Die neue Leitlinie Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen Was ist wirklich neu?

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1 Die neue Leitlinie Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen Was ist wirklich neu? Fortbildung vom 08. Juni 2014 S. Seeger Perinatalzentrum Level 1 KRANKENHAUS ST. ELISABETH UND ST. BARBARA HALLE (SAALE)

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3 Was hat sich geändert? Das ist neu Das ist gestrichen bzw. ersetzt

4 Definition Gestationshypertonie (SIH) Definition: Nach der abgeschlossenen 20. SSW auftretende Blutdruckwerte 140/90 mm Hg ohne Proteinurie, bei einer zuvor normotensiven Schwangeren, die 12 Wochen nach der Geburt normale Blutdruckwerte aufweist. 4

5 Definition - Präeklampsie (1) Gestationshypertonie und Proteinurie 300 mg/24h, oder >30 mg/mmol Protein-Kreatinen-Ratio im Spontanurin die nach der abgeschlossenen 20. SSW aufgetreten sind. 5

6 Definition Präeklampsie (2) Auf Grund der unterschiedlichen Pathophysiologie und des unterschiedlichen Risikoprofils für Mutter und Kind wird zwischen früher (early-onset) Manifestation < 34. SSW) und später (late-onset) Präeklampsie unterschieden. 6

7 Definition Präeklampsie (3) Die Diagnose Präeklampsie kann auch bei Fehlen einer Proteinurie gestellt werden, wenn Folgende Klinische Symptome weisen auf die Entwicklung einer Präeklampsie hin: eine fetale Wachstumsrestriktion eine Beteiligung der Leber Nierenfunktionsstörungen neurologische Probleme hämatologische Störungen die erstmals nach der 20. SSW beobachtet werden. 7

8 Kriterien schwere Präeklampsie (3) Nierenfunktionseinschränkung (Kreatinin 70,6 µmol/l (0.9 g/l), Oligurie < 500 ml/24 h) Leberbeteiligung (Transaminasenanstieg, schwere Oberbauchschmerzen) Lungenödem oder Zyanose Hämatologische Störungen (Thrombozytopenie <100 Gpt/l, Hämolyse) Neurologische Symptome (schwere Kopfschmerzen, Sehstörungen) Fetale Wachstumsrestriktion (SG < 5. Perz. und/oder pathol. Doppler A. umbil.) Blutdruck 160/110 mm Hg (ehemals 170/110mmHg)! Proteinurie 5 g/24 h 8

9 Definition - Eklampsie Im Rahmen einer Präeklampsie auftretende tonisch-klonische Krampfanfälle, die keiner anderen Ursache zugeordnet werden können. Nur in etwa 50 % mit schwerer Hypertonie assoziiert und selbst bei fehlender Hypertonie oder Proteinurie möglich (14-34 % der Fälle). In der Woche vor Manifestation einer Präeklampsie weisen 21% der Frauen keine klinischen Symptome auf. 9

10 Definition Chronische Hypertonie Präkonzeptionell oder in der ersten Schwangerschaftshälfte (vor der 20.SSW) diagnostizierte Hypertonie 140/90 mm Hg 10

11 Definition - Pfropfpräeklampsie Chronische Hypertonie und a. neu aufgetretene/sich verschlechternde Proteinurie nach der 20. SSW oder b. Auftreten klinischer oder laborchemischer Merkmale der schweren Präeklampsie Bei chronischen Hypertonie entwickelt sich in % eine Pfropfpräeklampsie (50 % davon < 34. SSW). 11

12 Inzidenz Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen 6-8 % aller Schwangerschaften 2 % Präeklampsie % der pnm % der mat. Todesfälle im Zusammenhang mit PE 12

13 Anamnestische Risikofaktoren (1) Relatives Risiko (RR) Antiphospholipid-Syndrom RR ~ 9 Z. n. Präeklampsie RR ~ 7 Body Mass Index > 30 (ehemals >35) RR ~ 4 Vorbestehender Diabetes mellitus RR ~ 3,5 Familiäre Belastung RR ~ 3 Vorbestehende Nierenerkrankung (Murakami, 2000) RR ~ 3 Erstparität RR ~ 2,5 Alter > 40 RR ~ 2 Chronische Hypertonie (siehe unten) Autoimmunerkrankungen (z. B. systemischer Lupus erythematodes mit Nephritis [Julkunen, 1998]) Ethnizität (afroamerikanisch) RR 2 Risiko Risiko (7-9,7) (7-9,7) Thrombophilie [Lachmeijer, 2002; Alfirevic, 2002;EL Ib) Datenlage unklar 13

14 Anamnestische Risikofaktoren (1) Chronische Hypertonie Relatives Risiko (RR) RR - Mit 1 zusätzlichem Risikofaktor RR 1,5 - Mit 2 zusätzlichen Risikofaktoren RR 3 - Ø RR diastolisch > 110 mm Hg (< 20 SSW) RR 3,2 14

15 Schwangerschafts-assoziierte Risiken für die Entwicklung einer Präeklampsie Risikofaktor Bilaterales Notching / erhöhter RI/PI der Aa. ut. persistierend über 24 v.ssw LR 3,4-6,5 Mehrlingsschwangerschaft RR 3 IVF / Eizellspende RR Gestationsdiabetes RR RR 3,2 Hydrops fetalis, Trisomie, Blasenmole RR 15

16 Wiederholungsrisiko (1) Nach 1 x PE -> %, nach 2 x PE 32% Nach 1 x SIH -> 16-47% für SIH und 2-7% für PE Nach HELLP-Syndrom 12,8% Nach Eklampsie 2-16% für Eklampsie, 22-35% für PE 16

17 Wiederholungsrisiko (2) Wiederholungsrisiko abhängig von Gestationsalter der Manifestation ( 28. SSW: 38,6 %; SSW: 29,1 %; SSW: 21,9 %; 37. SSW: 12,9 %) Schweregrad der vorangegangenen PE (25% bei Z.n. schwerer PE, HELLP oder Eklampsie <34. SSW und 55% falls <28. SSW) Additiven Risikofaktoren (BMI, chron. Hypertonie, ) 17

18 Hypothese zur Ätiopathogenese Dysbalance von Angiogense-/Antiangiogensefaktoren verminderte Trophoblasteninvasion Lokale und systemische Endotheliale Dysfunktion Folglich erhöhter Gefäßwiderstand, verminderte Compliance -> Endotheldefekt

19 Biochemische Marker der endothelialen Dysbalance SFlt-1 (soluble fms-like tyrosine kinase 1) lösliches Fragment des VEGF-Rezeptors-1 bindet bei erhöhter Serumkonzentration angiogenen PlGF, dessen angiogene Wirkung bleibt am Endothel aus Antiangiogenese PlGF (Placental Grow Faktor); VEGF (Vascular Endothelial Grow Faktor) Angiogenese Balance des Zodiak Luis Ricardo Falero

20 Klinische Aspekte ISB Diagnostik -Therapie bei SIH / PE

21 Blutdruckmessung Manuell mit Oberarm-Manschette nach einer 2-3 min. Ruhephase, sitzende Patientin Primäre Messung an beiden Armen, wenn keine Differenz an einem Arm 24-Stunden-Blutdruck zur weiteren Abklärung Nachtabsenkung von 15% als gutes Kriterium Empfehlung bei ambulante Betreuung: RR-Selbstmessung (Protokoll) mittels OA-Messgerät Erstellung Tagesprofil (mind. morgens, mittags, spätabends) 21

22 Proteinurie (1) Urin-Stick mit 1+ Eiweiß ist abklärungsbedürftig Messung der quantitativen Eiweißausscheidung im 24-h-Sammelurin notwendig ( 300 mg/24 h) (Phelan, 2004; EL IIb-III). Bei allen Patientinnen mit Denovo-Hypertension in der Schwangerschaft sollte eine quantitative 24-h- Eiweißmessung im Urin erfolgen (Gangaram, 2005; EL IIb). 22

23 Proteinurie (2) Protein-Kreatinin-Quotient (aus Spontanurin): Werte 30 mg/mmol zeigen eine signifikante Proteinurie (entsprechend 300 mg/d) an und korrelieren mit einer Eiweißausscheidung 300 mg/d. Die Verwendung von Katheterurin ist nicht notwendig. 23

24 Ödeme Sind alleinig ein uncharakteristisches Symptom Übermäßig schnelle Gewichtszunahme Ausgeprägte Gesichtsödeme In Kombination mit Proteinurie und Hypertonie als Risikomarker für Eklampsie 24

25 Gestoselabor Hämoglobin > 13 g/dl = > 8,0 mmol/l, Hämatokrit > 38% Thrombozyten < 100 Gpt/l (ein progredienter Abfall der Thrombozyten muss auch im Normwertbereich innerhalb weniger Stunden kontrolliert werden (Cave: HELLP-Syndrom, DIG) GPT (ALAT) GOT (ASAT) Anstieg über Normbereich LDH Anstieg über Normbereich Bilirubin (indirekt) > 1,2 mg/dl = > 20,5 μmol/l Harnsäure > 5,9 mg/dl = 350 μmol/l Kreatinin 0,9 mg/dl = 79,6 μmol/l Eiweiß im Urin 300 mg/24 h Haptoglobin Abfall unter Normbereich Andere Blutgerinnungsteste (z.b. rapider D-Dimer Anstieg (Hinweis für DIG) Verlaufsbeobachtung PlGF Gestationsaltersspez.Normwert, sflt-1/plgf-quotient > 85 25

26 Bedingung für ambulante Betreuung Bei adäquater Kooperation der Schwangeren und ausgeschlossenen manifesten Risiken für Mutter und Kind sowie Gewährleistung wöchentlicher ärztlicher Kontrollen kann eine milde Gestationshypertonie (!) ambulant betreut werden (u.a. häusliches Blutdruckprotokoll). Neben körperlicher Schonung und der Ausschaltung zusätzlicher Stressfaktoren (evtl. Arbeitsunfähigkeit oder individuelles Arbeitsverbot) stehen regelmäßige Messungen des Blutdrucks, des Körpergewichts und die Kontrolle auf Proteinurie im Vordergrund. Außerdem sollten die fetale Zustandsdiagnostik (Wachstum, Doppler, CTG) und die Abschätzung der Fruchtwassermenge erfolgen. 26

27 Indikation zur Klinikvorstellung (1) Hypertonie 150 mm Hg systol. bzw. 100 mm Hg diastol. Manifeste Präeklampsie Proteinurie u. starke Gewichtszunahme im III. Trim.( 1kg/Wo) Drohende Eklampsie (Prodromalsymptome: Oberbauchschmerzen, Übelkeit. Erbrechen; zentralnervöse Symptome: Augenflimmern, persistierende Kopfschmerzen, Hyperreflexie) Klinischer Verdacht auf HELLP-Syndrom, vor allem persistierende Oberbauchschmerzen Hinweise für fetale Bedrohung (Suspektes/pathologisches CTG oder suspekte/pathologische Dopplersonographie, Intrauterine Wachstumsrestriktion 27

28 Indikation zur Klinikvorstellung (2) Milde Hypertonie oder Proteinurie und weitere Risikofaktoren wie Vorbestehende maternale Erkrankungen (z.b. Diabetes mellitus) Mehrlingsgravidität Frühes Gestationsalter (< 34. SSW) An-/Oligohydramnion Pathologischer sflt-1/plgf-quotient 28

29 Medikamentöse Therapie (1) Die Einleitung einer medikamentösen Therapie sollte ausschließlich Aufgabe der Klinik sein, Diese bleibt hinsichtlich der fetalen Entwicklung weiterhin problematisch und sollte daher erst bei anhaltenden Blutdruckwerten 170 mmhg systolisch und/oder 110 mmhg diastolisch begonnen werden, bei vorbestehendem Hochdruck oder anderer Pfropfkonstellation (präexistente Nierenerkrankung, Diabetes mellitus) bereits ab Blutdruckwerten 160/100 mmhg 29

30 Medikamentöse Therapie (1) Die Einleitung einer medikamentösen Therapie sollte ausschließlich Aufgabe der Klinik sein, Diese bleibt hinsichtlich der fetalen Entwicklung weiterhin problematisch und sollte daher erst bei anhaltenden Blutdruckwerten 160 mmhg systolisch und/oder 110 mmhg diastolisch begonnen werden, 30

31 Medikamentöse Therapie (2) Therapiebeginn nicht vor RR systolisch 150 bzw. diastolisch 100 mmhg Zielblutdruckwert: < 150 mmhg systol. und mmhg diastol. Bei chron. Hypertonie schwangerschaftsphysiologischen RR-Abfall im I. Trimenon beachten, ggf. Dauermedikation anpassen 31

32 Med. Therapie - Nutzen / Risiko Prävention maternaler zerebro-/kardiovaskulärer Komplikationen Zerebraler Blutung / nicht Eklampsie (dafür Mg i.v.) Verbesserung der kindlichen Prognose bisher nicht nachgewiesen Antihypertensive Maßnahmen von geringem mütterlichen Nutzen(Abalos, 2001; EL Ia), aber mit erhöhter Rate an IUGR (Dadelszen, 2000; Magee, 2003; EL Ia). 32

33 Langzeitbehandlung mit oralen Antihypertensiva -> Mittel der 1. Wahl alpha-methyl-dopa (z.b. Dopegyt, Presinol ) Mittel der ersten Wahl (auch bei chronischer Hypertonie) Einschleichende Dosierung mit 3 x 125 mg bis zu einer Dosis von 4x 500 mg/tag (bis 2,0 g/tag) Dihydralazin ist wegen ausgeprägter maternaler Nebenwirkungen (Reflextachykardie, Kopfschmerzen, Tachyphylaxie) nicht zu empfehlen. 33

34 Langzeitbehandlung mit oralen Antihypertensiva -> Mittel der 2. Wahl Kardioselektive Betablocker Metoprolol mg (2 x tgl) Anwendung ist grundsätzlich möglich wird aber -vor allem bei intrauteriner Wachstumsretardierung - kritisch bewertet. Kalziumantagonisten Nifedipin retard mg retard oral (max. 120 mg/d) Kein teratogener Effekt 34

35 Nicht geeignete Antihypertensiva Diuretika ACE-Hemmer Angiotensin-AT1- Antagonisten alle anderen Antihypertensiva Potentielle Beeinträchtigung der uteroplazentaren Perfusion durch zusätzliche Plasmavolumenreduktion Ausnahme: Gabe möglich bei Frauen mit einer mittelschweren und schweren Hypertonie, die bereits eine ausreichende Zeit vor Eintritt einer Schwangerschaft (> 3 Monate) in einer Kombinationstherapie effektiv mit einem Thiaziddiuretikum eingestellt waren Akutes Nierenversagen bei Neugeborenen; Oligohydramnion, Schädelkalottendefekte, teratogene Effekte (1. Trimenon) (Cooper, 2006) Oligohydramnion, Schädelknochenhypoplasie. Im Analogieschluß zu ACE-Hemmern potentiell teratogen und nephrotoxisch für das Neugeborene Ungenügende Informationen über Anwendung in der Schwangerschaft 35

36 Therapie der Eklampsie Mittel der 1. Wahl -> Magnesiumsulfat 4-6 g initial als Kurzinfusion; Erhaltungsdosis 1g/h Antidot bereithalten: 10 ml Calciumgluconat 10% i.v. über 3 min Mittel der 2. Wahl Phenytoin Diazepam Eklampsieprophylaxe Dosis dito OR 0,5 bzgl. Eklampsierate 36

37 RDS-Prophylaxe Bei schwerer PE, insbesondere mit Risiko der iatrogenen Frühgeburt an RDS-Prophylaxe denken! Betamethason Tag 1 und Tag 2 je 12 mg (i.m. / i.v.) kein Wiederholungsintervall 37

38 Den Schritt ins Leben freundlich und kompetent begleiten