Krippen als Fitnesszentrum für das Immunsystem

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1 Krippen als Fitnesszentrum für das Immunsystem PD. Dr. med Jan Bonhoeffer Pädiatrische Infektiologie und Vakzinologie Universitäts-Kinderspital beider Basel (UKBB) Kollegium für Hausarztmedizin (KHM), , Luzern

2 Das Immunsystem in Perspektive Grössenordnung Infektion und Immunität 10 1 Familie N Infekte pro Jahr 10 2 Kindergarten N Antigene in Impfungen 10 3 Schule N Antigene banaler Keime 10 4 Fussballstadion 10 5 Einwohner Luzern N Antigene komplexer Bakterien 10 6 Einwohner Schweiz 10 7 Einwohner France 10 8 Einwohner Europa 10 9 Weltbevölkerung Kapazität des Immunsystems

3 Immunität versus Krankheit Fitness Krankheit

4 Patienten Gruppen Normal, primär gesund Atopische Diathese Chronische Grundkrankheit Immundefizienz

5 Schlüsselkriterien des Normalen Häufigkeit Anzahl Organismen pro Phänotyp Dauer der Immunität Schweregrad Symptomstärke (Cave: Fieber!) Bedrohlichkeit Therapieansprechen (Cave: Fieber!) Dauer länger als natürlicher klinischer Verlauf (2 SD) anhaltend pathologische Zusatzuntersuchungen Immunrekonstitution

6 Rezidivierende banale Infekte Wirt KiTa, Kindergarten Atopie Organismus Ähnliches klinisches Bild durch hunderte von Viren Massnahmen < 12 Infekte/Jahr in einem (!) Jahr: Beruhigung

7 Ein Atemwegsinfekt pro Monat ist bei einem Kleinkind akzeptabel Frage: (1) Stimmt (2) Stimmt nicht (3) Weiss nicht Antworten (1) (2) (3)

8 Häufigkeit von Atemwegsinfektionen bei Kleinkindern Chonmaitree T et al, Clin Infect Dis 2008:43 Median: 5 Episoden/Jahr

9 Je höher das Fieber umso gefährdeter das Kind Frage: (1) Stimmt (2) Stimmt nicht (3) Weiss nicht Antworten (1) (2) (3)

10 Schaden durch Fieber Keine Studie am Menschen belegt dass Kinder mit hohem Fieber ein schlechteres Outcome der Infektion haben. Tierversuche: >41 C respiratorische Alkalose >42 C könnte Zellen schädigen

11 Fieber macht Fieberkrampf Frage: (1) Stimmt (2) Stimmt nicht (3) Weiss nicht Antworten (1) (2) (3)

12 Ursache des Fieberkrampfes Ursache letztlich ungeklärt Antypyretika verhindern Krampfanfall nicht Fieber und Krampf haben gemeinsame Ursache

13 Wenn das Fieber nicht sinkt ist das ein schlechtes Zeichen Frage: (1) stimmt (2) stimmt nicht (3) weiss nicht Antworten (1) (2) (3)

14 Wann sinkt Fieber? Wenn der Reiz weg ist Unter adaequater Antipyrese Medikament? Dosis? Applikationsart? Zeit zwischen Applikation und Messung? Fieber sinkt erst ist aber nach 4 Std wieder hoch?

15 Warum Fieber senken? Some hate it hot! Tut gut Kindern Eltern Pflegenden Wichtig für Patienten mit Herzinsuffizienz Grenzwertiger Lungenrestfunktion Grenzwertiger Leberfunktion

16 Fieber Mantra Nicht das Fieber ist gefährlich, sondern möglicherweise dessen Ursache Höhe oder Persistenz des Fiebers korreliert nicht mit Schwere der Erkrankung Fieber senken tut gut mehr nicht Klinisch deutliche Besserung des Zustandes, wenn das Fieber sinkt spricht für eher harmlose Ursache.

17 Fieber Warnzeichen Lethargie - wenn Fieber gesenkt Irritabilität - wenn Fieber gesenkt Gräuliche Hautfarbe - wenn Fieber gesenkt Inappetenz - wenn Fieber gesenkt Tachypnoe - wenn Fieber gesenkt Meningismus Petechien Dysurie Schmerzen: Kopf, Bauch, Gelenke

18 Husten und die Dauer Frage: (1) Ab 1 Woche Dauer: Antitussivum geben? (2) Ab 2 Wochen Dauer: Steroide geben? (2) Ab 3 Wochen Dauer: weiter abklären? Antworten (1) (2) (3)

19 Beschwerdedauer: Husten Hay W et al, B J General Pract 2002: 52

20 Husten Behandlung Husten ist keine Krankheit Schleimlösende Mittel helfen nicht Hustensaft generell nicht sinnvoll Wenn, dann Codein oder Dextrometorphan Wirkung nur in ersten 5 Tagen Stärke Spontan Antitussivum Tage

21 Rezidivierende GABHS Tonsillitis Wirt Mukosa-assoziierte Immunität unklar Cave Trägertum vs Infektion Erreger Keine Resistenz bei GAHBS Massnahmen Standard 10 tage Penicillin 3-4x/d Äquivalent 5 Tage Amoxicillin Rezidive meist Träger bei viraler Infektion der OLW

22 Periodisches Fieber, Adenopathie, Pharyngitis, Aphthen Aetiologie? Inzidenz? Vorkommen sporadisch Alter bei Beginn < 5 Jahre (meist < 2) Dauer der Krankheit Jahre Periodizität 3-4 Wo (2-9) Dauer der Episode 3-6 Tage Pharyngitis in ca. 70% Zervikale Adenopathie in ca. 80% Aphthen in ca. 70% Labor bei Fieber Labor im Intervall Therapie supportiv Therapie kurativ Prognose Lc G/l, CRP mg/l, BSR 30-60mm/h normal Ibuprofen, Einmaldosis Prednison 1 mg/kg Tonsillektomie in 60% der Fälle Exakter Rhythmus gut, Ausheilung spontan, keine Residuen

23 Rezidivierende Perianale Dermatitis Wirt keine Riskofaktoren bekannt Erreger GAHBS haben keine Resistenzen Massnahmen Standard: Penicillin in 3 ED 10 Tage Cefuroxim-axetil 20mg/kg in 2 ED 7 Tage

24 Rezidivierende Pneumonie Wirt Anatomisch/funktionelle Prädisposition Fremdkörper Immundefizienz Erguss, Cavernen Erreger Resistenzen von Pneumokokken, Hämophilus,Moraxella möglich aber fast nie Grund für Rezidiv Massnahmen Immunologische Abklärung bei >2/Jahr

25 Rezidivierende HWI Wirt Umgebung: Windel Anatomie: VUR, Urethralklappen, etc Immundefizienz: HWI ist selten Leitsymptom Erreger Proteus (Urolithiasis) Resistenz von E. coli möglich, aber selten Grund für HWI Massnahmen Prophylaxe antibiotisch (Katheterisierung) ggf. anatomische Rekonstruktion

26 Rezidivierende Meningitis Wirt Inflammatorisches Pseudorezidiv nach 1 Woche Empyem Immundefizienz Erreger Resistenzen von Pneumokokken, Hämophilus, Staph möglich aber fast nie Grund für Rezidiv Massnahmen Immunologische Abklärung bei >2

27 Rezidivierende Parasiteninfestationen Wirt Keine Prädisposition Expositionsanamnese (!!) Erreger Läuse, (Flöhe), Scabies, Protozoen, Helminthen Massnahmen Erreger spezifische Therapie Umgebungsabklärung und ggf Therapie

28 Rezidivierende Infektionen durch Viren der Herpesfamilie Wirt Immundefizienz VZV in ersten 6 Lebensmonaten Erreger HSV, VZV, EBV Meist endogene Reaktivierung Massnahmen Immunologische Abklärung

29 Abklärung der Immundefizienz Zusammen mit Infektiologie/Immunologie Grobstruktur: Quantitativ Qualitativ Ig Ig absolut subklassen Impfantikörper T, B, NK Zellen FACS absolut (%) Mitogen und proliferationstests Komplement CH100/AP50

30 Red Flags für primäre Immundefekte Auffällige Familienanamnese / Konsanguinität > 8 eitrige Otitiden / Jahr 2 Pneumonien oder schwere Sinusitiden / Jahr > 2 Monate antibiotische Therapie ohne Effekt 2 invasive Infektionen (Meningitis, Osteomyelitis, septische Arthritis, Empyem, Sepsis) Gedeihstörung +/- chronischer Diarrhoe rez. Abszesse (Haut, Parenchymorgane) Candidainfektion Haut / Schleimhaut > 1. LJ Impfkomplikationen nach Lebendimpfungen Disseminierte atypische Mykobakteriosen adopted from Jeffrey Modell Foundation

31 Häufige Ursachen ungewöhnlicher Verläufe Verschiedene Keime verursachen gleiches Bild Trägertum als rez. Infektion verkannt Anatomische Prädisposition Grunderkrankung Inadäquate Dosis, Resorption, Dauer von Antibiotika Dann an primäre Immundefizienz denken

32 Häufigkeitsgipfel Immundefizienz Schwere, primäre, humorale: 7-12 mo Schwere, primäre, kombinierte: 0-12 mo Erworbene: 2-6 Jahre Kinderkrippe > 6 Jahre selten (ggf. Komplement, CVID)