Investitionsort entspricht der Adresse des Antragstellers unter 1., andernfalls:

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1 Antrag Energieeffizient Sanieren - Einzelmaßnahme Kommunales Programm der Stadt Oberkochen zur Förderung der energetischen Sanierung und Modernisierung gebrauchten privaten Wohneigentums Stadt Oberkochen An die Stadt Oberkochen Eugen-Bolz-Platz Oberkochen I. Angaben zum Antrag 1. Antragsteller (Firma) Name, Vorname Straße, Hausnummer PLZ, Wohnort Geburtsdatum Telefonisch tagsüber erreichbar unter ggf. weitere Telefonnummer, z.b. Mobiltelefon -Adresse Bankverbindung (bitte immer angeben) Kreditinstitut Bankleitzahl Kontonummer Kontoinhaber ist der Antragssteller unter 1. andernfalls: Name, Vorname 2. Weitere Angaben zum Antragsteller natürliche Person als Eigentümer und Selbstnutzer eines Ein-/Zwei-Familienhauses (max. 2 Wohnungen) natürliche Person als Eigentümer und Vermieter eines Ein-/Zwei-Familienhauses (max. 2 Wohnungen) natürliche Person als Eigentümer und Selbstnutzer einer Eigentumswohnung in einer Wohnungseigentümergemeinschaft natürliche Person als Eigentümer und Vermieter einer Eigentumswohnung in einer Wohnungseigentümergemeinschaft Hausverwalter für eine Wohnungseigentümergemeinschaft Juristische Person (z.b. Wohnungsbauunternehmen), welche Mietwohnungen bereit stellt.

2 Seite 2 zum Antrag Energieeffizient Sanieren - Einzelmaßnahme 3. Angaben zum Investitionsobjekt Investitionsort entspricht der Adresse des Antragstellers unter 1., andernfalls: Straße, Hausnummer PLZ, Investitionsort Anzahl der Wohneinheiten (Wohnungen vor Vorhabensbeginn m² Wohnfläche Es werden Wohnungen vermietet. Die De-minimis -Erklärung des Antragstellers ist beigefügt. Das Gebäude wurde vor dem errichtet. Würde die Sanierungsmaßnahme auch ohne das kommunale Programm der Stadt Oberkochen durchgeführt werden? ja nein 4. Art des Vorhabens Hiermit beantrage ich die Gewährung eines Investitionszuschusses für die Sanierung eines bestehenden Wohngebäudes/Wohnungseigentum Maßnahme ich plane die Sanierung durch Einzelmaßnahmen. Die Einhaltung der Anforderungen wird durch einen im Programm zugelassenen Sachverständigen bestätigt. 5. Allgemeine Angaben zur Finanzierung Es werden weitere Zuschüsse Dritter in Anspruch genommen Zuschussgeber* beantragter / genehmigter Zuschussbetrag in EUR * Eine Kopie des Antrages bzw. Schlussverwendungsnachweises ist jeweils beizufügen.

3 Seite 3 zum Antrag Energieeffizient Sanieren - Einzelmaßnahme Betrag in EUR Förderfähige Investitionskosten davon Finanzierung über Eigenkapital davon Finanzierung über Fremdkapital beantragter Zuschussbetrag (sh. Förderrichtlinie 13) Hinweis: Für in diesem Programm geförderte Maßnahmen ist eine steuerliche Förderung gemäß 35 a Absatz 3 EStG (Einkommensteuergesetz) ausgeschlossen. II. Angaben zum Sanierungsvorhaben Angaben zu den geplanten Einzelmaßnahmen 1. Wärmedämmung von Wänden: 1.1 Außenwände: Wärmedurchgangskoeffizient höchstens 0,2 W/(m² K). 1.2 Kerndämmung bei zweischaligem Mauerwerk: Wärmeleitfähigkeit kleiner 0,035 W/(m² K). 1.3 denkmalschutzbedingte Innendämmung: Wärmedurchgangskoeffizient höchstens 0,33 W/(m² K). 1.4 denkmalschutzbedingte Innendämmung bei Fachwerkaußenwänden: Wärmedurchgangskoeffizient höchstens 0,8 W/(m² K). 1.5 Wandflächen gegen unbeheizte Räume: Wärmedurchgangskoeffizient höchstens 0,25 W/(m² K). 1.6 Wandflächen gegen Erdreich: Wärmedurchgangskoeffizient höchstens 0,25 W/(m² K). 2. Wärmedämmung von Dachflächen: 2.1 Schrägdächer und dazugehörige Kehlbalken: Wärmedurchgangskoeffizient höchstens 0,14 W/(m² K). 2.2 Dachflächen von Gauben: Wärmedurchgangskoeffizient höchstens 0,20 W/(m² K). 2.3 Gaubenwangen: Wärmedurchgangskoeffizient höchstens 0,20 W/(m² K). 2.4 Flachdächer als Hauptdach bis 10 o Dachneigung: Wärmedurchgangskoeffizient höchstens 0,14 W/(m² K). 3. Wärmedämmung Geschossdecken: 3.1 oberste Geschossdecke zu nicht ausgebauten Dachräumen: Wärmedurchgangskoeffizient höchstens 0,14 W/(m² K). 3.2 Kellerdecken: Wärmedurchgangskoeffizient höchstens 0,25 W/(m² K). 3.3 Geschossdecken gegen Außenluft nach Unten: Wärmedurchgangskoeffizient höchstens 0,20 W/(m² K). 3.4 Bodenflächen gegen Erdreich: Wärmedurchgangskoeffizient höchstens 0,25 W/(m² K).

4 Seite 4 zum Antrag Energieeffizient Sanieren - Einzelmaßnahme 4. Erneuerung der Fenster / Außentüren: 4.1 Fenster, Balkon- u. Terrassentür mit Mehrscheibenisolierverglasung: Wärmedurchgangskoeffizient U w für das gesamte Fenster (Glas, Rahmen, Randverbund) höchstens 0,95 W/(m² K). 4.2 Fenster mit Sonderverglasungen: Wärmedurchgangskoeffizient U w für das gesamte Fenster (Glas, Rahmen, Randverbund) höchstens 1,3 W/(m² K). 4.3 Dachflächenfenster: Wärmedurchgangskoeffizient U w für das gesamte Fenster (Glas, Rahmen, Randverbund) höchstens 1,0 W/(m² K). 4.4 Hauseingangstür: U w höchstens 1,3 W/(m² K). 4.5 Fenster mit denkmalschutzbedingten Auflagen: U w höchstens 1,4 W/(m² K). Hinweis: Der U-Wert der Außenwand und des Daches muss kleiner sein als der U w Wert des neu eingebauten Fensters oder Hauseingangstür. Auf einen wärmebrückenminimierten Einbau des Fensters ist zu achten. 5. Austausch der Heizung: (einschließlich des Einbaus einer hocheffizienten Umwälzpumpe der Klasse A oder einer in den Wärmeerzeuger integrierten hocheffizienten Umwälzpumpe der Klasse A und Durchführung des hydraulischen Abgleichs) 5.1 Brennwertkessel Öl 5.2 Brennwertkessel Gas 5.3 wärmegeführte Anlage zur Versorgung mit Wärme aus Kraft-Wärme-Kopplung auf Grundlage fossiler Energien (Blockheizkraftwerk, Brennstoffzellen) 5.4 Erstantrag von Nah- oder Fernwärme inklusive Wärmeübergabestationen und Hausanschlussleitungen In den Einzelmaßnahmen können nachfolgende Anlagen nur in Ergänzung einer der vorgenannten Anlagen mitfinanziert werden. Biomasseanlage Holzvergaser-Zentralheizung solarthermische Anlage Wärmepumpe Art der Wärmepumpe: Jahresarbeitszahl: Eine Förderung ist nur möglich, sofern für die angegebene Anlage zur Nutzung erneuerbarer Zuschuss des Bundesamtes für Wirtschaft und Ausfuhrkontrolle (BAFA) im Rahmen des Marktanreizprogrammes in Anspruch genommen wird. Energien kein 6. Einbau einer Lüftungsanlage: 6.1 Bedarfsgeregeltes Abluftsystem 6.2 Lüftungsanlage mit Wärmeüberträger 6.3 Kompaktgerät für energieeffiziente Gebäude (möglichst Effizienzhaus 100 oder besser)

5 Seite 5 zum Antrag Energieeffizient Sanieren Erklärung des Sachverständigen: (nur bei Durchführung von Einzelmaßnahmen) Ich versichere, dass die obigen Angaben vollständig und richtig sind und dass ich sie durch geeignete Unterlagen belegen kann. Die Planung der obigen Einzelmaßnahmen wurde unter Berücksichtigung der Auswirkungen auf die thermische Bauphysik und energetische Haustechnik am gesamten Gebäude erstellt. Mir ist bekannt, dass die Angaben subventionserhebliche Tatsachen im Sinne des 264 Strafgesetzbuch in Verbindung mit 2 Subventionsgesetz darstellen und dass ein Subventionsbetrug strafbar ist. Ich bin damit einverstanden, der Stadt Oberkochen auf Anforderung Auskunft zu den durchgeführten Berechnungen zu geben und ggf. entsprechende Unterlagen zur Verfügung zu stellen. Ich bin im Bundesprogramm Vor-Ort-Beratung oder vom Verbraucherzentrale Bundesverband e.v. als Energieberater zugelassen. eine nach 21 EnEV ausstellungsberechtigte Person. Name des Sachverständigen Firma / Unternehmen (sofern angestellt oder Inhaber) Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefonnummer -Adresse.. Ort, Datum Unterschrift Sachverständiger

6 Seite 6 zum Antrag Energieeffizient Sanieren III. Erklärungen und Unterschriftsblatt Erklärungen zur geplanten Maßnahme Ich erkläre, dass mit dem Vorhaben nach nicht begonnen wurde ich (Mit-)Eigentümer des in Ziffer I.3. genannten Investitionsobjektes bin, im Falle eines Miteigentumsanteils der Beschluss der Eigentümergemeinschaft vorliegt und es sich im Falle der Beantragung für mehrere Eigentümer ausschließlich um natürliche Personen handelt. Sofern die Antragstellung durch einen Verwalter erfolgt, wird Vertretungsbefugnis ausdrücklich zugesichert. ich für die beantragten Maßnahmen noch keinen Zuschuss aus dem Programm Energieeffizient Sanieren erhalten habe. ich die Finanzierung einer mit dem Investitionszuschuss geförderten Maßnahme nicht mit einem Kredit aus dem Programm Energieeffizient Sanieren oder mit einem Kredit aus anderen Förderprogrammen von Bund und Ländern kombiniere. für die zutreffenden Maßnahmen die Anforderungen der Energieeinsparverordnung (EnEV) und der Anlage Technische Mindestanforderungen des Programmmerkblatts eingehalten werden. der Bauantrag / die Bauanzeige für oben genanntes Objekt nicht nach dem gestellt wurde. Persönliche Erklärungen Ich erkläre, dass ich das Programmmerkblatt einschließlich der Anlage Technische Mindestanforderungen zur Kenntnis genommen habe. der beantragte oder bewilligte Zuschuss nicht abgetreten wird. ich alle Zuschüsse angegeben habe. ich alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe und sie durch geeignete Unterlagen belegen kann. ich mit einer Überprüfung der technischen Umsetzung des Vorhabens sowie des geförderten Gebäudes im Rahmen einer Vor-Ort- Prüfung durch die Stadt Oberkochen bzw. durch einen von der Stadt Oberkochen beauftragten Dritten einverstanden bin. ich die Zahlung nicht eingestellt habe und über mein Vermögen kein Insolvenz- oder Sequestrationsverfahren unmittelbar bevorsteht, beantragt oder eröffnet worden ist bzw. ich keine eidesstattliche Erklärung nach 807 ZPO (Vorlage eines Vermögensverzeichnisses) abgegeben habe. Ich verpflichte mich auch, bis zum Zeitpunkt der Vorlage der nach den Richtlinien vorgesehenen Verwendungsnachweisunterlagen ein unmittelbar bevorstehendes Insolvenz- oder Sequestrationsverfahren oder die Beantragung über die Eröffnung eines solchen Verfahrens gegen mich unverzüglich der Stadt Oberkochen mitzuteilen. Mir ist bekannt, dass - zu Unrecht insbesondere aufgrund unzutreffender Angaben oder wegen Nichtbeachtung der geltenden Richtlinien und Bestimmungen der Zuschusszusage erhaltene Zuschüsse an die Stadt Oberkochen zurückzuzahlen sind. - die Angaben zur Antragsberechtigung, zum Verwendungszweck sowie zur Höhe der angegebenen Kosten subventionserhebliche Tatsachen im Sinne des 264 Strafgesetzbuch in Verbindung mit 2 Subventionsgesetz darstellen und dass ein Subventionsbetrug strafbar ist. Nach 3 des Subventionsgesetzes vom 29. Juli 1976 (BGBl, I S. 2034, 2037) trifft den Subventionsnehmer eine sich auf alle subventionserheblichen Tatsachen erstreckende Offenbarungspflicht. Subventionserhebliche Tatsachen sind ferner solche, die durch Scheingeschäfte oder Scheinhandlungen verdeckt werden, sowie Rechtsgeschäfte oder Handlungen unter Missbrauch von Gestaltungsmöglichkeiten im Zusammenhang mit einem beantragten Zuschuss ( 4 Subventionsgesetz). Außerdem ist zu beachten, dass der Straftatbestand des Subventionsbetruges ( 254 StGB) im Rahmen des EG-Finanzschutzgesetzes vom erheblich erweitert wurde. Einwilligung in die Erhebung. Verarbeitung und Nutzung personenbezogener Daten Die Stadt Oberkochen ist berechtigt, alle in diesem Antrag, im ggf. noch einzureichenden Verwendungsnachweis-/Auszahlungsformular sowie in den jeweiligen Anlagen angegebenen personenbezogenen und sonstigen Daten zum Zwecke der Zuschussbearbeitung zu erheben und, soweit dies zur Aufgabenerfüllung erforderlich ist, elektronisch zu verarbeiten, zu speichern sowie auszuwerten. Einwilligung zur Übermittlung und Nutzung vorhabensbezogener Daten: Mir ist bekannt, dass die Stadt Oberkochen berechtigt ist innerhalb der ersten Zinsbindungsfrist sämtliche Unterlagen für die Planung und Durchführung des geförderten Vorhabens zu Prüfungszwecke anzufordern und eine Vor-Ort-Kontrolle durchzuführen. Aus diesem Grunde willige ich darin ein, dass die Stadt Oberkochen für die Prüfung der Unterlagen und Durchführung der Vor-Ort-Kontrolle Dritte beauftragen und diesen alle erforderlichen Daten zum Zwecke dieser Prüfungen übermitteln kann. Im Falle der Beauftragung Dritter werden diese zur Wahrung des Datenschutzes und des Bankgeheimnisses verpflichtet. Ferner willige ich ein, dass der von mir beauftragte Sachverständige, der die Bestätigung vornimmt, auf Anforderung alle im Zusammenhang mit der Prüfung relevanten Informationen und Unterlagen der Stadt Oberkochen zur Verfügung stellt... Ort, Datum Unterschrift Antragsteller