Wirkung der Befreiung von der Versicherungspflicht in der Krankenversicherung nach 8 SGB V

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1 von der Versicherungspflicht in der Krankenversicherung nach 8 SGB V Tabellarische Übersicht zu dem Besprechungsergebnis zu TOP 1 der Fachkonferenz Beiträge am 27. Juni 2012 Grundsätze Wirkung Die Befreiung von der Versicherungspflicht nach 8 SGB V wirkt tatbestandsbezogen grundsätzlich (nur) auf das jeweilige Versicherungspflichtverhältnis, aufgrund dessen die Befreiung herbeigeführt worden ist (BSG vom 25. Mai B 12 KR 9/09 R). Dies gilt für sämtliche in 8 SGB V aufgeführte Befreiungstatbestände. Die Befreiung wirkt, so lange der für die Befreiung maßgebliche Tatbestand ununterbrochen fortbesteht und ohne die Befreiung Versicherungspflicht bewirken würde und schließt nach 6 Abs. 3 Satz 1 SGB V im Regelfall eine zeitgleiche Versicherungspflicht aufgrund anderer Sachverhalte aus. Aufgrund der Befreiung von der Krankenversicherungspflicht nach 8 SGB V ist auch keine Versicherungspflicht in der Pflegeversicherung durchzuführen. Unterbrechungen Sofern während der Befreiungswirkung aufgrund eines anderen Tatbestandes im Ausnahmefall Versicherungspflicht in der Krankenversicherung eintritt (z. B. bei einer nicht unter das Werkstudentenprivileg fallenden krankenversicherungspflichtigen Beschäftigung eines nach 8 Abs. 1 Nr. 5 SGB V von der Versicherungspflicht befreiten Studenten), lebt die Befreiung nach Wegfall der zwischenzeitlichen Versicherungspflicht wieder auf, wenn der Befreiungstatbestand selbst (in dem vg. Fall die Einschreibung an der Hochschule) durchgehend bestand. Sofern in der jeweiligen Nummer des 8 Abs. 1 SGB V mehrere Grundlagen für die Versicherungspflicht genannt sind, - siehe dazu Nr. 4 (Rentner, Teilnehmer Teilhabe Arbeitsleben), Nr. 5 (Studenten, Praktikanten) und Nr. 7 (behinderte Menschen) -, sind die einzelnen Versicherungspflichttatbestände im Hinblick auf die Befreiungswirkung getrennt zu betrachten. Dies trifft selbst dann zu, wenn sich die jeweiligen Tatbestände nahtlos aneinander anschließen. Bei einer sozialversicherungsrechtlich relevanten Unterbrechung endet die Befreiungswirkung. Eine sozialversicherungsrechtlich irrelevante Unterbrechung liegt vor, wenn der Unterbrechungszeitraum nicht mehr als einen Monat beträgt und in dieser Zeit kein anderer Versicherungspflichttatbestand vorliegt. Bei einem Unterbrechungszeitraum von mehr als einem Monat wirkt die Befreiung ungeachtet der zwischenzeitlichen versicherungsrechtlichen Verhältnisse nicht fort. Beträgt der maßgebende Unterbrechungszeitraum nicht mehr als einen Monat, wirkt die Befreiung dann nicht fort, wenn während dieses Zeitraumes Versicherungspflicht aufgrund eines anderen versicherungsrechtlichen Tatbestandes vorliegt. 1

2 Arbeitnehmer wegen Änderung der Jahresarbeitsentgeltgrenze nach 6 Abs. 6 Satz 2 oder Abs. 7 SGB V. Die Befreiung wirkt nicht über das Ende des Versicherungspflichttatbestandes (entgeltliches Beschäftigungsverhältnis), für den die Befreiung ausgesprochen worden ist, hinaus, wenn danach Versicherungspflicht aufgrund eines anderen Versicherungspflichttatbestandes eintritt (z.b. Bezug von ALG) und daran anschließend durch erneute Aufnahme einer Beschäftigung gegen Arbeitsentgelt wieder ein Sachverhalt vorliegt, der an sich ebenfalls unter den ursprünglichen Versicherungspflichttatbestand zu subsumieren wäre. Besprechungsergebnis der Spitzenorganisationen der Sozialversicherung vom 23./24. Nov Niederschrift zu TOP 5 (s. GKV-SV-Rundschreiben 2012/67 vom ): Ein Fortwirken der Befreiung über das einzelne (zur Befreiung führende) Beschäftigungsverhältnis hinaus ist auch dann anzunehmen, wenn im unmittelbaren Anschluss hieran oder nach einer kurzfristigen (sozialversicherungsrechtlich irrelevanten) Unterbrechung eine neue Beschäftigung aufgenommen wird, die grundsätzlich nach 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V versicherungspflichtig wäre. Als kurzfristige Unterbrechungen in diesem Sinne sind Zeiträume von bis zu einem Monat anzusehen, in denen kein anderer Versicherungspflichttatbestand vorliegt. 2

3 Arbeitslosengeldbezieher durch den Bezug von Arbeitslosengeld oder Unterhaltsgeld ( 5 Abs. 1 Nr. 2 SGB V) in den letzten fünf Jahren vor dem Leistungsbezug hat keine Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung bestanden und es besteht eine Versicherung bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen und diese private Versicherung beinhaltet Vertragsleistungen, die der Art und dem Umfang nach den Leistungen des SGB V entsprechen Bei einer Unterbrechung der Arbeitslosigkeit und damit des Bezugs von Arbeitslosengeld ist von einem Fortwirken der Befreiung auszugehen, wenn die Unterbrechung nicht mehr als einen Monat beträgt, und in dieser Zeit kein anderer versicherungsrechtlicher Tatbestand vorliegt, der Krankenversicherungspflicht zur Folge hat. Bei einer Unterbrechung der Arbeitslosigkeit und damit der Versicherungspflicht nach 5 Abs. 1 Nr. 2 SGB V für einen Zeitraum von nicht mehr als einen Monat und zwischenzeitlicher Ausübung einer (kurzfristigen, aber berufsmäßigen) Beschäftigung, die wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze zur Krankenversicherungsfreiheit führt, bleibt die Befreiungswirkung erhalten. Nach diesen Grundsätzen ist spätestens für Zeiten der Versicherungspflicht nach 5 Abs. 1 Nr. 2 SGB V, die ab 1. Oktober 2012 eintreten, zu verfahren. Arbeitnehmer in Elternzeit durch Aufnahme einer nicht vollen Erwerbstätigkeit nach 2 Bundeserziehungsgeldgesetz oder nach 1 Abs. 6 Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz während der Elternzeit. Gesetzliche Regelung: Die Befreiung erstreckt sich nur auf die Elternzeit. Pflegende Arbeitnehmer durch Herabsetzung der regelmäßigen Wochenarbeitszeit während der Pflegezeit nach 3 Pflegezeitgesetz oder der Familienpflegezeit nach 2 Familienpflegezeitgesetz. Gesetzliche Regelung: Die Befreiung erstreckt sich nur auf die Dauer der Pflegezeit oder die Dauer der Familienpflegezeit und der Nachpflegephase nach 3 Abs. 1 Nr. 1 Buchstabe c Familienpflegezeitgesetz. 3

4 Arbeitnehmer/innen, die ihre Arbeitszeit reduzieren weil die Arbeitszeit auf die Hälfte oder weniger als die Hälfte der regelmäßigen Wochenarbeitszeit vergleichbarer Vollbeschäftigter des Betriebes herabgesetzt wird. Dies gilt auch für Beschäftigte, die im Anschluss an ihr bisheriges Beschäftigungsverhältnis bei einem anderen Arbeitgeber ein Beschäftigungsverhältnis mit (auf die Hälfte oder weniger als die Hälfte der regelmäßigen Wochenarbeitszeit vergleichbarer Vollbeschäftigter des Betriebes) herabgesetzter Wochenarbeitszeit aufnehmen, oder die im Anschluss an die Zeiten des Bezugs von Elterngeld, der Inanspruchnahme von Elternzeit, Pflegezeit oder Familienpflegezeit und Nachpflegephase ein Beschäftigungsverhältnis mit (auf die Hälfte oder weniger als die Hälfte der regelmäßigen Wochenarbeitszeit vergleichbarer Vollbeschäftigter des Betriebes) herabgesetzter Wochenarbeitszeit aufnehmen, das bei Vollbeschäftigung zur Versicherungsfreiheit nach 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V führen würde. seit mindestens fünf Jahren besteht wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze Versicherungsfreiheit, Zeiten des Bezugs von Erziehungsgeld oder Elterngeld oder der Inanspruchnahme von Elternzeit oder Pflegezeit oder Familienpflegezeit und Nachpflegephase werden angerechnet. Die Befreiung von der Versicherungspflicht wirkt tatbestandsbezogen und so lange der für die Befreiung maßgebliche Tatbestand ununterbrochen fortbesteht und ohne die Befreiung Versicherungspflicht bewirken würde. Bei Unterbrechungen ist der Fortbestand der Befreiung abhängig davon, ob es sich um einen sozialversicherungsrechtlich relevanten oder irrelevanten Unterbrechungszeitraum handelt. 4

5 Rentenantragsteller, Rentner, Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben durch den Antrag auf Rente oder den Bezug von Rente oder die Teilnahme an einer Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben ( 5 Abs. 1 Nr. 6, 11 oder 12 SGB V), Die Phase der Rentenantragstellung und die Zeit, für die der Anspruch auf die Rente zugebilligt wird, sind als Einheit zu betrachten. Auf den Fortbestand der Befreiung können sich auswirken oder der verspäteten Antrag auf Weitergewährung von befristeten Renten wegen Erwerbsminderung die Unterbrechung des Anspruchs auf Waisenrenten in der Phase zwischen zwei Ausbildungsabschnitten. Sollte sich eine sozialversicherungsrechtlich irrelevante Unterbrechung des zur Befreiung führenden Tatbestandes, also des Rentenanspruchs, ergeben, ist von einer Fortwirkung der Befreiung auszugehen. Hiernach ist spätestens für Zeiten der Versicherungspflicht nach 5 Abs. 1 Nr. 6, 11 oder 12 SGB V, die ab 1. Oktober 2012 eintreten, zu verfahren. Ein nahtloser Wechsel der Rentenart löst kein neues Recht auf Befreiung von der Krankenversicherungspflicht nach 8 Abs. 1 Nr. 4 SGB V aus (BSG-Urteil vom 24. Juni 2008 B 12 KR 28/07 R -, USK ). Diese Rechtsprechung ist sowohl für den Fall der durchgehend bestehenden Versicherungspflicht als auch für den Fall einer ausgesprochenen und fortwirkenden Befreiung von der Versicherungspflicht weiterhin maßgebend. 5

6 Studenten Praktikanten durch die Einschreibung als Student oder die berufspraktische Tätigkeit ( 5 Abs. 1 Nr. 9 oder 10 SGB V) Bislang wurde die Auffassung vertreten, dass dann, wenn ein Studium beendet und zu einem späteren Zeitpunkt ein neues Studium aufgenommen wird, für das grundsätzlich Versicherungspflicht bestehen würde, die Befreiung von der Versicherungspflicht ungeachtet des zeitlichen Abstands für das neue Studium fortwirkt. Diese Auffassung wird angesichts des Grundsatzes der Tatbestandswirkung nicht weiter aufrecht erhalten. Dies hat grundsätzlich zur Folge, dass eine Befreiung von der Versicherungspflicht nach 8 Abs. 1 Nr. 5 SGB V für ein nachfolgendes bzw. späteres Studium keine Wirkung entfaltet. Der erneute Eintritt von Versicherungspflicht nach 5 Abs. 1 Nr. 9 SGB V eröffnet erneut ein Befreiungsrecht. Etwas anderes gilt nur dann, wenn sich der erneute Tatbestand der Versicherungspflicht nach 5 Abs. 1 Nr. 9 SGB V (Einschreibung an einer staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschule) nahtlos an den bisherigen Befreiungstatbestand anschließt oder nach einer sozialversicherungsrechtlich irrelevanten Unterbrechung eintritt. Für die Personenkreise der Praktikanten und zur Berufsausbildung ohne Arbeitsentgelt Beschäftigte gelten die gleichen Grundsätze, wenngleich sich hier in der Praxis kaum entsprechende Sachverhalte ergeben dürften. Hiernach ist für Studenten spätestens für neue Zeiten der Versicherungspflicht ab Beginn des Wintersemesters 2012/2013, bei Praktikanten und zur Berufsausbildung ohne Arbeitsentgelt Beschäftigte für neue Zeiten der Versicherungspflicht spätestens ab 1. Oktober 2012, zu verfahren. 6

7 Eine abweichende Verfahrensweise in der Vergangenheit wird nicht beanstandet. Eine unter Berücksichtigung der bisherigen Rechtsauffassung zur Fortwirkung der Befreiung angenommene ausgeschlossene Krankenversicherungspflicht bleibt für die Dauer dieses Versicherungspflichttatbestandes im Wege des Bestandsschutzes für den Betroffenen ausgeschlossen. Auf Antrag des Betroffenen kann hiervon, auch für Zeiten vor dem 1. Oktober 2012, abgewichen werden. Arzt im Praktikum (diesen Personenkreis gibt es nicht mehr vgl. "Gesetz zur Änderung der Bundesärzteordnung und anderer Gesetze" vom , BGBl I Nr. 38 vom 26. Juli 2004, Seite 1776 ff) durch die Beschäftigung als Arzt im Praktikum. Behinderte Menschen durch die Tätigkeit in einer Einrichtung für behinderte Menschen ( 5 Abs. 1 Nr. 7 oder 8 SGB V). Die Befreiung von der Versicherungspflicht wirkt tatbestandsbezogen und so lange der für die Befreiung maßgebliche Tatbestand ununterbrochen fortbesteht und ohne die Befreiung Versicherungspflicht bewirken würde. Bei Unterbrechungen ist der Fortbestand der Befreiung abhängig davon, ob es sich um einen sozialversicherungsrechtlich relevanten oder irrelevanten Unterbrechungszeitraum handelt. 7