SVS. Schweizerischer Verband der Sozialversicherungs-Fachleute. Zentral-Prüfungskommission. Diplomprüfung Soziale Krankenversicherung (KV)

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1 SVS Schweizerischer Verband der Sozialversicherungs-Fachleute Zentral-Prüfungskommission Diplomprüfung 2010 Soziale Krankenversicherung (KV) Lösungsvorschläge : Prüfungsdauer: Anzahl Seiten der Prüfung (inkl. Deckblatt): Beilage(n): 60 Minuten 10 Keine Maximale Punktzahl: 60 Erzielte : Note: Hinweise: Schreiben Sie Ihre auf das Deckblatt und jede Seite. Prüfen Sie den Aufgabensatz auf seine Vollständigkeit. Schreiben Sie Ihre Antworten ausschliesslich auf die Vorderseiten der Antwort-/Lösungsblätter. Stichworte sind zugelassen (auf Ausnahmen wird hingewiesen). Der blosse Hinweis auf einen Gesetzes- oder Verordnungsartikel genügt nicht (ausser, es wird ausdrücklich erlaubt). Verwenden Sie bei Bedarf für Ihre Lösungen ein Zusatzblatt. Die Prüfungsaufgaben können in beliebiger Reihenfolge gelöst werden. Teillösungen ergeben ebenfalls. Das maximum wird bei jeder Aufgabe angegeben. Die Experten Unterschriften Datum Experte 1 Experte 2

2 Aufgabe 1: Beteiligte Behörden und Institutionen Sachverhalt: 14 Nebst den verschiedenen Krankenversicherern sind weitere Behörden und Institutionen an der Durchführung der obligatorischen Krankenversicherung beteiligt. Fragen/Aufträge: Umschreiben Sie stichwortartig zu jeder nachfolgend aufgeführten Behörde oder Institution die verlangte Anzahl der Aufgaben/Zuständigkeiten. 1.1 Bundesrat (2 Aufgaben/Zuständigkeiten) 2 Vollzieht das Gesetz mittels Verordnungen Überwacht die Durchführung der Krankenversicherung Genehmigt gesamtschweizerische Tarifstrukturen Weitere möglich, maximal Bundesamt für Gesundheit (2 Aufgaben/Zuständigkeiten) Beaufsichtigt die Durchführung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und der freiwilligen Taggeldversicherung Weisungsbehörde an Krankenversicherer zur einheitlichen Anwendung des Bundesrechts Bewilligungsbehörde für Arzneimittel zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung Weitere möglich, maximal 2. Seite 2

3 Aufgabe 1: Beteiligte Behörden und Institutionen (Fortsetzung) 1.3 Kantone (4 Aufgaben/Zuständigkeiten) 4 Sorgen für die Einhaltung der Versicherungspflicht Zuständig für die kantonale Spitalplanung Sicherung der medizinischen Versorgung der Kantonsbevölkerung Festlegung eines Globalbudgets für Spitäler und Pflegeheime Durchführung der Prämienverbilligung Tariffestsetzung im vertragslosen Zustand Weitere möglich, maximal Gemeinsame Einrichtung (4 Aufgaben/Zuständigkeiten) 4 Kostenübernahme der gesetzlichen Leistungen anstelle von zahlungsunfähigen Krankenversicherern Durchführung des Risikoausgleichs Durchführung der Prämienverbilligung von in EU/EFTA wohnhaften Rentnern Unterstützung der Kantone bei der Prämienverbilligung für in EU/EFTA wohnhafte Grenzgänger Entscheidet Gesuche um Befreiung von der Versicherungspflicht von in EU/EFTA wohnhaften Rentnern Erledigung der Aufgaben im Rahmen der internationalen Leistungsaushilfe Weitere möglich, maximal Leistungserbringer (2 Aufgaben/Zuständigkeiten) 2 Beachtung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen Einhaltung des Tarifschutzes Erarbeiten von Konzepten und Programmen über die Anforderungen an die Qualität der Leistungen und die Förderung der Qualität Weitere möglich, maximal 2. Seite 3

4 Aufgabe 2: Delegationsnormen/Kompetenzen Sachverhalt: 10 Um den Leistungskatalog zu entschlacken und damit auch den Anstieg der Kosten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung etwas zu bremsen, will Bundesrat Didier Burkhalter die Beiträge an die Transport- und Rettungskosten gänzlich streichen. Fragen/Aufträge: 2.1 Kann der Bundesrat Didier Burkhalter, beziehungsweise sein Departement (EDI), in eigener Kompetenz bestimmen, die Beiträge an die Transport- und Rettungskosten zu streichen? Begründen Sie Ihre Antwort, und nennen Sie die massgebenden Gesetzes- bzw. Verordnungsartikel. 5 Nein (2), Art. 25 KVG (1) sieht keine Delegationsbestimmung vor. Art. 25 Abs. 2 Bst. g bestimmt (1), dass ein Beitrag an diese Kosten geleistet werden muss (1). 2.2 Wie müsste der Bundesrat konkret vorgehen, um diese Streichung in Kraft zu setzen? 2 Bundesrätliche Botschaft ans Parlament (1/2), Parlamentsbeschluss (1/2), Gesetzesänderung (1). 2.3 Zeigen Sie andere Möglichkeiten (als die gänzliche Streichung) auf, um das Ziel der Kostensenkung zu erreichen (nur bezüglich Transport- und Rettungskosten). Begründen Sie Ihre Antwort, und nennen Sie den massgebenden Gesetzes- bzw. Verordnungsartikel. 3 Er könnte die prozentuale Beteiligung (1) oder die betragliche Maximierung (1) in eigener Kompetenz herabsetzen. Art. 33 KVV (1) delegiert die Festsetzung an das Departement. Seite 4

5 Aufgabe 3: Regionales Tätigkeitsgebiet Sachverhalt: 11 Der Krankenversicherer Riasiva ist ein regional tätiger Versicherer. Er hat seinen Tätigkeitsbereich geographisch eingeschränkt. Max Muster ist bei diesem Versicherer wie folgt versichert: Obligatorische Krankenpflegeversicherung mit einer Jahresfranchise von CHF Spitalzusatzversicherung Privat Max Muster verlässt am das Tätigkeitsgebiet des Krankenversicherers Riasiva (definitiver Umzug) und nimmt Wohnsitz an einem anderen Ort in der Schweiz. Fragen/Aufträge: 3.1 Was muss Max Muster bezüglich Kündigung der Grundversicherung unternehmen, und was ist bei der Wahl eines neuen Krankenversicherers zu beachten, damit die Versicherungsdeckung keinen Unterbruch aufweist? 5 Eine Kündigung der Grundversicherung ist nicht notwendig (1), da diese von Gesetzes wegen zum Zeitpunkt der Verlegung des Wohnorts automatisch erlischt (1). Innerhalb von 3 Monaten (1) ist der Beitritt zu einem Krankenversicherer, welcher am neuen Wohnort tätig ist (1), zu vollziehen. Wenn die Frist von 3 Monaten eingehalten wird, besteht lückenloser Versicherungsschutz (1). 3.2 Ist er gezwungen, die wählbare Jahresfranchise von CHF weiter zu führen, oder kann er diese allenfalls auf CHF abändern? (Antwort begründen.) 3 Ja (1), sofern der neue Versicherer diese überhaupt anbietet (1). Wenn die Franchise auf CHF herabgesetzt werden soll, muss er sich einen Versicherer suchen, welcher diese wählbare Jahresfranchise nicht anbietet (1). Seite 5

6 Aufgabe 3: Regionales Tätigkeitsgebiet (Fortsetzung) 3.3 Was muss er bezüglich der Spitalzusatzversicherung Privat unternehmen? (Antwort begründen.) 3 Nichts (1). Die Zusatzversicherung bleibt bestehen (1), da Zusatzversicherung nach dem Privatrecht (VVG) geregelt ist (1). Seite 6

7 Aufgabe 4: Internationales Sachverhalt: 8 Eine holländische Familie mit Wohnsitz in Holland (in Holland krankenversichert) verbringt ihre Winterferien in der Schweiz. Während dieser Zeit erkranken der Vater und sein 12-jähriger Sohn und müssen ins Spital Davos (allgemeine Abteilung) eingeliefert werden. Die Aufenthaltsdauer bis zur vollständigen Genesung beträgt beim Vater 10, beim Kind 12 Tage. Die Kosten betragen CHF (Vater) und CHF (Kind). Fragen/Aufträge: 4.1 Mit wem rechnet das Spital Davos diese Kosten ab? Begründen Sie Ihre Antwort stichwortartig. 4 Mit der gemeinsamen Einrichtung (2). Als EU-Bürger haben diese das Recht auf internationale Leistungsaushilfe (2). 4.2 Wie hoch ist die Kostenbeteiligung für den Vater und das Kind (getrennt aufführen)? 4 Vater pauschal: CHF (2); Kind pauschal CHF (2) Seite 7

8 Aufgabe 5: Prämienberechnung Sachverhalt: 12 Der Vater der Familie Gross, wohnhaft in Basel (Schweiz), steht bei Ihnen am Schalter und möchte die Prämien 2010 für die nachfolgenden Personen wissen. Alle Familienmitglieder behalten die Versicherungsmodelle von Grosse Veränderungen ergeben sich nicht in der Familie Gross, ausser, dass der 23-jährige Sohn ab eine neue 100%-Stelle in Deutschland bei einem deutschen Arbeitgeber antritt. Er wohnt jedoch weiterhin bei seinen Eltern in der Schweiz. Die Monatsprämie ihrer Krankenversicherung beträgt für die obligatorische Krankenpflegeversicherung (Franchise: CHF ) für Erwachsene ohne Unfalldeckung CHF Die Höchstrabattsätze des Versicherers sind wie folgt festgelegt: Wählbare Franchise: Höchstrabatte nach den gesetzlichen Bestimmungen Sistierungsrabatt Unfall: gesetzlich; r, zugelassener Rabatt Kinderrabatt 75% Jugendrabatt 30% Rabatt HMO-Zentrum mit Kobe 20% Rabatt HMO-Zentrum ohne Kobe 10% Rabatt Hausarztsystem 10% Fragen/Aufträge: Berechnen Sie die jeweils gültige Monatsprämie (auf CHF -.05 gerundet) pro Familienmitglied. Zeigen Sie den Berechnungsweg auf. 12 Seite 8

9 Aufgabe 5: Prämienberechnung (Fortsetzung) Versicherte Person Versicherter Umfang Prämie 2010 Vater, 56 Jahre, 100% Arbeitnehmer Wählbare Franchise CHF Mutter, 52 Jahre, Hausfrau Bonusversicherung mit Prämienstufe 0 Sohn, 27 Jahre, Student HMO-Zentrum mit Franchise CHF Sohn, 23 Jahre, 100% Arbeitnehmer, Hausarztsystem mit 0.--** wohnt in Basel und arbeitet seit in Deutschland Franchise CHF Tochter, 14 Jahre, Schülerin Franchise CHF Tochter, 28 Jahre, selbstständig Erwerbende mit einer privaten Unfallversicherung (keine UVG-Deckung) HMO-Modell ohne Kostenbeteiligungssystem **Aufgrund des Erwerbsortsprinzips in Deutschland pflichtversichert (Pro richtigen Betrag 2, Teilpunkte bei Lösungsweg möglich) Seite 9

10 Aufgabe 6: Prämien und Finanzierung 5 Kreuzen Sie bei den nachstehenden Aussagen an, ob diese zutreffen (richtig) oder nicht (falsch). 5 Aussage richtig falsch Die Versicherer können die Prämien kantonal und regional abstufen und legen die Regionen nach den ausgewiesenen Kostenunterschieden fest. Für Versicherte, die in einem Mitgliedstaat der EU/EFTA wohnen, sind die Prämien nach Wohnsitzstaat zu berechnen. Übernimmt ein Arbeitgeber Aufgaben zur Durchführung der Krankenversicherung, so hat ihm der Versi- cherer eine angemessene Entschädigung zu entrichten. Die Versicherer müssen die Prämien der Krankenpflegeversicherung derjenigen Personen, die eine freiwillige Versicherung nach dem UVG abgeschlossen haben, während der Dauer der Unfalldeckung reduzieren. Die Reserven gehören zum Eigenkapital des Versicherers. Die Rückstellungen dienen zur Sicherstellung der längerfristigen finanziellen Sicherheit und gehören zum Eigenkapital des Versicherers. Die Versicherer haben jeweils für eine Finanzierungsperiode von zwei Jahren das Gleichgewicht zwischen Einnahmen und Ausgaben sicher zu stellen. Der Versicherer ist berechtigt, die Prämien in einem EU- oder EFTA-Land quartalsweise zu erheben. Die Prämienverbilligung für Versicherte in der Schweiz wird mit 2/3 durch den Bund und 1/3 durch die Kantone finanziert. Die Kriterien für die Festlegung des Anspruchs zur Prämienverbilligung sind gesamtschweizerisch geregelt. Pro richtige Antwort je 0,5. Seite 10