Leistungen der Pflegekasse der pronova BKK. Ihre Pflegeversicherung

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1 Eine Information über die Leistungen der Pflegekasse der pronova BKK Ihre Pflegeversicherung

2 Inhalt Voraussetzungen für Leistungen 4 Wann liegt eine Pflegebedürftigkeit vor? Der erste Schritt: Ihr Antrag Wir kümmern uns! 6 Pflegeberatung Pflegestützpunkte Pflegekurse Häusliche Pflege 7 Zum 01. Januar ist das Pflegestärkungsgesetz II (PSG II) in Kraft getreten. Die dort verankerten Regelungen werden zum großen Teil zum 01. Januar 2017 wirksam. Einige Änderungen entfalten aber bereits ab dem 01. Januar ihre Wirkung. Mit dieser Broschüre wollen wir Ihnen einen Überblick über die Leistungen der Pflegekasse der pronova BKK für das Jahr geben. Bei weitergehenden Fragen helfen Ihnen die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter unserer Pflegekasse gerne weiter. Unsere Pflegeberaterinnen unterstützen und begleiten Sie bei allen Fragen zu Sozialleistungen und Hilfsangeboten für Menschen mit Pflege-, Versorgungs- und Betreuungsbedarf. Ihre Pflegekasse der Sachleistungen/Kombinationsleistungen Pflegegeld Beratungseinsätze Tages- und Nachtpflege Verhinderungspflege Betreuungs- und Entlastungsleistungen Wohngruppen Ausland Pflegehilfsmittel/Wohnumfeldverbesserung 11 Stationäre Pflege 12 Vollstationäre Pflege Kurzzeitpflege Leistungen der Behindertenhilfe Soziale Sicherung von Pflegepersonen 13 Vereinbarkeit von Pflegetätigkeit und Beruf 14 Kurzfristige Freistellung bis zu 10 Tagen Pflegezeit bis zu 6 Monaten Familienpflegezeit bis zu 24 Monaten 2 3

3 Voraussetzungen für Leistungen Wann liegt eine Pflegebedürftigkeit vor? é Ernährung: das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung. é Mobilität: das selbstständige Aufstehen und Zubettgehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung. Regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen im Bereich der Hauswirtschaftlichen Versorgung sind u. a. das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung oder das Waschen der Wäsche. Die Feststellung des Hilfebedarfs erfolgt im Rahmen eines Hausbesuchs durch unabhängige Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK). Mindestwerte für die (im Tagesdurchschnitt) Maßgebend für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und der Pflegestufe ist ausschließlich der auf Dauer erforderliche Hilfebedarf bei den regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens im Bereich der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung. Regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen im Bereich der Grundpflege sind: é Körperpflege: das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren, die Darm- oder Blasenentleerung. Pflegestufe Hilfebedarf (Körperpflege, Ernährung, Mobilität Grundpflege) wenigstens 2 Verrichtungen mind. 1 x täglich mind. 3 x täglich zu versch. Tageszeiten insgesamt mind.... Minuten davon Grundpflege mehr als... Minuten I rund um die Uhr*, auch nachts davon hauswirtschaftliche Versorgung** mehrmals wöchentlich... Minuten Der erste Schritt: Ihr Antrag Um Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung zu erhalten, ist ein Antrag erforderlich. Wir veranlassen umgehend die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung. Über Anträge auf Pflegeleistungen entscheidet die Pflegekasse der pronova BKK spätestens innerhalb von 25 Arbeitstagen. Anmerkungen: * Zu verschiedenen Tageszeiten (6 22 Uhr) und auch regelmäßig mindestens 1 x nachts (22 6 Uhr). ** Eine überwiegend bzw. ausschließliche hauswirtschaftliche Versorgung erfüllt nicht die Voraussetzungen. 4 5

4 Wir kümmern uns! Häusliche Pflege Pflegebedürftige erhalten bei häuslicher Pflege Grundpflege, hauswirtschaftliche Versorgung und Betreuung é durch geeignete Pflegekräfte (zum Beispiel Pflegedienste) als Sachleistung Bitte beachten Sie: Rechnet der Pflegedienst die monatliche Sachleistung nicht in vollem Umfang ab, erhalten Sie ein anteiliges Pflegegeld. é durch private Pflegepersonen (zum Beispiel Angehörige, Nachbarn) als Pflegegeld Sachleistungen/Kombinationsleistungen Pflegegeld Alle grundpflegerischen und hauswirtschaftlichen Versorgungen werden durch eine private Pflegeperson (z. B. Angehörige, Nachbarn, 24h-Pflegefachkräfte) erbracht. Pflegeberatung Pflegebedürftige und Versicherte mit einem erheblichen allgemeinen Betreuungsbedarf haben einen umfassenden Anspruch auf individuelle Hilfe und Unterstützung durch eine Pflegeberaterin oder einen Pflegeberater der Pflegekasse der pronova BKK. Die speziell ausgebildeten Pflegeberater gehen auf Ihre Situation ein und koordinieren gemeinsam mit Ihnen die verschiedenen Hilfeleistungen, die Ihnen zustehen - gerne auch im Rahmen von Hausbesuchen. Diese Pflegeberatung kann auch über einen Pflegestützpunkt in Anspruch genommen werden, soweit dieser vor Ort eingerichtet ist. Pflegestützpunkte In den meisten Bundesländern wurden Pflegestützpunkte errichtet. Wir beraten Sie gerne, welcher Pflegestützpunkt Ihnen weiterhelfen kann. Pflegebedürftige und ihre Angehörigen erhalten hier alle wichtigen Antragsformulare, Informationen und konkrete Hilfestellungen. Wenn etwa eine Wohnung altersgerecht umgebaut werden soll, wird über mögliche Zuschüsse der Pflegekasse beraten. Ebenso über geeignete Pflegeeinrichtungen und ehrenamtliche Angebote. Im Pflegestützpunkt soll also das gesamte Leistungsgeschehen koordiniert werden. Pflegekurse Zur Entlastung der Pflegenden und zur Verbesserung der Pflegesituation werden Beratungsgespräche, Pflegeschulungen und Pflegekurse angeboten (gern auch im häuslichen Umfeld). Die Kosten übernimmt die Pflegekasse, auch wenn noch keine Pflegestufe vorliegt. Die Pflege wird durch professionelle Pflegedienste erbracht und die Kosten werden direkt mit der Pflegekasse abgerechnet. Art und Umfang der Leistungen werden in einem Pflegevertrag geregelt. Bei Kombinationsleistungen ist zusätzlich eine private Pflegeperson tätig. Stufe 0 * * * I I * Härtefall 231 E 468 E 689 E E E E *Gilt für Personen mit einer dauerhaft eingeschränkten Alltagskompetenz (insbesondere Menschen, die an Demenz erkrankt sind) Stufe 0 * * * I I * 123 E 244 E 316 E 458 E 545 E 728 E 728 E *Gilt für Personen mit einer dauerhaft eingeschränkten Alltagskompetenz (insbesondere Menschen, die an Demenz erkrankt sind) 6 7

5 Beratungseinsätze Wer privat gepflegt wird und Pflegegeld bezieht, wird in regelmäßigen Abständen auch von professionellen Pflegediensten beraten. Dieses Verfahren hilft, den pflegenden Angehörigen zu entlasten und Pflegefehler zu vermeiden. Wird die Beratung nicht abgerufen bzw. nicht nachgewiesen, so hat die Pflegekasse das Pflegegeld zu kürzen und im Wiederholungsfall zu entziehen. Die Kosten für die Beratung werden direkt mit der Pflegekasse der pronova BKK abgerechnet. Stufe 0 bis II I+ Härtefall Tages- und Nachtpflege Häufigkeit Einmal halbjährlich (nicht verpflichtend) Einmal halbjährlich (verpflichtend) Einmal vierteljährlich (verpflichtend) Es besteht Anspruch auf teilstationäre Pflege in Einrichtungen der Tages- oder Nachtpflege, wenn häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt werden kann oder wenn dies zur Ergänzung der häuslichen Pflege erforderlich ist. Den Umfang Ihrer Versorgung in einer teilstationären Einrichtung können Sie mit der Einrichtung besprechen. Mögliche Kombinationen: Tagespflege + Sach-/Kombinationsleistungen: Beide Leistungen können nebeneinander beansprucht werden. Eine gegenseitige Anrechnung erfolgt nicht. Rechnet der Pflegedienst die monatliche Sachleistung nicht in vollem Umfang ab, erhalten Sie ein anteiliges Pflegegeld. Tagespflege + Pflegegeld: Die Leistungen der Tages- und Nachtpflege werden zusätzlich zum Pflegegeld ohne Anrechnung auf diese Leistungen zur Verfügung gestellt. Stufe 0 * * * I I * 231 E 468 E 689 E E E *Gilt für Personen mit einer dauerhaft eingeschränkten Alltagskompetenz (insbesondere Menschen, die an Demenz erkrankt sind) Verhinderungspflege Ist eine Pflegeperson wegen Erholungsurlaubs, Krankheit oder aus anderen Gründen an der Pflege gehindert, übernimmt die Pflegekasse der pronova BKK die nachgewiesenen Kosten einer notwendigen Ersatzpflege für längstens sechs Wochen je Kalenderjahr. Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen vor der erstmaligen Verhinderung mindestens sechs Monate gepflegt hat, unabhängig vom Beginn der Pflegestufe. Diese Leistung kann nicht nur im eigenen Haushalt, sondern auch in einer Pflegeeinrichtung, einem Krankenhaus, einer Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtung, einem Kindergarten, einer Schule, einem Internat oder einem Wohnheim für behinderte Menschen erfolgen. Bei der Verhinderungspflege durch erwerbsmäßig tätige Pflegepersonen werden die Kosten für längstens sechs Wochen im Kalenderjahr bis zu übernommen. Zusätzlich können bis zu 806 aus einer nicht beanspruchten Kurzzeitpflege in die Verhinderungspflege übertragen werden. Wird die Verhinderungspflege durch Verwandte und Verschwägerte bis zum zweiten Grad oder durch Personen ausgeübt, die mit dem Pflegebedürftigen in häuslicher Gemeinschaft leben, gelten besondere Regelungen. Gern beraten die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Pflegekasse der pronova BKK Sie bei Bedarf entsprechend. Für die Dauer der Verhinderungspflege wird das Pflegegeld in Höhe von 50 % weitergezahlt. Betreuungs- und Entlastungsleistungen Alle Pflegebedürftigen, die zu Hause gepflegt werden, haben einen Anspruch auf zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen. Voraussetzung ist das Vorliegen einer Pflegestufe I-III oder das Vorliegen der Pflegestufe 0 (keine Pflegestufe, aber Einschränkung der Alltagskompetenz). Pflegebedürftige ohne eingeschränkte Alltagskompetenz haben ein monatliches Budget von bis zu 104 für die Inanspruchnahme der zusätzlichen Betreuungs- und Entlastungsleistungen. Liegt eine erhebliche Einschränkung der Alltagskompetenz vor, so wird für die Inanspruchnahme der zusätzlichen Betreuungs- und Entlastungsleistungen je nach Betreuungsbedarf ein Grundbetrag in Höhe von bis zu 104 monatlich oder ein erhöhter Betrag von bis zu 208 monatlich als Budget zur Verfügung gestellt. Zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen dienen als Unterstützung, um möglichst lange ein selbstbestimmtes Leben im eigenen Zuhause führen zu können. Jedem Pflegebedürftigen steht ein monatliches Budget zu, das wahlweise für zusätzliche Betreuungs- oder Entlastungsleistungen eingesetzt werden kann. Die monatlichen Ansprüche können gesammelt und zu einem späteren Zeitpunkt eingelöst werden. Die Beträge können nicht zur freien Verwendung ausgezahlt werden. Sie sind vielmehr zweckgebunden für die gesetzlich festgelegten Leistungen einzusetzen. Über die zusätzlichen Betreuungsund Entlastungsleistungen können Leistungen der Kurzzeit- und Verhinderungspflege, Tages- und Nachtpflege und Betreuungs-/Entlastungsleistungen durch ambulante Pflegedienste oder nach Landesrecht anerkannte niedrigschwellige Angebote finanziert werden. Gern nennen wir Ihnen Einrichtungen und Dienste, die berechtigt sind, diese zusätzlichen Betreuungs- und Entlastungsleistungen zu erbringen. Die Aufwendungen erstatten wir nach Vorlage entsprechender Nachweise. Wird das maximale Budget in einem Kalenderjahr nicht in voller Höhe ausgeschöpft, übertragen wird den Differenzbetrag auf das folgende Kalenderhalbjahr. Pflegestufe I - III ohne eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz 0 - III mit einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz 0 - III mit einer im erhöhten Maße eingeschränkten Alltagskompetenz 104 E 104 E 208 E 8 9

6 Was sind zusätzliche Entlastungsleistungen? Mit den zusätzlichen Entlastungsangeboten können anerkannte Haushalts- und Serviceangebote oder Alltagsbegleiter für diverse Hilfen finanziert werden. Beispiele: é Hilfestellung in der hauswirtschaftlichen Versorgung é Bewältigung sonstiger Alltagsanforderungen im Haushalt é Organisation des Pflegealltags é Unterstützung bei Behördengängen, Arztbesuchen etc. Was ist eine eingeschränkte Alltagskompetenz? Diese liegt vor, wenn Personen zusätzlich zu ihrer körperlichen Einschränkung einen Bedarf an Beaufsichtigung und Betreuung haben. Ursachen dieses Mehrbedarfs sind beispielsweise demenzbedingte Fähigkeitsstörungen, geistige Behinderungen oder psychische Erkrankungen. Ob eine eingeschränkte Alltagskompetenz vorliegt, wird durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung geprüft und festgestellt. Umwidmungsregelung Darüber hinaus können bis zu 40 % des jeweiligen unverbrauchten ambulanten Pflegesachleistungsbetrags umgewidmet werden in eine Kostenerstattung für Betreuungs- und Entlastungsleistungen. Voraussetzung ist jedoch, dass die notwendige grundpflegerische Versorgung sichergestellt ist. Wohngruppen Pflegebedürftige haben Anspruch auf einen Wohngruppenzuschlag (auch Personen in der so genannten Pflegestufe 0, z.b. Demenzkranke) in Höhe von 205 monatlich bei einem organisierten gemeinschaftlichen Wohnen von mindestens zwei, höchstens elf weiteren Personen, von denen mindestens zwei weitere Personen pflegebedürftig sind oder eine erhebliche Einschränkung der Alltagskom-petenz bei ihnen festgestellt wurde ( 0 III). In der Wohngruppe muss eine Person von den Mitgliedern der Wohngruppe gemeinschaftlich beauftragt sein, organisatorische, verwaltende, betreuende oder das Gemeinschaftsleben fördernde Tätigkeiten zu verrichten oder hauswirtschaftliche Unterstützung zu leisten. Neugründungen solcher Wohngruppen werden neben dem Zuschuss für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen einmalig mit je Anspruchsberechtigtem gefördert. Der Gesamtbetrag ist je Wohngruppe auf begrenzt. Ausland Pflegebedürftige mit dauerhaftem Wohnsitz oder bei einem vorübergehenden Aufenthalt (z. B. Urlaub) in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz, haben einen Anspruch auf Pflegegeld. Bei einem vorübergehenden Aufenthalt außerhalb der EU (z. B. Türkei) wird das Pflegegeld für längstens sechs Wochen weitergezahlt. Pflegehilfsmittel / Wohnumfeldverbesserung Damit die Pflege in den eigenen vier Wänden weiterhin gewährleistet werden kann, ist oftmals ein Umbau der Wohnung erforderlich. Für diese Wohnumfeldverbesserungen kann die Pflegekasse der pronova BKK einen Zuschuss von maximal gewähren. Beispiele: é Umbau in ein behindertengerechtes Badezimmer (ebenerdige Dusche) é Türverbreiterungen é Einbau eines Treppenlifters Für Pflegehilfsmittel, die zum Verbrauch bestimmt sind, werden von der Pflegekasse der pronova BKK bis zu 40 monatlich übernommen. Dazu zählen beispielsweise saugende Bettschutzeinlagen zum Einmalgebrauch, Flächen- und Händedesinfektionsmittel, Fingerlinge, Einmalhandschuhe, Mundschutz und Schutzschürzen. Die Pflegekasse der pronova BKK übernimmt auf Antrag auch die Kosten für weitere Hilfsmittel wie zum Beispiel Hausnotrufsysteme, Urinflaschen, Waschsysteme im Bett (Haarwaschwanne)

7 Stationäre Pflege Soziale Sicherung von Pflegepersonen Vollstationäre Pflege Ist die Pflege im häuslichen Bereich nicht mehr möglich, besteht ein Anspruch auf Pflege und Betreuung in einer stationären Pflegeeinrichtung. I Härtefall E E E Leistungen der Behindertenhilfe Für Pflegebedürftige, die in vollstationären Einrichtungen für behinderte Menschen ganztägig (Tag und Nacht) untergebracht sind und verpflegt werden, wird ein Pauschalbetrag von maximal 266 monatlich gezahlt. Für die Pflege im häuslichen Umfeld (zum Beispiel an Wochenenden oder in den Ferien) kann gegen Vorlage einer Abwesenheitsbescheinigung Pflegegeld gezahlt werden. Kurzzeitpflege Ist die Pflege im häuslichen Bereich vorübergehend nicht möglich, besteht ein Anspruch auf Unterbringung in einer stationären Pflegeeinrichtung für maximal acht Wochen und bis zu pro Kalenderjahr. Die Leistungen der Verhinderungspflege und der Kurzzeitpflege können flexibel kombiniert werden. Die Kurzzeitpflege kann dadurch um maximal 100% des unverbrauchten Jahresbetrages der Verhinderungspflege, d.h. um bis zu auf insgesamt bis zu im Kalenderjahr erhöht werden. Für die Dauer der Kurzzeitpflege wird das Pflegegeld in Höhe von 50 % weitergezahlt. Als Pflegeperson gilt, wer einen Pflegebedürftigen der Pflegestufe I III wenigstens 14 Stunden nicht erwerbsmäßig pflegt. Dies gilt auch, wenn die Mindeststundenzahl nur durch die Pflege mehrerer Pflegebedürftiger erreicht wird (sogenannte Additionspflege). Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) stellt bei der Begutachtung den zeitlichen Umfang der Pflege durch die Pflegeperson fest. Unter bestimmten Voraussetzungen können für die Pflegetätigkeit Beiträge zur Rentenversicherung gezahlt werden. Für alle Pflegepersonen besteht ein Versicherungsschutz in der gesetzlichen Unfallversicherung

8 Vereinbarkeit von Pflegetätigkeit und Beruf Steht die Pflegeperson in einem Beschäftigungsverhältnis und pflegt einen nahen Angehörigen? Dann gibt es drei verschiedene Freistellungsmöglichkeiten: Kurzfristige Freistellung bis zu 10 Tagen Im akuten Pflegefall besteht die Möglichkeit, sich bis zu zehn Arbeitstage freistellen zu lassen, um eine bedarfsgerechte Pflege zu organisieren. Diese kurzzeitige Freistellung können alle Arbeitnehmer in Anspruch nehmen, unabhängig von der Betriebsgröße. Wie geht das? Der Arbeitgeber benötigt eine ärztliche Bescheinigung über die (voraussichtliche) Pflegebedürftigkeit sowie die Dauer der geplanten Freistellung. Mit der o.g. ärztlichen Bescheinigung können Sie ein Pflegeunterstützungsgeld bei der Pflegekasse der pronova BKK (PUG) beantragen. Es beträgt grundsätzlich 90 % des ausgefallenen Nettoarbeitsentgelts. Wichtig: Während Sie die Leistung beziehen, bleibt Ihr Krankenversicherungsschutz erhalten. Der Auszahlungsbetrag des PUG mindert sich um die Beiträge zur Sozialversicherung und wird als Einkommen bei Sozialleistungen berücksichtigt. Pflegezeit bis zu 6 Monaten Erfordert die Pflege eines nahen Angehörigen eine längere Freistellung oder Reduzierung von der beruflichen Tätigkeit, besteht grundsätzlich ein Anspruch auf eine Pflegezeit bis zu sechs Monaten. Der Antrag muss mindestens zehn Tage vorher beim Arbeitgeber schriftlich gestellt werden. Hat der Betrieb weniger als 16 Beschäftigte, besteht kein Rechtsanspruch auf die Pflegezeit. Familienpflegezeit bis zu 24 Monaten Beschäftigte können für die Pflege eines nahen Angehörigen ihre Arbeitszeit über einen Zeitraum von maximal zwei Jahren reduzieren. Während der Familienpflegezeit muss die verringerte Arbeitszeit mindestens 15 Stunden wöchentlich betragen. Hat der Betrieb weniger als 26 Beschäftigte, besteht kein Rechtsanspruch auf die Familienpflegezeit. Finanzierung der Pflegezeit und der Familienpflegezeit Für die Dauer der Pflegezeit/Familienpflegezeit stellt das Bundesamt für Familie und zivilgesellschaftliche Aufgaben ( auf Antrag ein zinsloses Darlehen zur Verfügung. Das Darlehen wird in monatlichen Raten ausgezahlt und deckt die Hälfte des durch die Arbeitszeitreduzierung fehlenden Nettogehalts ab. Auf Antrag kann auch ein niedrigeres Darlehen (die Rate muss jedoch mindestens 50 E monatlich betragen) in Anspruch genommen werden. Zuständig für die Beantragung sind der Arbeitgeber und das vorgenannte Bundesamt. Für alle Fragen rund um die Pflegeversicherung stehen wir Ihnen mit Rat und Tat zur Seite. Rufen Sie uns an, wir beraten Sie gern! 14 15

9 pronova BKK Brunckstraße Ludwigshafen Wichtige Telefonnummern: Servicetelefon der Pflegekasse Stunden-Gesundheitsberatung Vers , Bilder: shutterstock.com