Aktuelle Therapie des Schilddrüsenkarzinoms - Anspruch und Wirklichkeit

Transkript

1 Aktuelle Therapie des Schilddrüsenkarzinoms - Anspruch und Wirklichkeit Prof. Dr. T.J. Musholt Endokrine Chirurgie Gutenberg-Universität Mainz

2 - Gliederung - Epidemiologie, Histologie u. Genetik neue Leitlinien klinische Realität chirurgische Therapie

3 - Inzidenz - Trends in SEER Cancer Incidence Rates by Primary Cancer Site Annual Percent Changes from 1992 to Schilddrüse 4,3 HCC u. CCC 3,3 Melanom 2,4 Niere Hoden Brust 0,4 1,1 1,5 NHL Ösophagus 0 0,1 Gesamt -0,6

4 Schilddrüsen-Karzinome PTC PTC 70% FTC FTC <10% wenig diff. SD-Ca UTC UTC 10% MTC MTC 10% onkozytäre (oxyphile) Varianten? Hürthle-Ca nach WHO abgeschafft - insuläre Ca - andere

5 - Genetik - NTRK RET/ PTC 1 3 typisches PTC BRAF PAX/ PPARy RAS diff. skleros. tall cell Rb P53 undiff. /anaplast. FTC follikulär diff. Rb P53

6 - Genetik - kumulatives Überleben 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% p = NTRK1 Rearrangements n = 13 RET / PTC Rearrangements n = 17 keine Rearrangements n = Jahre Musholt et al., Surgery 2000, 128 (6)

7 - Gliederung - Epidemiologie, Histologie u. Genetik neue Leitlinien klinische Realität chirurgische Therapie

8 - Thyreoidektomie u. zentrale LA - II III IV

9 - Thyreoidektomie u. zentrale LA - Qualitätsanforderungen komplette (!) SD entfernt R0 Resektion >6 LK in Patho-Bericht befundet TG bzw. Calcitonin unter Stimulation nicht nachweisbar Uptake bei RJ-Ablation <6% (besser <2%)

10 - aktuelle Leitlinien DKG - Dt. Krebsgesellschaft 2006 DTC >1 cm PTC pt1(a) TT mit zentraler LA + RJ (<1cm, ohne Kapselinvasion, solitär), ggf. Lobektomie, Rest-T nicht unbedingt FTC <1 cm MTC keine Daten zur Rest-T TT mit zentraler LA u. bds. lateraler LA (spor./hereditär)

11 - aktuelle Leitlinien ETA - European Thyroid Association (ETA) DTC >1 cm TT oder ntt + RJ, keine proph. zentrale LA DTC pt1 (< 2cm) keine Rest-T, ggf. bei Risikofaktoren (Radiatio, Histo, Kapselinvasion) Pacini et al., Eur J Endocrinol 2006, 154

12 - aktuelle Leitlinien ATA - American Thyroid Association (ATA) Risiko-Stratifizierung nach Lebensalter (45 Jahre) DTC >1 cm TT oder ntt + RJ proph. zentrale LA bei PTC u. HTC DTC pt1a (<1cm) keine Rest-T, ggf. bei Risikofaktoren (Radiatio, Histo, Kapselinvasion) Cooper et al., Thyroid 2006, 16

13 - Gliederung - Epidemiologie, Histologie u. Genetik neue Leitlinien klinische Realität chirurgische Therapie

14 - Fallbericht - Vorgeschichte: 19-jähr. Patient mit solitärem SD-Knoten links klinisch palpable Lymphknoten links (Pat) Sono: 2 cm solitärer Knoten Szinti: solitärer kalter Knoten FNP nicht durchgeführt

15 - Fallbericht - Auswärtige Klinik: Hemi-T links mit LA links bei vergrößerten LK und sehr derbem linken SD-Lappen kein Schnellschnitt Histo post-op.: PTC Rest-T rechts am 4. Tag post-op bds. komplette Stimmlippen-Parese 50% uptake vor geplanter RJ-Therapie TG 878 ng/ml (bei TSH 80 mu/l) Uni Mainz: 4 Wo post-op: Rest-T + LA K I-III (Narbengewebe!)

16 - Fallbericht - post-op Resultat: komplette T, Resektion des SD Restes Histo: 11/49 LK positiv (zentral + bds. lateral) Stimmlippe rechts wieder minimal beweglich 4 % Uptake TG 216 ng/ml direkt post-op (bei TSH 125 mu/l) TG 31 ng/ml 5 d nach RJ (bei TSH 154 mu/l)

17 - klinische Realität % zweizeitige SD-Ca-Resektionen 50 % Ca nicht nach Leitlinien therapiert Komplettierungs-OP bei Persistenz - 82 % vermeidbar (Kouvaraki 2004) Rezidiv-OP - 25 % vermeidbar (Kouvaraki 2004) erhöhte Blutungsneigung im Narbengewebe 10x Risiko für Recurrens-Parese + Hypopara Lokalrezidive häufig und Prognose-bestimmend

18 - klinische Realität - Ursachen inkompletter Operationen Mikro-Ca Malignom prä-/intra-op nicht bekannt - Diagnostik: keine FNP, kein Szinti, kein Sono - Chirurg kennt Befunde nicht - kein intra-op Schnellschnitt fehlende Erfahrung des Operateurs - inkomplette Resektion (Zuckerkandl, Nerveneintritt) - Unkenntnis visueller / taktiler Ca Befunde

19 - Gliederung - Epidemiologie, Histologie u. Genetik neue Leitlinien klinische Realität chirurgische Therapie

20 - Thyreoidektomie und zentrale LA - II III IV

21 - OP-Risiken - Verletzung des Recurrens N. laryngeus sup. erhöhtes Risiko bei fortgeschrittenem Ca, nicht bei begrenztem Ca Nervus vagus N. (laryngeus) recurrens

22 - OP-Risiken - Hypoparathyreoidismus: Auto-Tx von NSD Autotransplantation der kaudalen NSD

23 - Minimierung OP-Risiko - Equipment - Lupenbrille - bipolare Pinzette - ggf. Neuromonitor subtile Blutstillung - gezielte Koagulation - Gefäßversiegelung - Gefäßclips - Gewebeklebung Darstellung des Recurrens!

24 - Op-Risiken - Vagus Recurrens Muskel- Ableitung elektr. Stimulation

25 - chirurg. Therapie - totale Thyreoidektomie + zentrale LA komplettierende Thyr + zla kompartment-orientierte LA multiviszerale Resektionen Lokalrezidive und Tumorpersistenz

26 - Thyreoidektomie u. zentrale LA -

27 - Thyreoidektomie u. zentrale LA -

28 - Thyreoidektomie u. zentrale LA -

29 - chirurg. Therapie - totale Thyreoidektomie + zentrale LA komplettierende Thyr + zla kompartment-orientierte LA multiviszerale Resektionen Lokalrezidive und Tumorpersistenz

30 - Rest- Thyreoidektomie u. zentrale LA - SD Rest A. thyroidea sup.

31 - Rest- Thyreoidektomie u. zentrale LA - re SD-Lappen zentrales Kompartment

32 - Rest-Thyreoidektomie - Hannover : 131 konsekutive kompl. Thyr Tumornachweis: ipsilateraler SD-Rest 73 Pat. (56%) contralateraler SD-Rest 28 Pat. (21%) kein Tumornachweis 30 Pat. (23%) Tumor in Resektionsfläche 2 Pat. (2%) Scheumann, Musholt et al., Eur J Surg 1996, 162

33 - chirurg. Therapie - totale Thyreoidektomie + zentrale LA komplettierende Thyr + zla kompartment-orientierte LA multiviszerale Resektionen Lokalrezidive und Tumorpersistenz

34 - Lymphadenektomie -

35 - Lymphadenektomie -

36 - Lymphadenektomie - SD + zentrale Kompartm. (KI) li lat. Kompartm. (K III) re lat. Kompartm. (K II) mediast. Kompartm. (K IV)

37 - chirurg. Therapie - totale Thyreoidektomie + zentrale LA komplettierende Thyr + zla kompartment-orientierte LA multiviszerale Resektionen Lokalrezidive und Tumorpersistenz

38 - Trachea-Resektion - Differenziertes SD-Ca 10-20%: Infiltration von Trachea u/o Ösophagus 30-47%: Todesursache Lokalrezidiv Trachealobstruktion Arrosionsblutung (Lipton 1987, Dralle 1992) (Lipton 1987, Wu 2000)

39 - Trachearesektion - I Perichondrium II äußere Knorpelschichten Nishida 1997, Shin 1993 III Submukosa IV intraluminäres Wachstum

40 - Trachearesektion - suprahyoidale Mobilisation: max. 4 cm suprahyoidale plus mediastinale Mobilisation: max. 6-7 cm

41 - laryngotracheale Stufenresektion - Musholt et al., Surgery 1999, 126 (6)

42 - Trachearesektion - Hannover % kumulatives Überleben 80% 60% 40% 20% J-Überl. shaving n= 15 57% Fensterung n= 17 59% zirkulär n= 4 25% laryngotrach. n= 6 83% 14 Musholt et al., Surgery 1999, 126 (6) Jahre

43 - chirurg. Therapie - totale Thyreoidektomie + zentrale LA komplettierende Thyr + zla kompartment-orientierte LA multiviszerale Resektionen Lokalrezidive und Tumorpersistenz

44 - Rezidiv / Persistenz - Definition Persistenz: Tumormarker < 6 Mo. Primär-OP Rezidiv: Tumormarker > 6 Mo. Primär-OP

45 - Diagnostik bei Rezidiv / Persistenz - Lokalisationsdiagnostik bildgebend (US, MRT, CT): Hals u. Thorax Szinti, FDG-PET (ggf. nach Stimulation durch rhtsh bzw. Pentagastrin) cave: auch LK <1 cm mit Mikro-Mets cave: falsch-positive u. falsch-negative Befunde ggf. FNP verdächtiger Herde cave: Erfahrung des Cytologen Beurteilung der Vor-OP(s) OP-Berichte und Patho-Befunde (!)

46 - Diagnostik bei Rezidiv / Persistenz - V. a. Infiltration von Trachea oder Oesophagus - Bronchoskopie - Oesophagoskopie V. a. Fern-Metastasierung - ggf. Knochen-Szinti - CT / Sono Abdomen

47 - Indikation zur Komplettierungs-OP - Inkomplette Vor-OP - SD Rest (hoher uptake/sono) - keine LA - OP-Bericht (Resektionsausmaß, NSD, Recurrens) - Patho-Befund (Tumorgröße, Anzahl LK, NSD) - Histologie (MTC; PTC: tall cell, oxyphil, wenig diff.) - Nachweis von persist. Tumor (CT/Sono/FNP) Indikation ggf. auch ohne Tumorlokalisation!

48 - Indikation zur Rezidiv-OP - Erneut ansteigende Tu-Marker (TG, Calcitonin) Ausmaß der Vor-LA OP-Bericht + Patho-Befund Z.n. Radiatio (intra-op Vorgehen) Nachweis von Tumorgewebe? - Ja: OP (palliativ oder kurativ) - Nein: bei inkompletter Vor-LA ggf. syst. LA, ansonsten engmaschige Verlaufskontrolle

49 - Fallvorstellung Rezidiv - PTC Lokalrezidiv Anamnese: auswärts T ohne zentrale LA - 4x RJ-Therapie auswärts zentrale u. re. laterale LA - 3x perkutane Radiatio, cervikal 54 Gy auswärts LA re. lateral RJ-Therapie nach Re-Differenzierung bei Vorstellung: TG 82 ng/ml, steigend auf 122 ng/ml

50 - Fallvorstellung Rezidiv - Octreotid-Szinti Dr. Schnabel, Offenbach 18 F-FDG PET: isolierte cervikale Anreicherung V.a. Infiltration des 2. Ringknorpels

51 - Rezidiv-OP - 2. Ringknorpel Pars membranacea Oesophagus-Mukosa

52 - Rezidiv-OP - PTC TG prä-op TG post-op < 2 ng/ml basal 122 ng/ml stimuliert 899 ng/ml (Thyrogen-Gabe vor FDG-PET)

53 - Fazit - Primär-OP Prognose-entscheidend! Ca meist erkennbar durch prä-/intra-op Diagnostik Komplettierungs-OPs entstehen zu oft durch inkorrekte Strategie bei Primär-OP Qualitätskriterien für onkologisch korrekte OP zu oft nicht beachtet Persistenz- u. Rezidiv-OPs verbessern Prognose! multiviszerale OPs können R0 Resektion ermöglichen (Pat-Selektion)

54 - Fazit - Wirtschaftliche Zwänge gefährden die Qualität der operativen Therapie: Reduktion der intra-op Schnellschnitte eingeschränkte LA (OP-Zeit) in-house Bindung von Patienten, welche in spezialisierten Zentren behandelt werden sollten Qualität von OPs wird nur unzureichend beurteilt und nicht differenziert vergütet => Auswahl des Chirurgen durch die Zuweisenden!!!!

55 Aktuelle Therapie des Schilddrüsenkarzinoms - Anspruch und Wirklichkeit Prof. Dr. T.J. Musholt Endokrine Chirurgie Gutenberg-Universität Mainz