Antrag auf Vormerkung für eine Wohnung

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1 Amt 35 Bürgerhilfsstelle, Wohnungswesen Stadt Freising, Freising Rathaus, Obere Hauptstraße 2 Telefon: 08161/ Telefax: 08161/ barbara.landbrecht@freising.de Antrag auf Vormerkung für eine Wohnung Rangstufe: Punktezahl: eingegangen am STADT FREISING Obere Hauptstr. 2 Rathaus / Amt 35 EG / Zi.-Nr. R Freising 1. Angaben zur Person des Antragstellers: Zuname, Vorname Erstantrag Wiederholungsantrag Letzte Bescheinigung ausgestellt am geb. am Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Wohnort) Tel.-Nr. (tagsüber) (zuletzt) ausgeübter Beruf Staatsangehörigkeit Der Antragsteller ist ledig verheiratet verwitwet getrennt lebend geschieden Der Antragsteller gehört dem folgenden Personenkreis an: seit Allein erziehende Personen Junge Ehepaare Schwerbehinderte Familie mit Kind(ern) Ältere Personen Sonstige Wohnungssuchende Vorher wohnhaft in (Anschrift) Arbeitgeber (Anschrift, Tel.-Nr.) seit Vermieter (Anschrift, Tel.-Nr.) 2. Weitere (Familien-)Angehörige, die in die Wohnung mit einziehen sollen: z.zt. ausgeübter Beruf Zuname, Vorname Geburtsdatum Verwandtschaftsverhältnis Staatsangehörigkeit

2 3. Angaben über die derzeitige Wohnung: (Bitte Mietvertrag und Beleg über aktuelle Miete beifügen) Die Wohnung wird von mir (und meinen Familienangehörigen) bewohnt seit... als Mieter Untermieter Familienangehöriger In der Wohnung leben insgesamt... Personen. Die Wohnung hat eine Gesamtfläche von... m². Die Wohnung besteht aus... Zimmern (ohne die unten aufgeführten Räume). Zutreffendes bitte ankreuzen: Wohnküche Küche Bad Dusche WC Flur Balkon Monatliche Miete: kalt... Euro warm... Euro 4. Angaben über soziale Dringlichkeit: Wohnungsnotstand: Unterkunft in Obdachlosenunterkunft im Frauenhaus bei Verwandten/Freunden Bitte genauere Angaben: Kündigung der Wohnung zum... wegen (Bitte Nachweise beifügen) Gesundheitliche Gründe: Behinderung lt. Schwerbehindertenausweis mit... % Krankheit lt. ärztlichem Attest Sonstige gesundheitliche Gründe: Familiäre Gründe: Auszug aus dem Elternhaus Bestehende Schwangerschaft laut Mutterpass Familienzusammenführung (Bitte unten genauere Angaben): Familientrennung (Bitte genauere Angaben): (Nachweis erforderlich, z.b. Scheidungsurteil, Schreiben des Rechtsanwalts) Derzeitige Wohnung ist zu klein, weil Derzeitige Wohnung ist zu groß Derzeitige Wohnung ist zu teuer, weil.

3 Sonstige schlechte Wohnverhältnisse (Bitte genaue Begründung):. 5. Sonstige Angaben zur Person des Antragstellers u. seiner (Familien)-Angehörigen: Haben Sie oder ein auf der ersten Seite genannter Angehöriger Wohn- oder Grundbesitz im In- oder Ausland? ja nein Wenn ja, wo?... Haben Sie oder ein auf der ersten Seite genannter Angehöriger einen weiteren Wohnsitz im In- oder Ausland? ja nein Wenn ja, wo?... Bei Ausländern: Welche Aufenthaltserlaubnis haben Sie und Ihre (Familien-)Angehörigen? Antragsteller(in) Ehefrau/Ehemann/ Lebensgefährte(in) Kinder ab 10 Jahren und sonstige Angehörige Bitte bei Antragstellung jeweils Nachweis (Pass oder sonstige Papiere) mitbringen. Müssen Sie Unterhalt zahlen? ja, monatlich. Euro (Bitte Nachweise beifügen) nein Haben Sie Schulden? ja, insgesamt ca.... Euro / monatliche Zahlungen:... Euro (Bitte Nachweise beifügen) nein Offenbarungseid geleistet? ja, im Jahre... nein Falls Sie schulpflichtige Kinder haben: Wo gehen diese derzeit zur Schule? Vorhandene Haustiere: Angaben zur künftigen Wohnung: Benötigen Sie eine behindertengerechte Wohnung? ja nein Erdgeschoss oder mit Lift (Bitte ärztliches Attest beifügen) Welche Gesamtmiete (einschl. Heizung) können Sie monatlich bezahlen?... Euro Wie viele Zimmer ohne Küche und Bad soll die künftige Wohnung haben?... Zimmer

4 7. Bei drohender Obdachlosigkeit: Vorübergehende Unterkunft bei Freunden / Verwandten Zwangsräumung angekündigt zum... wegen Sonstige Gründe: Wie bestreiten Sie Ihren Lebensunterhalt? Arbeitseinkommen mtl. netto... Euro Rente(n) monatlich... Euro normales Arbeitslosengeld monatlich... Euro Sozialhilfe/Arbeitslosengeld II monatlich... Euro Sonstiges: monatlich... Euro Ich versichere, dass vorstehende Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen. Nach Ablauf eines Jahres werde ich der Wohnungsstelle mitteilen, ob ich die Vormerkung aufrecht erhalte. Jede Änderung des Familienstandes, der Personenzahl, der Anschrift oder die Erledigung meines Antrages werde ich umgehend der Wohnungsstelle melden und dabei bekanntgeben, ob ich noch weiter für die Zuweisung einer Sozialwohnung vorgemerkt bleiben möchte. Ansonsten bin ich damit einverstanden, dass meine Vormerkung nicht mehr berücksichtigt wird. Ich bin damit einverstanden, dass meine/unsere personenbezogenen Daten in einem automatisierten Verfahren gespeichert und verarbeitet werden Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers Von der Gemeinde auszufüllen: Die Angaben des Antragstellers über sich und seine Familienangehörigen stimmen mit den Eintragungen im Melderegister überein in folgenden Punkten nicht überein: Hat eine der angegebenen Personen noch einen Nebenwohnsitz? Nein Ja, und zwar: Der Antragsteller ist in der Gemeinde mit Hauptwohnsitz ununterbrochen gemeldet seit: Datum Unterschrift Stempel WORD WoBindG Antrag1.doc

5 Amt 35 Bürgerhilfsstelle, Wohnungswesen Stadt Freising, Freising Rathaus, Obere Hauptstraße 2 Telefon: 08161/ Telefax: 08161/ barbara.landbrecht@freising.de EINKOMMENSERKLÄRUNG zum Antrag auf Vormerkung für eine Wohnung 1. Sämtliche Einnahmen des Antragstellers und seiner im Antrag genannten Angehörigen: Name Art der Einnahmen (z.b. Lohn / Gehalt, Altersrente, Witwenrente, Arbeitslosengeld, Sozialhilfe/Arbeitslosengeld II, Wohngeld, Unterhalt, Erziehungsgeld, Kindergeld, Mieteinnahmen, Zinserträge u.s.w.) Nettoeinnahmen monatlich Euro 2. Einkommensveränderungen: Werden sich Ihre Einnahmen oder die Ihrer im Antrag genannten Angehörigen in den nächsten 12 Monaten verändern? nein ja, ab... wegen in Höhe von monatl.... Euro Bitte unbedingt Nachweise beifügen! (z.b. Lohnabrechnungen der letzten 12 Monate, Einkommensteuerbescheid, Lohnsteuerbescheinigung, Rentenbescheid(e), Arbeitslosengeldbescheid, Bescheid über Sozialhilfe bzw. Arbeitslosengeld II, Wohngeldbescheid, Erziehungsgeldbescheid, Beleg(e) über Kindergeld und Unterhaltszahlungen, Beleg(e) über Mieteinnahmen u. Zinserträge, Kontoauszug u.ä.) Ich versichere, dass meine Angaben richtig und vollständig sind. Ich ermächtige das zuständige Finanzamt, Auskunft über meine Einkommensverhältnisse zu erteilen Datum Unterschrift

6 Nicht vom Erklärenden auszufüllen! Feststellungen der prüfenden Behörde: (Antragsberechtigung, Einkommensberechnung) Datum Unterschrift WORD / WoBindG / EINKERKL_ doc