Pankreaskarzinom. Therapeutisch wichtige Fragestellungen Kasuistiken

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1 Pankreaskarzinom Therapeutisch wichtige Fragestellungen Kasuistiken Michael Geißler DKG-zertifiziertes Onkologisches Zentrum Klinik für Allgemeine Innere Medizin, Onkologie/ Hämatologie, Gastroenterologie und Infektiologie Klinikum Esslingen

2 Lokal fortgeschrittenes inoperables Pankreaskarzinom (LAPC) Fall 1 7/05 ED Pankreaskopfkarzinom Pyloruserhaltende Whipple-Operation Histologisch mittelgradig differenziertes duktales Adenokarzinom pt3 pn0 (0/20) cm0 G2 R1 (retroperitoneal) Tumorboardbeschluß: 6 Zyklen Gemcitabine additiv. Staging nach 3 und 6 Monaten. 8/05 Start additive Therapie mit Gemcitabine CA U/ml 8/05 2/06 additive Chemotherapie Gemcitabine CA U/ml 2/06 2/08 klinisch und laborchemisch CR 6/08 CA U/ml, abd. Schmerzen

3 Lokal fortgeschrittenes inoperables Pankreaskarzinom (LAPC) Fall 1 6/08 Laparoskopie: Lokalrezidiv an der Mesenterialwurzel

4 Lokal fortgeschrittenes inoperables Pankreaskarzinom (LAPC) Fall 1 6/08 Laparoskopie: Lokalrezidiv an der Mesenterialwurzel 7/08 3/10 18 Zyklen Gemcitabine mono palliativ leicht ansteigender Tumormarker Im CT und klinisch stabile Erkrankung beginnende Leukopenie 3/10 Tumorboard: 2 Monate Therapiepause bei Leukopenie und fehlendem Progreß in Bildgebung. 5/10 Im CT stabile RF, keine Fernmetastasen (PET-CT), CA 19-9: 349 U/ml Tumorboardbeschluß: potentiell kurative Radiochemotherapie mit Capecitabine bis 60 Gy mittels IMRT bei biologisch günstig verlaufendem Lokalrezidiv

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7 Lokal fortgeschrittenes inoperables Pankreaskarzinom (LAPC) Fall 1 6/08 Laparoskopie: Lokalrezidiv an der Mesenterialwurzel 7/08 3/10 18 Zyklen Gemcitabine mono palliativ leicht ansteigender Tumormarker Im CT und klinisch stabile Erkrankung beginnende Leukopenie 3/10 Tumorboard: 2 Monate Therapiepause bei Leukopenie und fehlendem Progreß in Bildgebung. 5/10 Im CT stabile RF, keine Fernmetastasen (PET-CT), CA 19-9: 349 U/ml Tumorboardbeschluß: potentiell kurative Radiochemotherapie mit Capecitabine bis 60 Gy mittels IMRT bei biologisch günstig verlaufendem Lokalrezidiv 7/10 CA U/ml 9/10 CA U/ml, CT-Thorax/Abdomen stable disease 12/10 CA U/ml 3/11 CA U/ml CT-Thorax/Abdomen stable disease

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9 Fall 1 Fazit #1 R1 Resektion additive Chemotherapie mit Gemcitabine über 6 Monate Längere Therapiedauer nicht belegt Offene Frage: Stellenwert einer Radiochemotherapie bei Patienten ohne systemischen Progreß unter Chemotherapie nach 3?/6? Monaten

10 Fall 1 Fazit #2 LAPC Palliative Chemotherapie mit Gemcitabine keine Kombinationschemotherapien kein Erlotinib! Radiochemotherapie in ausgewählten Fällen (Studien!)

11 LAPC Strategien für Radiochemotherapie PFS 10,8 vs. 7,4 mo P=0.005 Induktionschemotherapie RCTx 30-35% Progression OS mos 15 vs. 11,7 mo P= Huguet, F. et al. J Clin Oncol; 25:

12 LAPC Strategien für Radiochemotherapie Dauer der Induktionschemotherapie 8 Wochen zu kurz (Moureau-Zabotto et al. JCO 2008) Metastasen Operation Chemotherapie Radiochemotherapie Chemotherapie Radiochemotherapie Operation

13 LAPC Strategien für Radiochemotherapie Pankreas Karzinom: Synopse Conko 007 Studie Studien-ausschluss FM pos. R E G I S T R I E R U N G Induktionschemotherapie CT FM neg. R A N D O M I S A T I O N Prüfarm Kontrollarm CT CT R0-resektabel? ja nein OP Wh d 29 bis Progression W Gemcitabin 1000 mg/qm/d Beginn Follow up Gemcitabin 750 mg/qm/d Erlotinib 100 mg/d; Dauertherapie Radiotherapie 28 x 1,8 Gy, GD 50,4 Gy 13

14 Metastasiertes Stadium Fall 2 4/10 Dyspnoe, Gewichtsverlust + Schmerzen im rechten Oberbauch - Diagnose Lungen- und Lebermetastasen (Lungenklinik)

15 Metastasiertes Stadium 4/10 Dyspnoe, Gewichtsverlust + Schmerzen im rechten Oberbauch - Diagnose Lungen- und Lebermetastasen (Lungenklinik) - RF Pankreaskorpus; - CA U/ml, keine histologische Sicherung 5/10 Vorstellung bei niedergelassenem Hämatologen/Onkologen zur palliativen Chemotherapie des Pankreaskarzinoms 6-8/10 2 Zyklen Gemcitabine/ Erlotinib; rash 0-1 8/10 9/10 sonographisch Tumorprogreß, CA U/ml Zweitmeinung Onkologisches Zentrum Esslingen

16 Metastasiertes Stadium 9/10 CT

17 Metastasiertes Stadium 9/10 CT - histologische Sicherung Lebermetastase: hochgradig undifferenziertes solides Karzinom mit ausgedehnter Riesenzellbildung bzw. ein neuroendokrines Karzinom (bei herdförmiger Expression von Synaptophysin + Chromogranin A); ki 67: 70% - Chromogranin A im Serum 1500 ug/l - Tumorboard: palliative Chemotherapie mit FOLFOX-6 bei WHO /10 8 Zyklen FOLFOX-6: PR, dann PD - Tumorboard: AIO-modifziertes XELIRI bei WHO /11 6 Zyklen XELIRI: SD, jetzt wieder PD + Aszites mit Subileus 5/11 Palliativ care/ BSC

18 Metastasiertes Stadium Fazit für die Praxis Tumorboardvorstellung jedes erstdiagnostizierten Tumorpatienten, auch wenn augenscheinlich trivialer Fall Jede Tumorerkrankung des Pankreas sollte histologisch gesichert werden S3 LL Empfehlung Vor der Durchfhrung einer spezifischen palliativen Therapie ist eine bioptische Diagnosesicherung obligat, unabhngig davon, ob es sich um ein lokal fortgeschrittenes, inoperables oder um ein metastasiertes Pankreaskarzinom handelt. Empfehlungsgrad: B, Evidenzstrke 2a, starker Konsens

19 Metastasiertes Stadium Fall 3 3/10 Dyspnoe, beidseitige LAE und Zufallsbefund Lebermetastasen

20 Metastasiertes Stadium Fall 3 3/10 Dyspnoe, beidseitige LAE und Zufallsbefund Lebermetastasen RF Pankreaskorpus CA 19-9: > U/ml

21 Metastasiertes Stadium Fall 3 3/10 Dyspnoe, beidseitige LAE und Zufallsbefund Lebermetastasen RF Pankreaskorpus CA 19-9: > U/ml

22 Metastasiertes Stadium Fall 3 3/10 Histologie Lebermetastase: mäßiggradig differenziertes Adenokarzinom, passend zu Pankreaskarzinom; keine Leberfibrose/zirrhose Tumorboardbeschluß: palliative Chemotherapie mit Gemcitabin + Erlotinib 100 mg/d; Rash Evaluation nach Woche 4. Kein Marcumar, NMH therapeutisch. 4-5/10 2 Zyklen Gemcitabine + Erlotinib, nach 2 Wochen rash II 5/10CA19-9: 3530 U/ml, sonographisch gute PR 5/10-1/11 Zyklen III X Gemcitabin + Erlotinib mit stabiler PR; CA U/ml Toxizität: Rash II, Fatigue I, Thrombopenie I

23 Nach Zyklus X Vor Therapie

24 Metastasiertes Stadium Fall 3 3/10 Histologie Lebermetastase: mäßiggradig differenziertes Adenokarzinom, passend zu Pankreaskarzinom; keine Leberfibrose/zirrhose Tumorboardbeschluß: palliative Chemotherapie mit Gemcitabin + Erlotinib 100 mg/d; Rash Evaluation nach Woche 4. Kein Marcumar, NMH therapeutisch. 4-5/10 2 Zyklen Gemcitabine + Erlotinib, nach 2 Wochen rash II 5/10CA19-9: 3530 U/ml, sonographisch gute PR 5/10-1/11 Zyklen III X Gemcitabin + Erlotinib mit stabiler PR; CA U/ml Toxizität: Rash II, Fatigue I, Thrombopenie I 1-4/11 Zyklen X-XIII Gemcitabin + Erlotinib 4/11Progreß sonographisch und im CT (pulmonal); CA 19-9: 6500 U/ml

25 Metastasiertes Stadium Fall 3 3/10 Histologie Lebermetastase: mäßiggradig differenziertes Adenokarzinom, passend zu Pankreaskarzinom; keine Leberfibrose/zirrhose Tumorboardbeschluß: palliative Chemotherapie mit Gemcitabin + Erlotinib 100 mg/d; Rash Evaluation nach Woche 4. Kein Marcumar, NMH therapeutisch. 4-5/10 2 Zyklen Gemcitabine + Erlotinib, nach 2 Wochen rash II 5/10CA19-9: 3530 U/ml, sonographisch gute PR 5/10-1/11 Zyklen III X Gemcitabin + Erlotinib mit stabiler PR; CA U/ml Toxizität: Rash II, Fatigue I, Thrombopenie I 1-4/11 Zyklen X-XIII Gemcitabin + Erlotinib 4/11Progreß sonographisch und im CT (pulmonal); CA 19-9: 6500 U/ml

26 Metastasiertes Stadium Fall 3 4/11 Tumorboardbeschluß: 2nd-line OFF; WHO 0-1

27 Metastasiertes Stadium Fall 3 Fazit für die Praxis Patienten mit rash >I unter Gemcitabin + Erlotinib haben vergleichsweise gute Prognose.

28 AViTA-Studie: Beziehung OS und Rash OS (Monate [95% CI]) Rash Grad 0 Grad 1 Grad 2 Alle Grade GE-P arm 4.3 ( ) 7.1( ) 8.3 ( ) 8.1 ( ) HR=0.56* (95% CI: ) p= HR=0.50 (95% CI: ) p< HR=0.53 (95% CI: ) p< GE-B arm 5.0 ( ) 7.4 ( ) 8.4 ( ) 7.9 ( ) HR=0.60 (95% CI: ) p= HR=0.49 (95% CI: ) p< HR=0.54 (95% CI: ) p< Alle Patienten 4.8 ( ) 7.4 ( ) 8.4 ( ) 8.0 ( ) HR=0.59 (95% CI: ) p< HR=0.50 (95% CI: ) p< HR=0.54 (95% CI: ) p< * Alle Hazard Ratios (HRs) sind für f Rash versus kein Rash berechnet Verslype et al. JCO 2009 #4532

29 Beziehung OS und Rash Manzano et al. JCO 2010 #4094

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31 Metastasiertes Stadium Fall 3 Fazit für die Praxis Patienten mit rash >I unter Gemcitabin + Erlotinib haben vergleichsweise gute Prognose. Standardvorgehen 1st-line Zusammenfassung Gemcitabin+Erlotinib ist die erste Kombinationstherapie, die im Vergleich zu 4 Gemcitabin-Mono ein signifikant verlängertes Überleben erzielte Gemcitabin+Erlotinib ist beim Patienten mit schlechtem Performance Status mit sig. besseren Überleben vergesellschaftet als Behandlung Gemcitabin-Mono mit Erlotinib sollte beendet werden Die Entwickung von Rash ist ein signifikanter