Verträglichkeit rasch steigern NW: Gastrointestinale Nebenwirkungen: Sodbrennen, Völlegefühl Durchfall, Blähungen, Magenschmerzen deshalb nicht auf nüchternen Magen!

21 Biguanide ( Fortsetzung ) Kontraindikationen ( Gegenanzeigen ): alle Krankheitszustände, die mit einer verminderten Sauerstoffsättigung einhergehen können z.b. OP, akuter Herzinfarkt Untersuchungen mit Kontrastmittel Niereninsuffizienz ( GFR < 45 ml/min ) Leberzirrhose Vorteile: KEINE HYPOGLYKÄMIEGEFAHR GEWICHTSABNAHME KEINE BETAZELLSTIMULIERENDE WIRKUNG

22 Kumulative Häufigkeit Versagern einer Monotherapie (%) ADBW didact Adopt: Monotherapieversagen Glibenclamid Metformin Rosiglitazon Zeit (Jahre) Zeitlich begrenzte Wirksamkeit aller Therapiestrategien. Rosiglitazon Metformin 13Patien ts at Risk Glibenclamid Modifiziert nach Kahn SE et al. N Eng J Med 2006;355:

23 Metformin alleine nicht ausreichend Insulin oder Inkretinmimetikum oder 2. orales Antidiabeticum

24 Leitlinie

25 Erreichen des HbA 1c Behandlungsziels durch Senkung des NBZ und PBZ ohne Erhöhung des Hypoglykämie-Risikos und ohne Gewichtszunahme

26 Hypoglykämierisiko verschiedener Substanzklassen ADBW didact Hypoglykämierisiko Hohes Risiko 1 Geringes Risiko 1,2 Insulintherapie Sulfonylharnstoffe 2 Glinide (geringer als SH) Metformin α-glucosidasehemmer Thiazolidindione GLP-1-Rezeptoragonisten DPP-4-Inhibitoren SGLT2-Inhibitoren Hypoglykämierisiko steigt unter Kombinationstherapien 1. Nathan DM, et al. Diabetologia. 2009;52: Cefalu WT. Nature. 2007;81:

27 ein neues Kapitel... Hormone aus dem Dünndarm: Inkretine

28 GLP-1-Mimetika erhöhen den Inkretinspiegel ADBW didact Erniedrigte GLP1 Spiegel bei DmT2 Nahrungsaufnahme GLP-1-Mimetika Pankreas Glukoseabhängig: Insulin (GLP-1 & GIP) Glukose Aufnahme in das periphere Gewebe GI-Trakt Sekretion von GLP-1 & GIP -Zellen -Zellen Normoglykämie DPP-4 inaktiviert GLP-1 & GIP Glukose- Abhänggig: Glukagon (GLP-1) Hepatische Glukose Produktion Adaptiert nach: Drucker DJ. Cell Metab. 2006;3:

29 Inkretin Mimetika: Byetta, Victosa, Lyxumia 1-2 x tgl. s.c. 1. Polypeptid 2. rascher Abbau im Organismus durch das Enzym Dipeptidyl-Peptidase 4 ( DPPIV) HbA1c Senkung und starke Gewichtsabnahme Keine Unterzuckerung Bydureon, Trulicity einmal in der Woche s.c.

30 DPP 4-Inhibitoren verstärken die Inkretinwirkung ADBW didact DPP4 Hemmer Gliptinwirkung Nahrungsaufnahme Pankreas Glukoseabhängig: Insulin (GLP-1 & GIP) Glukose Aufnahme in das periphere Gewebe GI-Trakt Sekretion von GLP-1 & GIP -Zellen -Zellen Normoglykämie DPP-4 Inhibitoren DPP-4 inaktiviert GLP-1 & GIP Glukose- Abhänggig: Glukagon (GLP-1) Hepatische Glukose Produktion Adaptiert nach: Drucker DJ. Cell Metab. 2006;3:

31 Gliptine Sitagliptin ( Januvia, Xelevia ) 100 1x1 meist in Kombination mit Metformin z.b. Janumet, Velmetia Saxagliptin Vildagliptin

32 Diabetestherapie bei Nierenisuffizienz Ca. 4

33 EMPAREG Studie 2015

34 SGLT2- Hemmer Gliflozine Netto-Gleichgewicht ~0 g/tag Glukose-Zufuhr ~250 g/tag: Glukose-Aufnahme ~250 g/tag: Glukose aus der Nahrung ~180 g/tag Glukose-Produktion ~70 g/tag Glukoneogenese Glykogenolyse Gehirn ~125 g/tag Restlicher Körper ~125 g/tag + Über die Niere wird Glukose filtriert Über die Niere wird Glukose reabsorbiert und rezirkuliert Filtrierte Glukose ~180 g/tag Reabsorbierte Glukose ~180 g/tag 1. Wright EM et al. J Int Med. 2007;261: Marsenic O. Am J Kidney Dis. 2009;53(5):

35 F SGLT2 Hemmer z.b. Dapagliflozin SGLT2 Dapagliflozin Reduzierte Reabsorption von Glukose Proximaler Tubulus Da Dapagliflozin SGLT2 Glucose Glukose- Filtration verstärkte Ausscheidung überschüssiger Glukose mit dem Urin (~70 g/tag, entsprechend 280 kcal/tag*) hemmt selektiv SGLT2 im proximalen Tubulus der Niere. *Steigerung des Urinvolumens um ca. eine zusätzliche Blasenentleerung pro Tag (~375 ml/tag) in einer 12-wöchigen Studie mit gesunden Probanden und Patienten mit Typ-2 Diabetes. 1. Wright EM. Am J Physiol Renal Physiol 2001;280:F10 18; 2. Lee YJ, et al. Kidney Int Suppl 2007;106:S27 35; 3. Hummel CS, et al. Am J Physiol Cell Physiol 2011;300:C14 21; 4. Forxiga (Dapagliflozin) Fachinformation. Bristol-Myers Squibb/AstraZeneca, Stand November

36 3-fach Kombination OAD?! Metformin plus Sitagliptin plus SGLT2- Hemmer

37 aus der Mode gekommene Kombination 70 80% der Menschen mit Diabetes mellitus Typ 2 sterben an Herz-Kreislaufkrankheiten Metformin und Sulfonylhanstoff

38 Sulfonylharnstoffe ( = SH ) Stimulation der körpereigenen Insulinsekretion Glibenclamid ( z.b. Euglucon ) 1,75 mg; 3,5 mg Tageshöchstdosis 10,5 mg mittlere Halbwertszeit: 1-2 mal täglich einnehmen 20 Minuten vor dem Essen einnehmen Glimepirid ( z.b. Amaryl ) 1 6 mg Tageshöchstdosis 3mg lange Halbwertszeit: 1 mal täglich einnehmen Gliquidon ( z.b. Glurenorm ) 30 mg Tageshöchstdosis: 120 mg Kurze Halbwertszeit: 1-3 mal täglich einnehmen auch bei terminaler Niereninsuffizienz einsetzbar

39 Sulfonylharnstoffe ( Fortsetzung ) Kontraindikationen: Niereninsuffizienz Glinide Repaglinide ( z.b. Novonorm ) 0,5 mg, 1 mg, 2 mg Tageshöchstdosis: 6 mg sehr kurze Halbwertszeit: direkt vor jeder Mahlzeit einnehmen One meal one tablet; no meal no tablet Bis GFR > 30 ml/min möglich Nateglinide ( z.b. Starlix ) GEFAHREN: HYPOGLYKÄMIE ( GEWICHTSZUNAHME )

40 Behandlung mit Tabletten ADBW didact und/odker Insulin Sollte eine gesunde Ernährung und Bewegung und orale Therapie nicht mehr für eine Normalisierung des Blutzuckers ausreichen, so muss mit blutzuckersenkenden Medikamenten Kombinationstherapie und Insulin behandelt werden.

41 Kombination OAD und Insulin Metformin und Insulin Sulfonylharnstoff, Glinide und Insulin ( z.b. BOT, BOT plus ) Sitagliptin und Insulin SGLT2- Hemmer und Insulin

42 Ca. 4 AkdÄ und DEGAM DDG

43 Gesundheitspass Diabetes Ca. 4