Owner Reporting Statement gemäss U.S. Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA)

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1 Owner Reporting Statement gemäss U.S. Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) Firmenname Stamm-Nummer Geschäftsadresse Gründungsland (nachfolgend der Kunde) Der Kunde hat beantragt, dass die Bank CIC (Schweiz) AG (nachfolgend die Bank) ihn für Zwecke des U.S. FATCA und der zwischenstaatlichen Vereinbarung der Schweiz und den Vereinigten Staaten (IGA) als Owner Documented Foreign Financial Institution (ODFFI) behandelt. Daher hat die Bank als Quellensteuerabzug verpflichtete Zahlstelle dem Internal Revenue Service der USA (IRS) sämtliche erforderliche Informationen über direkte und indirekte Anteilseigner und/ Gläubiger des Kunden (wie unten definiert) zu melden, die unter den Begriff der U.S. Person fallen (vgl. Anhang). 1. Zertifizierung des Status des Kunden Der Kunde hat der Bank ein Formular vorgelegt, das seinen Status als Owner Documented Foreign Financial Institution für FATCA-Zwecke bescheinigt. 2. Zertifizierung der direkten und indirekten Anteilseigner des Kunden (Owner Reporting Statement gemäss FATCA) In Anerkennung der und unter Bezug auf die Definition einer U.S. Person, die im Anhang weiter unten gegeben ist, erklärt der Kunde, soweit vorhanden, die folgenden (A) direkten und indirekten Anteilseigner (entsprechend der Definition im Anhang) sowie (B) direkten und indirekten Gläubiger (entsprechend der Definition im Anhang) mit dem Status einer U.S. Person zu haben und dass er bereit ist, der Bank, weitere, angeforderte Dokumente über diese Anteilseigner und Gläubiger zur Verfügung zu stellen: A. Direkte und indirekte Anteilseigner Anweisung: Bitte geben Sie unten zu den einzelnen Anteilseigner vollständige Angaben an. Die betroffene Person ist: Eine natürliche Person (U.S. Nicht-U.S. Person) Eine Gesellschaft, die eine U.S. Person ist Anteilseigner 1: Anteilseigner 1 ist keine U.S. Person Anteilseigner 1 ist eine U.S. Person

2 Seite 2 von 5 Anteilseigner 2: Anteilseigner 3: Anteilseigner 4: Anteilseigner 2 ist keine U.S. Person Anteilseigner 2 ist eine U.S. Person Anteilseigner 3 ist keine U.S. Person Anteilseigner 3 ist eine U.S. Person Anteilseigner 4 ist keine U.S. Person Anteilseigner 4 ist eine U.S. Person

3 Seite 3 von 5 B. Direkte und indirekte Gläubiger Anweisung: Bitte geben Sie unten zu den einzelnen Gläubigern vollständige Angaben an. Die betroffene Person ist: Eine natürliche Person (U.S. Nicht-U.S. Person) Eine Gesellschaft, die eine U.S. Person ist Gläubiger 1: Gläubiger 2: Gläubiger 3: Gläubiger 4: Gläubiger 1 ist keine U.S. Person Gläubiger 1 ist eine U.S. Person Gläubiger 2 ist keine U.S. Person Gläubiger 2 ist eine U.S. Person Gläubiger 3 ist keine U.S. Person Gläubiger 3 ist eine U.S. Person Gläubiger 4 ist keine U.S. Person Gläubiger 4 ist eine U.S. Person

4 Seite 4 von 5 3. Allgemeine Bescheinigungen Hiermit erklärt der Kunde, dass er die in diesem Formular aufgeführten Informationen gelesen und verstanden hat und dass die gemachten Angaben seines Wissens wahrheitsgemäss, korrekt und vollständig sind. Indem der Bank gegenüber der Status eines Owner Documented Foreign Financial Institution bescheinigt wird (vgl. Abs. 1 oben), erklärt sich der Kunde damit einverstanden, seine Meldepflicht gemäss FATCA der Bank zu übertragen und der Bank alle erforderlichen Informationen und gültigen Dokumente über sämtliche im Owner Reporting Statement aufgeführten Personen zur Verfügung zu stellen, um es der Bank zu ermöglichen, diese Verpflichtung im Namen des Kunden zu erfüllen. Der Kunde nimmt Kenntnis von und erklärt sich einverstanden mit der Notwendigkeit der Bank auf deren Aufforderung alle drei Kalenderjahre ein neues und aktualisiertes Owner Reporting Statement Formular zukommen zu lassen. Ausserdem erklärt sich der Kunde damit einverstanden, die Bank binnen 30 Tage unaufgefordert über alle Änderungen an seinem Status sowie Änderungen am Status seiner direkten indirekten Anteilseigner und/ Gläubiger zu informieren, indem er der Bank ein aktualisiertes Owner Reporting Statement Formular sowie ebenfalls binnen 30 Tage alle damit in Verbindung stehenden Dokumente zustellt. Ebenso erkennt der Kunde an und erklärt sich damit einverstanden, dass jedes Versäumnis seitens des Kunden, die Bank unverzüglich über solche Statusänderungen zu informieren, bzw. falsche Darstellungen dieses Status, die Bank dazu berechtigt die Kundenbeziehung zu beenden. Das Owner Reporting Statement wird der Bank (bitte das zutreffende Kästchen ankreuzen) Zum ersten Mal zugestellt (neu) Aufgrund einer Veränderung der Umstände eines bestehenden, noch nicht abgelaufenen Owner Reporting Statement Formulars, erneut zugestellt Auf Aufforderung der Bank zum Zwecke der Erneuerung/Aktualisierung eines abgelaufenen Owner Reporting Statement Formulars (Erneuerung für drei Jahre) Ort, Datum Unterschrift des Kunden

5 Seite 5 von 5 Anhang a) Der Begriff U.S. Person wird hier gemäss seiner Definition im U.S. Bundessteuerrecht verwendet und umfasst nur spezifizierte U.S: Personen. In Zweifelsfällen, ob eine Person Gesellschaft eine U.S. Person eine spezifizierte U.S. Person ist, sollte der Kunde einen unabhängigen Steuer- Rechtsberater hinzuziehen. b) Der Begriff Anteilseigner (Equity Owner) wird hier gemäss seiner Definition in der U.S. Steuergesetzgebung Abschnitt (d)(6)(iv)(A)(1) verwendet. Grundsätzlich bezeichnet der Begriff jene natürliche Person o, die direkte indirekte Kapitalanteile (unabhängig von deren Höhe) an einer ODFFI hält, wobei, ausser spezifizierte U.S. Personen, sämtliche Gesellschaften einer Struktur relevant sind und geprüft werden müssen (sog. lookthrough approach); dies betrifft alle Gesellschaften mit Ausnahme derer, die als spezifizierte U.S. Personen gelten. Ein Kapitalanteil ist jede direkte indirekte Beteiligung (nach Stimm- Kapitalrecht) (bei Personengesellschaften) jegliche Kapital- eine Gewinnbeteiligung an der Personengesellschaft (bei Trusts) das Recht innerhalb des Kalenderjahres aus dem Trust eine zwingende Ausschüttung zu erhalten aber das Recht auf eine Ausschüttung nach Ermessen aus dem Trust, sofern eine Ausschüttung im Kalenderjahr vorgesehen ist. In Zweifelsfällen über die Anwendbarkeit der Definition von Anteilseigner, sollte der Kunde einen unabhängigen Steuer- Rechtsberater hinzuziehen. c) Der Begriff Gläubiger (Debt Holder) wird hier gemäss der Definition in der U.S.- Steuergesetzgebung Abschnitt (d)(6)(iv)(A)(2) verwendet. Grundsätzlich wird der Begriff für jede natürliche Person o, die direktes indirektes Fremdkapital mit einem Saldo Wert über USD an einer ODFFI hält (mit Ausnahme von Fremdkapital, das kein Finanzkonto im Sinne von (b)(44)) ist) unberücksichtigt vom Fremdkapital das von teilnehmenden FFIs, registered/certified deemed-compliant FFIs, excepted NFFEs, exempt Beneficial Owners sonstige U.S. Personen, die keine spezifizierte U.S. Personen sind, gehalten wird. Die indirekte Fremdkapitalbeteiligung umfasst die Fremdkapitalbeteiligung jeglicher Gesellschaft, die Eigentum am Kunden jenen direkten indirekten Gläubiger am Kunden bzw. direkte indirekte Kapitalanteile an einem Gläubiger am Kunden hält, sofern die Fremdkapitalbeteiligung in diesen Fällen ein Finanzkonto über USD darstellt. In Zweifelsfällen über die Anwendbarkeit der Definition des Gläubigers, sollte der Kunde einen unabhängigen Steuer- Rechtsberater hinzuziehen.