Mitgliederfragebogen

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1 Mitgliederfragebogen Persönliche Daten Titel, Vor- und Nachname: LANR: BSNR: Fachrichtung: Innere Medizin Facharzt für Allgemeinmedizin Allgemeine Chirurgie Arbeitsmedizin Anästhesiologie Augenheilkunde Anatomie Biochemie Frauenheilkunde und Geburtshilfe Gefäßchirurgie Hals-, Nasen, Ohrenheilkunde Haut- und Geschlechtskrankheiten Herzchirurgie Humangenetik Hygiene und Umweltmedizin Innere Medizin Kinderchirurgie Kinder- und Jugendmedizin Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Klinische Pharmakologie Laboratoriumsmedizin Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie Neurochirurgie Neurologie Nuklearmedizin Neuropathologie Orthopädie und Unfallchirurgie Öffentliches Gesundheitswesen Pathologie Pharmakologie und Toxikologie Plastische und Ästhetische Chirurgie Physikalische und Rehabilitative Medizin Physiologie Psychiatrie und Psychotherapie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Radiologie Rechtsmedizin Sprach-, Stimm- und kindliche Hörstörungen Strahlentherapie Thoraxchirurgie Transfusionsmedizin Urologie Visceralchirurgie Schwerpunkt(e): Angiologie Endokrinologie und Diabetologie Forensische Psychiatrie Gastroenterologie Gyn. Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Gynäkologische Onkologie Hämatologie und Onkologie Kinder-Hämatologie und -Onkologie Kinder-Kardiologie Kardiologie Kinderradiologie Nephrologie Neonatologie Neuropädiatrie Neuroradiologie Pneumologie Rheumatologie Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin Seite 1 von 5

2 Zusatzbezeichnung: Ärztliches Qualitätsmanagement Akupunktur Allergologie Andrologie Betriebsmedizin Dermatohistologie Diabetologie Flugmedizin Geriatrie Gynäkologische Exfoliativ-Zytologie Hämostaseologie Handchirurgie Homöopathie Infektiologie Intensivmedizin Kinder-Endokrinologie und -Diabetologie Kinder-Gastroenterologie Kinder-Nephrologie Kinder-Orthopädie Kinder-Pneumologie Kinder-Rheumatologie Labordiagnostik (fachgebunden) Magnetresonanztomographie (fachgebunden) Manuelle Medizin / Chirotherapie Medikamentöse Tumortherapie Medizinische Informatik Naturheilverfahren Notfallmedizin Orthopädische Rheumatologie Palliativmedizin Phlebologie Physikalische Therapie und Balneologie Plastische Operationen Proktologie Psychoanalyse Psychotherapie (fachgebunden) Rehabilitationswesen Röntgendiagnostik (fachgebunden) Schlafmedizin Sozialmedizin Spezielle Orthopädische Chirurgie Spezielle Schmerztherapie Spezielle Unfallchirurgie Sportmedizin Suchtmedizinische Grundversorgung Tropenmedizin Fremdsprache(n): Arabisch Dänisch Chinesisch Englisch Französisch Italienisch Niederländisch Norwegisch Polnisch Rumänisch Russisch Schwedisch Spanisch Türkisch Ungarisch Praxisinformationen Praxisanschrift: Telefonnummer: Faxnummer: Webseite: -Adresse: Das PRAXISNETZ Kiel e. V. verwendet Ihre -Adresse ausschließlich zu dem Zweck, Ihnen netzinterne Informationen zuzusenden. Ihre Daten werden nicht an Dritte weitergegeben. Bitte beachten Sie, wenn keine -Adresse angegeben wird, dass Sie keine Informationen erhalten! Seite 2 von 5

3 Einzelpraxis Gemeinschaftspraxis / BAG mit MVZ mit Ortsübergreifend Fachübergreifend Praxisgemeinschaft mit Angestellt bei Praxisorganisation Barrierefreier Zugang zur Praxis ja nein Hausbesuche Voranmeldung erbeten Parkplätze vorhanden (z. B. hinter dem Gebäude / Parkhaus) Öffentliche Verkehrsmittel KV-SafeNet: vorhanden beantragt nein Saf vorhanden (Saf -Adresse): beantragt nein Qualitätsmanagement: begonnen, in der Aufbauphase im kontinuierlichen Verbesserungsprozess, Handbuch vorhanden Zertifizierung Welches QM-System verwenden Sie? QEP RPN-QM Din ISO Mitglied in Laborgemeinschaft: ja nein Beauftragtes Labor: ja nein Praxislabor: ja nein Praxissoftware: MediStar Medisoft TURBOMED Medatixx Telefonanbieter: Telekom KielNet Versatel Vodafone 1&1 O 2 Seite 3 von 5

4 Praxissprechzeiten: PraxismitarbeiterInnen Anzahl der Mitarbeiter: Feste AnsprechpartnerIn für die direkte Kommunikation: Vor- und Nachname: Telefon: Praxis-Partnerin im PRAXISNETZ Kiel e. V.: Vor- und Nachname: Telefon: Bitte kleben Sie hier Ihren Strichcode auf, damit wir Ihre Fortbildungspunkte von Veranstaltungen des PRAXISNETZES Kiel e. V. der Ärztekammer melden können. Leistungsabfrage Bitte geben Sie uns Änderungen Ihres Leistungsangebots bekannt. Ihre aktuellen Angaben finden Sie auf unserer Webseite unter der Rubrik Welcher Arzt macht was?. Sind Ihre Daten nicht mehr aktuell? Dann füllen Sie das für Ihre Fachrichtung entsprechende Formular auf unserer Webseite unter der Rubrik Ärzte (Informationen zum Download - Leistungsabfrage) direkt am PC aus oder fordern Sie dieses in der Geschäftsstelle an. Ich bin damit einverstanden, dass meine Praxis- und Berufsangaben, außer meiner -Adresse, auf der Webseite des PRAXISNETZES Kiel e. V. veröffentlicht werden. Ort, Datum Unterschrift Seite 4 von 5

5 Teilnahme an regelmäßigen Fortbildungsveranstaltungen (Name): Teilnahme an Qualitätszirkeln (Name): Was sind Ihre Erwartungen und Wünsche an das PRAXISNETZ Kiel e. V.? Seite 5 von 5