Der Funktionswandel des Sachleistungsprinzips in der gesetzlichen Krankenversicherung

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1 Harald Keller Der Funktionswandel des Sachleistungsprinzips in der gesetzlichen Krankenversicherung Eine Darstellung der historischen Entwicklung des Sachleistungsprinzips in der gesetzlichen Krankenversicherung PETER LANG Europaischer Verlag der Wissenschaften

2 VII Inhaltsverzeichnis VORWORT V LITERATURVERZEICHNIS XIQ ABKURZUNGSVERZEICHNIS XXI EINLEITUNG 1 ERSTES KAPITEL DIE ENTSTEHUNG DES SACHLEISTUNGSPRINZIPS 3 A. BegrilTsbestimmungen 3 I. ALLGEMEINES 3 II.DIELEISTUNGSFORMEN 3 1. Das Sachleistungsprinzip 3 2. Das Kostenerstattungsprinzip 4 3.DasBarleistungsprinzip 5 4. Sonstige Leistungsformen 5 B. Die Zeit vor der Bismarck'schen Sozialgesetzgebung 6 I. DIE KRANKENVERSICHERUNG BIS 187OINPREUI3EN 6 l.methodisches Vorgehen 6 2. Krankenversorgungsregeln des ALR sowie Leistungsformen der Selbsthilfeeinrichtungen des Bergbaus und deshandwerks 7 a)einfuhrung 7 b) Krankenversorgungsregelungen des ALR 8 aa) Die Regelungen 8 bb) Die Leistungsform 9 c) Die Selbsthilfeeinrichtungen des Bergbaus und deshandwerks 9 aa) Die Knappschaftskassen der Bergleute 9 bb) Die Gesellenladen des Handwerks 11 cc) Die Armenfursorge Die GewO vom und die Betriebskrankenkassen 12

3 VIII a) Allgemeines 12 b) Leistungsformen der Betriebskrankenkassen 13 c) Leistungsformen der freien Kassen Verordnung vom betreffend verschiedener Anderungen der allgemeinen Gewerbeordnung Gesetz betreffend die Vereinigung der Berg-, Hiitten-, Salinenund Aufbereitungsarbeiter in Knappschaften vora Analyse der bisher vorgestelltenregelungen iiber die Leistungsform 18 a) Barleistungsprinzip 18 b) Sachleistungsprinzip 19 c) Kostenerstattungsprinzip 21 II. DAS GESETZ BETREFFEND DIE EINGESCHRIEBENEN HILFSKASSEN VOM UND DAS GESETZ BETR DIE ABANDERUNGDES TITELS VIH DERGEWO VOM Allgemeines Leistungsform 23 C. Das Gesetz betreflend die Krankenversicherung der Arbeiter von I.DERZEITRAUMVON1883BIS Allgemeines Die Leistungsform nach dem Gesetz 26 a) Barleistungsprinzip 26 aa) Kein Barleistungsprinzip bei den gesetzlichen Kassen 26 bb) Das Barleistungsprinzip bei den Hilfskassen 28 b) Kostenerstattungsprinzip oder Sachleistungsprinzip? Die Praxis der Leistungserbringung 31 a) Methodisches Vorgehen 31 b) Ergebnisse der Untersuchung 32 aa) Bezirkskrankenkasse Villingen 32 bb) Ortskrankenkasse Reutlingen 33 cc) Ortskrankenkasse Boblingen 34 dd) Ortskrankenkasse Plon 34 ee) Ortskrankenkasse Montabaur 34 ff) Ortskrankenkasse Gottingen 34 gg) VerbandskasseRastatt 35 hh) Ortskrankenkasse Heidelberg 35 ii) Ortshankenkasse Esslingen 35 jj) Bezirkskrankenkasse Heidenheim Analyse der Griinde fer die Leistungserbringung in Form des SLP 36 II. DIE NOVELLIERUNG DES KVG VOM Allgemeines 37

4 IX 2. Das Verhaltnis der Kassen zur Arzteschaft Sonstige Leistungserbringer 42 a) Die Apotheken 42 b) Die Krankenhauser 43 c) Die Eigeneinrichtungen der Krankenkassen Die Leistungspflicht der freien Hilfskassen 45 a) Allgemeines 45 b) Motive fur die Anderung des 75 KVG. 45 D. Zusammenfassung 47 ZVVE1TES KAPITEL DIE WEITERENTVVICKLUNG DES SACHLEISTUNGSPRINZIPS DURCHDIERVO 49 A. Pie Zeit von ALLGEMEINES 49 II-t)ffi LEISTUNGSFORMEN IN DER RVO Sachleistungsprinzip und Kostenerstattungsrecht 51 a) Die,,grundsatzliche" Form der Leistungserbringung 51 b) Das Kostenerstattungsprinzip als NotmaCnahme 51 aa) 368 RVO bb) 370RVO Barleistungsprinzip ^ 3-Ergebnis 57 ni. DIE LEISTUNGSERBRINGER 58 1 Das Verhaltnis der Kassen zu den Arzten 58 a)dieentwicklung b) DerFunktionswandel des Sachleistungsprinzips 61 aa) Die Befriedungsrunktion des Sachleistungsprinzips 6 1 bb) Die Wirtschaftlichkeit als Funktion des Sachleistungsprinzips 63 c) Die Sicherstellungsfunktion des Sachleistungsprinzips M aa) Problemstellung bb)sicherste!lungdurchkostenerstattung? cc)ergebnis 2 -Die Apotheken a) Verhaltnis der Kassen zu den Apotheken b) Die Funktion des Sachleistungsprinzips

5 X 3.DieKrankenhausversorgung 71 a) Das Verhaltnis zwischen den Kassen und den KrankenhaustrSgern 71 b) Die Funktion des Sachleistungsprinzips Heil- und Hilfsmittel unter besonderer Berticksichtigung des Zahnersatzes 74 a) Vorbemerkung 74 b)heilmittel 76 aa) Allgemeines 76 bb) Zahnersatz als grogeres Heilmittel 77 cc) Der ZuschuB fur Zahnersatz nach 193 II RVO 77 5.Hauspflege Die Eigeneinrichtungen der Krankenkassen 79 a) Allgemeines 79 b) Funktionen des Sachleistungsprinzips bei der Eigenerbringung von Leistungen 81 aa) Wirtschaftlichkeit 81 bb) Sicherstellung der medizinischen Versorgung 81 cc) Das Sachleistungsprinzip als Kampfinittel 82 dd) Erziehung des Konsumtionswillens 82 ee) Politische Motive 83 B. Das Dritte Reich 84 C. Gesamtcrgebnis des zweiten Kapitels 85 DRUTES KAPITEL DIE ENTVVICKLUNG DES SACHLEISTUNGSPRINZIPS BIS ZUR EINFUHRUNG DESSGBV 87 A. Allgemeines und methodisches Vorgehen 87 B. Die Reichsversicherungsordnung von , 88 I. DAS VERHALTNIS DER KASSEN ZU DEN ARZTEN Arztliche Behandlung ZahnarztlicheBehandlung 89 a) Allgemeines 89 b) Die vertragsmabige Einbeziehung der Zahnarzte 89 c) Zahnersatz 90 aa) Die Rechtslage bis zur Einfuhrung des Gesetzes uber die Angl.der Leistungen zur Rehabilitation 90

6 XI bb) DieRechtslage nach demrehaanglg v und demkvkg v cc) Die RechtslagenachdemKVEGv II. APOTHEKEN UND ARZNEIMITTEL 94 HI.DIEKRANKENHAUSPFLEGE Allgemeines Sicherstellungsfunktion Wirtschaftlichkeitsfunktion Beftiedungsfunktion 99 IV.HAUSLICHEKRANKENPFLEGE 100 C. Gesamtergebnis des dritten Kapitels 101 VHCRTES KAPITEL DAS SACHLEISTUNGSPRINZIP EVISGB V(GRGUND GSG) 103 A.AUgemeines 103 B. Die Funktionen des Sachleistungsprinzips im SGB V 105 I. SICHERSTELLUNGDERMEDIZINISCHENVERSORGUNG 105 l.begriff 2. Schutzfunktion nur im Verhaltnis SLP zum Barleistungsprinzip 105 a)einflihrung b) 13 SGB V aa)dieentwicklung bb) Kostenerstattungsregelungen in den Satzungen derprimar- und Ersatzkassen vorlnkraftretendesgsg (l)problematik (2) Die Argumentation des BSG (3) Stellungnahme ; (4) 13 II SGB V und die Schutzfunktion des Sachleistungsprinzips 111 c) Die Erprobungsregelung nach 64 SGB V 3. Sicherstellungsauftrag H. WIRTSCHAFTLICHKEITSFUNKTION ' I4 1. Allgemeines 2. Mafinahmen bei den Leistungserbringern a) Arzte und ZahnMrzte b) Der Krankenhausbereich c) Arzneimittel S m

7 Xll d)heil-undhilfsmittel Die Einfuhrung der..kostenerstattung" als Losung der wirtschaftlichen Probleme? 116 a) Allgemeines 116 b) 13 H SGB V 117 c) Die Kostenerstattung bei der Kieferorthopadie und beim Zahnersatz 119 aa) Einfuhrung 119 bb) Der wesentliche Unterschied zwischen Sachleistung und Kostenerstattung d) 64 SGB V 123 e)ergebnis 124 m. BEFRIEDUNGSFUNKTION 124 C Ausblick 124 I. AUSGANGSPUNKT 124 II. WIRTSCHAFTLICHKEITSFUNKTION 125 m. BEFRIEDUNGSFUNKTION 126 IV.SICHERSTELLUNGSFUNKTION 126 D. Zusammenfassung des Vierten Kapiteis 127 GESAMTERGEBNIS 129