Antrag auf Erlass des Kostenbeitrages für die Inanspruchnahme der Tagespflege Einkommensüberprüfung für 53

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1 Name/Anschrift FSB Auskunft Katharina Schwermer / Stadt Melle erteilen: Marion Brörmann / Amt für Familie, Bildung und Sport Claudia Wobker / Familienbüro Fax: / Schürenkamp Melle Antrag auf Erlass des Kostenbeitrages für die Inanspruchnahme der Tagespflege Einkommensüberprüfung für 53 a) Persönliche Angaben des Antragstellers Nachname Vorname Anschrift b) Im Haushalt leben weitere Personen (zb Lebensgefährte, Großeltern, weitere Kinder) Nachname Vorname Geburtsdatum Verwandtschaftsverhältnis zum Kind Einkommen (Art+ Höhe) c) Meinen/Unseren Kindern steht/en folgende Einkünfte zur Verfügung: Name: Kindergeld, Kinderzuschlag Unterhalt Unterhaltsvorschuss Renten sonstiges d) Ich/Wir zahle/n folgende Beiträge an Versicherungen: Art der Versicherung Monatsbeitrag Hausratversicherung Privathaftpflichtversicherung Riester-Rente Private Krankenversicherung (für Selbstständige und Beamte) Unfallversicherung für die Tagespflegeperson (Gemeindeunfallversicherungsverband) 1

2 e) Erklärung zu meinen/unseren wirtschaftlichen Verhältnissen: mir/uns stehen folgende Einkünfte zur Verfügung (wenn ein Elternteil allein erziehend ist, dann nur die Angaben des Elternteiles, mit dem das Kind/die Kinder zusammen lebt/leben) Lohn, Gehalt (netto) Name und Anschrift des Arbeitgebers Vater Mutter Einkommen aus Land- und Forstwirtschaft, Gewerbebetrieb, sonstige selbstständige Tätigkeit *) Einkommen aus Vermietung und Verpachtung *) Einkommen aus Vermögen (Zinserträge, Dividenden) Vermögen (Ersparnisse, Wertpapiere, o ä) Rente, Pension, Vers-Nr: Leistungsbezug von der Agentur für Arbeit (Arbeitslosengeld I o ä) Stamm-Nr Leistungsbezug vom Sozialamt (Arbeitslosengeld II, Sozialgeld o ä) Ehegattenunterhalt Erziehungsgeld/Elterngeld sonstige Einkünfte *) Einkommensteuerbescheid beifügen f) Mir/Uns entstehen folgende Fahrtkosten zur Arbeitsstätte Entfernung zur Arbeitsstätte (in km) die Entfernung lege ich zurück mit öffentlichen Verkehrsmitteln (zb Bus, Bahn) mit dem Pkw mit dem Motorrad, Motorroller mit dem Moped, Mofa Kosten monatl Kosten werden pauschal errechnet zu Fuß/mit dem Fahrrad ---- Begründung für die Nutzung des Pkw, Motorrad oder Motorroller: 2

3 g) Ich/Wir habe/n außerdem folgende Ausgaben Monatl Betrag Beiträge an Berufsverbände Name der Gewerkschaft: Aufwendungen für notwendige Arbeitsmittel (über 5,20 Euro bitte nachweisen) Kindergartenbeiträge, die von mir getragen werden Mehraufwendungen für doppelte Haushaltsführung h) Ich/Wir bewohne/n ein(e) Mietwohnung Gesamtmiete mtl Kaltmiete mtl Nebenkosten mtl Heizkosten mtl Stromkosten mtl Mietzuschuss mtl Eigenheim, Eigentumswohnung (Bitte den beigefügten Vordruck ausfüllen und Nachweise beifügen!) Mietanteil von Dritten: monatlich: Name Vorname Geb-Datum Beziehung zum Antragsteller i) Ich/Wir habe/n regelmäßige Belastungen aus Darlehens- oder Ratenzahlungsverträgen Kredit für (Grund Aufnahme) Vertrag vom Zahlungsdauer vom / bis Höhe der aufgenommen Kreditsumme Zinssatz Vertrag Nr 1 Vertrag Nr 2 Vertrag Nr 3 Monatliche Rate j) Ich/Wir habe/n Unterhaltsverpflichtungen gegenüber: geschiedenen/getrennt lebenden Ehegatten Kinder, die nicht im Haushalt leben Name Monatsbeitrag Unterhaltstitel vom Eltern sonstige 3

4 Ich versichere/wir versichern hiermit die Richtigkeit meiner/unserer Angaben Mir/Uns ist bekannt, dass ich/wir gem 97 a SGB VIII verpflichtet bin/sind, Auskünfte über meine/unsere wirtschaftlichen und persönlichen Verhältnisse zu erteilen und durch Belege nachzuweisen Ich/Wir nehme/n zur Kenntnis, dass dieser Antrag wegen fehlender Mitwirkung gem 66 SGB I abgelehnt oder die Leistung eingestellt werden kann, wenn die Unterlagen nicht rechtzeitig beim Fachdienst Jugend eingereicht werden Darüber hinaus erkläre ich mich/erklären wir uns damit einverstanden, dass Auskünfte während der laufenden Hilfegewährung ggf von Dritten (Arbeitgeber, Arbeitsamt, Wohnortgemeinde u a) eingeholt werden Des Weiteren verpflichte/n ich/wir mich/uns, ab Antragstellung und für die Dauer der Hilfegewährung, alle Änderungen in meinen/unseren persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse (zb Heirat, Wohngemeinschaft mit dem Kindesvater, Arbeitgeberwechsel, Lohnerhöhungen, Änderung der Arbeitszeit usw), sofort mitzuteilen (Datum, Unterschrift der/des Antragsteller/s) 4

5 Damit die Bearbeitung dieses Antrages erfolgen kann, sind alle Einträge im Antragsvordruck mit den entsprechenden Unterlagen zu belegen (Kopien, keine Kontoauszüge), u a: Zu a) Keine Unterlagen erforderlich Zu b) Keine Unterlagen erforderlich Zu c) Nachweis über Unterhalts- bzw Unterhaltsvorschussleistungen Zu d) Versicherungspolicen Zu e) Belege zu allen Einkünften - Lohn/Gehaltsabrechnungen oder Bescheinigung des Arbeitgebers über den (voraussichtlichen) Nettoverdienst im Zeitraum von 6 Monaten - Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung, - Nachweise über die Einkünfte aus Vermögen - Rentenbescheide (auch der/s Kinder/s) - Bescheide über Leistungsbezug von der Agentur für Arbeit (auch Kinderbetreuungskosten) - Bescheide über Leistungsbezug vom Sozialamt - BAFöG-Bescheid - Nachweise über den Bezug von Erziehungsgeld und Elterngeld (Selbstständig Tätige bitten wir, sich bezüglich der erforderlichen Unterlagen mit uns ins Verbindung zu setzen) Zu f) Belege über die Höhe der Fahrtkosten bei Nutzung von öffentlichen Verkehrsmitteln Zu g) - Nachweis über die Höhe der Kindergartenbeiträge - Nachweis über die Höhe der Beiträge der Beiträge zur Gewerkschaft bzw Berufsverband - Nachweise über die Höhe der Kosten für Arbeitsmittel - Nachweise über die Höhe der Kosten für doppelte Haushaltsführung Zu h) Unterkunftskosten - Mietvertrag - Nachweis über die Höhe der Nebenkosten ohne Heizung und Strom - Nachweis über die Höhe der Heizkosten - Nachweis über die Mietanteile Dritter (formlose Erklärung) Bei Eigenheim: bitte gesonderten Vordruck ausfüllen Zu i) Kreditverträge Zu j) Nachweis über die Höhe des zu leistenden Unterhaltes (z B Unterhaltstitel, schriftliche Vereinbarung mit dem Unterhaltsgläubiger oder rechtsanwaltlich festgestellte Unterhaltsverpflichtung) 5

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