AGP-Auswertung. Andreas Reichel

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1 AGP-Auswertung Andreas Reichel

2 AGP Ambulantes Glukoseprofil Einfache, übersichtliche Darstellung Sinnvoller Zeitraum: 14 Tage-prädiktiver Wert für die nächsten 30 Tage (Mazze et al.) Nachteil: keine Unterscheidung zwischen prä- und postprandialem Zeitraum Aussage wird schwächer, je variabler der Lebensstil ist Andreas Reichel

3 Das Ambulante Glukoseprofil Projektion der gemessenen Glukosewerte auf ein 24 h Tagesmodell (Standardtag) Beispiel 1: Stoffwechselgesunder Mensch 19.4 mmol/l

4 Das Ambulante Glukoseprofil Projektion der gemessenen Glukosewerte auf ein 24 h Tagesmodell (Standardtag) Ermöglicht die gewonnenen Daten standardisiert darzustellen und behandlungsrelevante Faktoren auszuwerten: Mediane Glukosewerte zu jedem Zeitpunkt dargestellt als Mediankurve Beispiel 1: Stoffwechselgesunder Mensch 19.4 mmol/l Median

5 Das Ambulante Glukoseprofil Projektion der gemessenen Glukosewerte auf ein 24 h Tagesmodell (Standardtag) Ermöglicht die gewonnenen Daten standardisiert darzustellen und behandlungsrelevante Faktoren auszuwerten Eine ausreichende Menge an Daten ermöglicht eine zuverlässige Aussage zu Mustern 1,2 Beispiel 1: Stoffwechselgesunder Mensch 19.4 mmol/l Median Mazze R., et al. (2001). Chapter 3: Characterizations of Glucose Metabolism 2. Dunn TC, Crouther N. Assessment of the variance of the ambulatory glucose profile over 3 to 20 days of continuous glucose monitoring. Diabetologia 2010;53 (Suppl. 1):S421

6 Hintergrund AGP Erklärung Perzentil IQ R 50% der Werte befinden sich zwischen dem 25. und 75. Perzentil (Interquartilsbereich) 25% der Werte befinden sich oberhalb des 75. Perzentils 75. Perzentil 25. Perzentil 25% der Werte befinden sich unterhalb des 25. Perzentils % der Werte befinden sich oberhalb des 90. Perzentils und können für die Trendbetrachtung vernachlässigt werden 90. Perzentil Median: Perzentil 10% der Werte befinden sich unterhalb des 10. Perzentils und können für die Trendbetrachtung vernachlässigt werden 80% der Werte befinden sich zwischen dem 10. und 90. Perzentil ID R

7 Das Ambulante Glukoseprofil Die Glukosevariabilität ist ein Maß für die Streuung der Glukosewerte: unterschieden in Interdezil-Bereich (interdecile range: IDR, Perzentile) und Interquartil-Bereich (interquartile range: IQR, Perzentile) Beispiel 2: Mensch mit Diabetes Median IDR IQR 19.4 mmol/l

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10 Einfache und schnelle Analyse des AGPs Praxisbezogene Empfehlungen zum Ambulanten Glukoseprofil Diabetologie & Stoffwechsel 2018; 13:1-9 Autoren: Jens Kröger, Andreas Reichel, Thorsten Siegmund, Ralph Ziegler Schritt 1: Wie ist die Datenqualität? Schritt 2: Wie sind Zielbereich und Time in Range? Schritt 3: Sind Hypoglykämien aufgetreten? Schritt 4: Wie sieht es aus mit der Glukosevariabilität? Schritt 5: Wie stabil ist das Glukoseprofil?

11 Strukturierte AGP-Analyse Schritt 1: Wie ist die Datenqualität? Kontinuierliche Datenerhebung von mindestens 14 und höchstens 28 Tage: Auswahl eines repräsentativen Zeitraums: Standardbedingungen wählen Zeiten mit z. B. Urlaub, akuter Krankheit oder Schichtwechsel vermeiden Daten ab Sensordatennutzung über 70 % sind ausreichend

12 Strukturierte AGP-Analyse Schritt 2: Wie sind der Zielbereich und die Time in Range? Einstellung des Zielbereichs wichtig für Auswertung der AGP-Daten und Therapieentscheidungen: Keine Unterscheidung zwischen prä- und postprandialen Glukosewerten Unabhängig von individuellem Zielbereich Internationale Konsensusempfehlung 1 / Expertenempfehlung: mg/dl bzw mmol/l 19.4 mmol/l Danne T. et al. International Consensus on Use of Continuous Glucose Monitoring. Diabetes Care Dec;40 (12):

13 Strukturierte AGP-Analyse Schritt 2: Wie sind der Zielbereich und die Time in Range? Time in Range (TIR) ist die Zeit, in der sich Glukosewerte innerhalb des zuvor festgelegten Zielbereichs befinden Numerischer Parameter wiedergegeben als %: abhängig von Wahl des Zielbereichs: 8.4 mmol/l Empfehlung der Expertengruppe: bzw. Menschen mit Typ-1-Diabetes: TIR 70 % Menschen mit Typ-2-Diabetes: TIR 70 % pädiatrische Patienten: TIR 50 %

14 Strukturierte AGP-Analyse Schritt 3: Sind Hypoglykämien aufgetreten? Parameter angewendet zur Aufteilung von Hypoglykämien in vier Stufen mit bestimmter Handlungsempfehlung In einem Zeitraum von 14 Tagen: 5 60 min Stufe > 54 mg/dl 1: nein Keine akute Hypoglykämie-Problematik > 3 mmol/l Stufe 2: > 5 Keine akute > Hypoglykämie-Problematik- 60 min > 54 mg/dl individuelle nein > 3 mmol/l Entscheidung > 5 > 60 min Stufe 54 mg/dl 3: nein Ja, therapeutische Intervention 3 mmol/l erforderlich Stufe 4: Zunächst Behebung der Hypoglykämien vor weiteren ja Therapieanpassungen mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l

15 Strukturierte AGP-Analyse Schritt 4: Wie sieht es mit der Glukosevariabilität aus? Maß für die Streuung der Glukosewerte Ermöglicht die Einschätzung ob Glukoseschwankungen therapie- oder verhaltensbedingt sind 19.4 mmol/l

16 Strukturierte AGP-Analyse Schritt 4: Wie sieht es mit der Glukosevariabilität aus? Maß für die Streuung der Glukosewerte Ermöglicht die Einschätzung ob Glukoseschwankungen therapie- oder verhaltensbedingt sind, zielgerichtete Behandlungsentscheidung: IQR (50 % der Glukosewerte): regelmäßige Fehler in der Behandlung IDR (80 % der Glukosewerte): seltenere Ausnahmen im Tagesablauf Beispiel 2: Mensch mit Diabetes IDR IQR 19.4 mmol/l

17 Strukturierte AGP-Analyse Schritt 4: Wie sieht es mit der Glukosevariabilität aus? Maß für die Streuung der Glukosewerte Ermöglicht die Einschätzung ob Glukoseschwankungen therapie- oder verhaltensbedingt sind, zielgerichtete Behandlungsentscheidung: Genaue Beurteilung zu Variabilität in IQR und IDR bei Betrachtung einzelner Tage Besprechung mit Patienten zu Tagesablauf und Einhaltung der Therapieparameter Eventuell zusätzliche Schulung in Betracht ziehen

18 Strukturierte AGP-Analyse Schritt 5: Wie stabil ist das Glukoseprofil? Stabilität des Glukoseprofils gibt die Steilheit der Glukoseanstiege bzw. abfälle der Mediankurve wieder Kann und sollte nur nach der Betrachtung und Verbesserung der Variabilität erfolgen Beispiel 2: Mensch mit Diabetes IQR IDR

19 Strukturierte AGP-Analyse Schritt 5: Wie stabil ist das Glukoseprofil? Stabilität des Glukoseprofils gibt die Steilheit der Glukoseanstiege bzw. abfälle der Mediankurve wieder Zunächst Betrachtung der präprandialen Werte (Basis- bzw. Korrekturbolus) Gefolgt durch die Analyse der postprandialen Anstiege / Glukosewerte über 3-4 Stunden

20 Kasuistik 1 Alter: 45 Jahre Geschlecht: männlich Diabetes mellitus: Typ 1 BMI: 29,4 kg/m2 Diabetesdauer: 13 Jahre letzter HbA1c -Wert: 7,2 % Beruf: Arzt Therapie: Insulinpumpentherapie (CSII) Therapieparameter: Insulin lispro: KE-Faktoren: morgens 1,5 Einheiten/KE mittags 1 Einheit/KE abends 2 Einheiten/KE Korrekturfaktor: 1 Einheit/2,5 mmol/l/ 1 Einheit/45 mg/dl Zielwert: 6,0 mmol/l/112 mg/dl Basalrate: 22,4 Einheiten/24 h weitere Medikamente: Levothyroxin zusätzliche Erkrankungen: Autoimmunthyreopathie Besonderheiten: Teilnahme am Dienstsystem (Hintergrunddienste)

21 Kasuistik Jan. 11. Feb. (14 Tage) - vorher Schritt 1: Datenqualität Optimale Datenqualität Schritt 2: Zielbereich und Zeit im Zielbereich Zielbereich mit 4,0 8,0 mmol/l / mg/dl abweichend von Empfehlung der Expertengruppe (3,9 10,0 mmol/l / mg/dl) wegen des geringen Zielbereichs niedrigere TIR zu erwarten, trotzdem mit 27 % verbesserungswürdig

22 Kasuistik Jan. 11. Feb. (14 Tage) - vorher Schritt 3: Hypoglykämien Hypoglykämie-Stufe 1: keine Intervention erforderlich min > 54 mg/dl > 3 mmol/l nein > 5 > 60 min > 54 mg/dl > 3 mmol/l nein > 5 > 60 min 54 mg/dl 3 mmol/l nein ja

23 Kasuistik Jan. 11. Feb. (14 Tage) - vorher Schritt 4: Variabilität Sowohl IDR als auch IQR schmal, außer um die Mittagszeit Größte Variabilität im Bereich des Mittags Schritt 5: Stabilität Stabilität gut bei insgesamt zu hoher medianer Glukose

24 Kasuistik Jan. 11. Feb. (14 Tage) - vorher In diesem Fall durchgeführte Therapieänderungen: Erhöhen des KE-Faktors am Morgen und am Abend Basalratenerhöhung 22 bis 2 Uhr, da bisherige Korrekturen nicht ausreichend wirksam waren

25 Kasuistik Mai (14 Tage) - nachher Schritt 1: Datenqualität Datenqualität weiterhin optimal Schritt 2: Zielbereich und Zeit im Zielbereich TIR nahezu verdoppelt Wenn Änderung des Zielbereichs auf 3,9 10,0 mmol/l / mg/dl, ist empfohlene Mindestanforderung von 70 % fast erreicht

26 Kasuistik Mai (14 Tage) - nachher Schritt 3: Hypoglykämien Durchschnittliche Hypoglykämie- dauer 72 min, Minimum immer > 3,0 mmol/l / > 54 mg/dl Hypoglykämie-Stufe 2: keine Intervention erforderlich, beobachten und mit dem Patienten besprechen min > 54 mg/dl > 3 mmol/l nein > 5 > 60 min > 54 mg/dl > 3 mmol/l nein > 5 > 60 min 54 mg/dl 3 mmol/l nein ja

27 Kasuistik Mai (14 Tage) - nachher Schritt 4: Variabilität Variabilität weiterhin schmal, mittags verbessert Verbreiterter IDR nachts durch postprandiale Verläufe einzelner nächtlicher Mahlzeiten während des Nachtdienstes bedingt und ohne Relevanz Schritt 5: Stabilität Gute Stabilität

28 Kasuistik Mai (14 Tage) - nachher Therapieempfehlungen: Weiteres geringes Erhöhen des KE-Faktors für das Frühstück

29 Seite Der adipöse Rentner Alter: 83 Jahre Geschlecht: männlich Diabetes mellitus: Typ 2 BMI: 32,5 kg/m 2 Diabetesdauer: 22 Jahre letzter HbA1c-Wert: 6,6 % Beruf: Rentner Therapie: Intensivierte Insulintherapie (ICT) Therapieparameter: Insulin aspart: KE-Faktoren: morgens 3 Einheiten/1 KE mittags 1,5 Einheiten/1 KE abends 2 Einheiten/1 KE Zielwert: 126 mg/dl bzw. 7.0 mmol/l Korrekturfaktor: 1 Einheit/50 mg/dl bzw. 1 Einheit/2,8 mmol/l Insulin glargin 300: Einheiten Metformin 1000 mg: 0,5-0-0,5 weitere Medikamente: Simvastatin, Amlodipin, Telmisartan zusätzliche Erkrankungen: Adipositas, arterielle Hypertonie, Fettstoffwechselstörung Besonderheiten: beklagt zu viele Hypoglykämien

30 Seite Der adipöse Rentner 7. Juli 12. Aug. (37 Tage) - vorher Schritt 1: Datenqualität Mit 98 % erfassten Sensordaten hervorragende Datenqualität Auslesezeitraum mit 37 Tagen zu lang, so dass Muster möglicherweise schwerer zu identifizieren sind Schritt 2: Zielbereich und Zeit im Zielbereich Zielbereich mit mg/dl / 3,9 8,3 mmol/l abweichend von Empfehlung der Expertengruppe ( mg/dl / 3,9 10,0 mmol/l) Gerade im Hinblick auf das Alter des Patienten ist ein breiterer Zielbereich zu diskutieren, mit einer TIR von 71 % wäre aber bereits in diesem engen Zielbereich ein gutes Ergebnis erzielt Mit knapp 70 % TIR sind die Mindestanforderungen erfüllt, zu bemerken sind allerdings die 6 % unterhalb des Zielbereichs

31 Seite Der adipöse Rentner 7. Juli 12. Aug. (37 Tage) - vorher Schritt 3: Hypoglykämien Periodische Hypoglykämien, auch Werte 54 mg/dl / 3,0 mmol/l; durchschnittliche Hypoglykämiedauer 98 Minuten HypoglykämieStufe 4: dringender Handlungsbedarf min > 54 mg/dl > 3 mmol/l nein > 5 > 60 min > 54 mg/dl > 3 mmol/l nein > 5 > 60 min 54 mg/dl 3 mmol/l nein ja

32 Seite Der adipöse Rentner 7. Juli 12. Aug. (37 Tage) - vorher Schritt 4: Variabilität IQR und IDR nachts schmal, tagsüber etwas breiter, aber auch noch sehr gut Schritt 5: Stabilität Nur nach dem Frühstück stärkerer Anstiegt mit starkem Abfall und wiederholt auftretenden Hypoglykämien zur Mittagszeit, sonst gute Stabilität

33 Seite Der adipöse Rentner 7. Juli 12. Aug. (37 Tage) - vorher In diesem Fall durchgeführte Therapieänderungen: Vordringlich Reduktion der Hypoglykämien Reduktion der Dosis des Insulin glargin 300, dies sollte die außerhalb der Wirkzeit des Mahlzeiteninsulins vorkommenden Hypoglykämien verringern Reduktion des morgendlichen und mittäglichen KE-Faktors

34 Seite Der adipöse Rentner 27. Juli 23. Nov. (28 Tage) - nachher Schritt 1: Datenqualität Mit 100% erfassten Sensordaten und einem Auslesezeitraum von 28 Tagen hervorragende Datenqualität Schritt 2: Zielbereich und Zeit im Zielbereich Zielbereich wurde angepasst und entspricht der Empfehlung der Expertengruppe ( mg/dl / 3,9 10,0 mmol/l) TIR mit 81 % der Werte deutlich erhöht (zu 71 %) und gut

35 Seite Der adipöse Rentner 27. Juli 23. Nov. (28 Tage) - nachher Schritt 3: Hypoglykämien Im Erfassungszeitraum 7 Hypoglykämien, Werte nicht unter 54 mg/dl / 3,0 mmol/l, durchschnittliche Dauer 70 min Hypoglykämie-Stufe 2 zunächst kein sofortiger weiterer Handlungsbedarf min > 54 mg/dl > 3 mmol/l nein > 5 > 60 min > 54 mg/dl > 3 mmol/l nein > 5 > 60 min 54 mg/dl 3 mmol/l nein ja

36 Seite Der adipöse Rentner 27. Juli 23. Nov. (28 Tage) - nachher Schritt 4: Variabilität IQR und IDR unverändert gut Schritt 5: Stabilität Stabilität zufriedenstellend, leichter Anstieg und Abfall der Mediankurve zwischen 8 und 12 Uhr; dies stellt jedoch hier kein therapeutisches Problem dar und muss nicht durch Einführung z.b. eine SEA angegangen werden

37 Seite Der adipöse Rentner 27. Juli 23. Nov. (28 Tage) - nachher Therapieempfehlungen: Reduktion des Bolusinsulins abends, damit der Patient mit einem höheren Glukosewert in die Nacht geht; dadurch können die Hypoglykämien nach Mitternacht vermieden werden

38 Kontakt (ab ) Dr. med. Andreas Reichel CA Medizinische Klinik III Weißeritztal-Kliniken Freital bei Dresden Mail: Andreas Reichel