Qualität in Psychiatrie und Psychotherapie aus Sicht der Klinik

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1 Gesundheitsregion der Zukunft Netzwerk psychische Gesundheit Qualität in Psychiatrie und Psychotherapie aus Sicht der Klinik Gewinner des RFH- Hospital- Innovation- Preis 2008 Prof. Dr. Martin Lambert Leiter des Arbeitsbereich Psychosen Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Zentrum für Psychosoziale Medizin Universitätskrankenhaus Hamburg-Eppendorf Direktor: Prof. Dr. Dieter Naber

2 Qualität von Psychiatrie und Psychotherapie aus Sicht der Klinik...natürlich sollten... Struktur und Intervention in psychiatrischen Kliniken qualitätsgesichert und leitliniengerecht sein, die Atmosphäre betroffenengerecht sein, psychiatrische und psychotherapeutische Behandlungen in der Klinik von hoher Qualität sein, alle Mitarbeiter psychiatrischer Klinik ständig qualifiziert fortgebildet werden, etc., etc. aber...

3 Gesamt Angststörungen Psychosomatische Erkrankungen Unipolare Depression Suchterkrankungen Alle psychotischen Erkrankungen Bipolare Erkrankung 1-Jahres und Lifetime-Prävalenzen für psychische Erkrankungen in Deutschland (N=4181) 0,8 1 4,5 2,6 4, ,7 9,9 14,5 18,4 16,2 17,1 31,1 42,6 1-Jahres Prävalenz (in %) Lebenszeit-Prävalenz (in %) Jacobi F et al. Psychol Med 2004; 34:

4 Thornicroft G. Lancet 2007; 370(9590): Anteil von (noch) nicht erkannten psychischen Erkrankungen

5 Wang PS et al. Arch Gen Psychiatry 2005; 62: Behandlungsverzögerungen bei psychischen Erkrankungen (in Jahren)

6 Altersrange, in dem sich die psychischen Erkrankungen manifestieren (N=9282) Kessler et al. Arch Gen Psychiatry 2005; 63:

7 Das Problem der psychiatrischen Kliniken im Gesamtversorgungssystem Kliniken haben einen großen Anteil an den jährlichen Gesamtversorgungskosten, sind aber zumeist nicht wirklich an der Gesamtversorgung und deren Qualität beteiligt. Im Gegenteil werden Kliniken für qualitativ schlechte ambulante Behandlung sogar finanziell entlohnt. Im Prinzip gibt es in Deutschland keine(n) Verantwortlichen für eine schlechte (oder gute) psychiatrische / psychotherapeutische Gesamtbehandlung.

8 Relative Veränderung der Krankenhausverweildauern in 6 ICD-10 Kapiteln (GEK) Im Vergleich zu 1990 sind die Verweildauern bis 2009 um 53% gestiegen!

9 Verweildauerkürzung und Zunahme der stationären Wiederaufnahmen Mittlere Verweildauer pro stationärem Aufenthalt Mittlere Zahl Wiederaufnahmen innerhalb von 365 Tagen

10 Ambulante psychiatrische Versorgung Leistungserbringer Fallanteile in % Ausgabenanteile in % Niedergelassene Psychiater 64.9% 23.3% 34.6% Psychologische Psychotherapeuten 16.9% 74.9% 43.9% Psychiatrische Institutsambulanzen Ärztliche Psychotherapeuten 10.3% 8.2% 25.1% 11.3% 21.4% 65.3% Fachärztliche Psychiatrie: Für 3/4 der Fälle 1/3 der Honorare

11 Behandlungsfrequenz und -dauer pro Patient im Quartal (N=902) ,1 59,5 Durchschnittliche Behandlungsfrequenz und -dauer für 902 Psychose Erkrankte pro Quartal Termin alle 1-3 Monate im Quartal Dauer von 5 bis 30 Minuten pro Termin Befragung von 902 Psychosepatienten auf Psychose.de

12 Jemals erhaltene Therapien bei Psychose Betroffenen (N=902) Medikation Gesprächstherapie Ergo-/Arbeitstherapie Verhaltenstherapie Psychoedukation Tiefenpsychologische Therapie Soziales Kompetenztraining Selbsthilfegruppen Zuhausebehandlung Familienintervention Suchttherapie 78,3 36,1 24,3 22,5 22,4 14,3 11 9,4 8,1 Jemals erhaltene 7,9 Therapien (in %; N=902) 4,2 Befragung von 902 Psychosepatienten auf Psychose.de

13 Psychotherapie bei Psychose Betroffenen in Abhängigkeit vom Schweregrad %-Anteil bei Psychose Betroffenen Patienten mit Erhalt aller evidenzbasierten Interventionen Alle Patienten mit Psychotherapie (VT, Gesprächs oder TP) Schwererkrankte Patienten mit Psychotherapie Befragung von 902 Psychosepatienten auf Psychose.de und Ergebnisse Hamburger Modell

14 Nicht umgesetzte, aber notwendige Versorgungs- und Qualitätsstrukturen Managed Care Ansatz mit Überwindung der Schnittstellenproblematik (v.a. ambulant / stationär) und Case-Management Modell Balancierte und pragmatische Mischung aus ambulanter und stationärer Versorgung mit dem Primat der wohnortnahen aufsuchenden Hilfe inklusive Home treatment und Assertive Community Treatment (ACT) Populationsbezogene Gesamtversorgungsnetzwerke unter Einbindung aller Anbieter mit Behandlungsmandat und Früherkennung (inkl. SGB 5 / 12 etc.) mit Ausrichtung und Finanzierung des Gesundheitssystems nach Schwere der psychischen Erkrankungen bzw. Verhinderung von Zunahme der Krankheitsschwere (v.a. Stepped-Care Modelle)

15 Allgemeine Anforderungen Managed Care (MC) = Integrated Care Def.: Strukturprinzip, um die Qualität und Effizienz der medizinischen Versorgung durch eine systematische Steuerung von Versorgungsprozessen zu steigern Assertive Community Treatment (ACT) Def.: Aufsuchende langfristige Behandlung für Menschen mit chronischen und schweren psychischen Erkrankungen Hometreatment (HT) Def.: Gemeindenahe Akutbehandlung psychischer Erkrankungen, zur Vermeidung einer stationären Behandlung Case Management (CM) Def.: CM soll in einem fragmentierten Gesundheitssystem, die Versorgung der Patienten sektor- und schnittstellenübergreifend organisieren, koordinieren und überwachen Die wesentlichen IV-Ansätze in der Psychiatrie setzen MC & CT / HT (TK Modell) oder MC & ACT / HT / CT (Hamburger Modell) um.

16 Teilnehmende Krankenkassen: DAK HEK IKK Classic AOK Rheinland / Hamburg Beginn 2011 Techniker Krankenkasse (UKE Modell) Integrierte Versorgung Psychose

17 Fragestellungen Das Hamburger Modell im Überblick Managed Care Modell mit Capitation -Finanzierung (Jahrespauschale) Psychosen Spezialambulanz des UKE (SPA) Psychosen Spezialstation und Akutstation des UKE (PS II & PS EG) Therapeutisches Modell des Assertive Community Treatment (ACT) Tagesklinik und Krisen-Tagesklinik und TK-Arbeitstherapie des UKE 20 niedergelassene Nervenärzte / Psychiater

18 RFH-Hospital-Innovation-Preis 2008 Auswertung IV-Psychose N=147 Begleitforschung 1021 Tage / 146 Wochen / 2.8 Jahre

19 Skalen Fragestellungen und Messzeitpunkte Gesamtbehandlungsabbruch 40 p<.001 Service Disengagement (Abbruch der Gesamtbehandlung in %) 30 23, ,3 4/64 UKE ACCESS- Studie (1-Jahr) 13/56 RISSEN ACCESS-Studie (1-Jahr) 12,8 N=19 UKE IV-Evaluation (3.1 Jahre; praktische Gründe) 4,1 N=6 UKE IV-Evaluation (3.1 Jahre; nichtpraktische Gründe)

20 Skalen Fragestellungen und Messzeitpunkte Verlauf BPRS (alle Patienten, N=147) ,4 BPRS Gesamt (alle Patienten) Veränderung über Zeit: p< ,9 55,2 52,3 50,5 49,5 47,1 46,5 40 Aufnahme Monat 6 Monat 12 Monat 18 Monat 24 Monat 30 Monat 36 Monat 42

21 Q-LES-Q-18 Skalen Fragestellungen und Messzeitpunkte Verlauf Lebensqualität ,2 3,3 3,2 3,4 3,4 3,3 3,4 3,2 Veränderung über Zeit: p<.001 2, , Veränderung über Zeit: ns Alle KK Integrierte Versorgung ACCESS-Studie = Regelversorgung Aufnahme 6 Wochen Monat 3 Monat 6 Monat 12 Monat 18 Monat 24 Monat 30 Monat 36 Monat 42

22 Skalen Fragestellungen und Messzeitpunkte CSQ-8 Verlauf Alle KK 3,2 3,1 3,2 3,2 3,1 3,3 3,2 3,2 3,2 3 3 Alle KK 3,2 3,2 3,2 3 3,2 3,2 3,3 3, Aufnahme 1,9 6 Wochen Monat 3 Monat 6 Monat 12 Monat 18 Veränderung über Zeit: p<.001 Monat 24 Monat 30 Monat 36 Monat 42 Patientenzufriedenheit mit der Behandlung (CSQ-8P; Werte von 1= schlecht bis 4= exzellent )) 1 Aufnahme 1,9 6 Wochen Monat 3 Monat 6 Monat 12 Monat 18 Veränderung über Zeit: p<.001 Monat 24 Monat 30 Monat 36 Monat 42 Angehörigenzufriedenheit mit der Behandlung (CSQ-8A; Werte von 1= schlecht bis 4= exzellent )

23 Skalen Fragestellungen und Messzeitpunkte Zwangseinweisungen Zwangseinweisungen Lifetime Zwangseinweisungen in den letzten 2 Jahren vor Aufnahme Zwangseinweisungen in der IV innerhalb von 2.8 Jahren ,8 34, ,5 0 Alle Patienten (N=147)

24 Kontakte gesamt und nach Art (N=142) Stand: Durchschnittliche Behandlungsdauer: 912 Tage / 2.5 Jahre Gesamt ACT Kontakte PIA Kontakte NN Kontakte ACT = Assertive Community Treatment Team PIA = Psychiatrische Institutsambulanz NN = Niedergelassene Nervenärzte

25 Psychotherapie (N=82/142) Prozentualer Anteil Patienten mit Psychotherapie vor und nach Beginn IV-Psychose 7,3 57,7 0 Vor Beginn IV Psychose Nach Beginn IV Psychose

26 Beispiel Behandlungsnetzwerk Hamburg / Eimsbüttel

27 Beispiel Behandlungsnetzwerk Hamburg / Eimsbüttel Netzwerk unter Einbindung aller Interessengruppen Beteiligung von Betroffenen und Angehörigen Gesteuerte Behandlung am Beispiel von Psychosepatienten im Netzwerk Implementierung von CM, HT und ACT mit einem Managed Care Ansatz mit Integrierter Versorgung inklusive Psychotherapie und Stepped Care Ansatz Implementierung von strukturierter Früherkennung mit Behandlungsmandat Implementierung von Aufklärung über Psychosen Ausweitung auf andere Diagnosen

28 Zusammenfassung Die Qualität von Psychiatrie und Psychotherapie in der Klinik kann sich heute nicht mehr nur an der Klinikbehandlung orientieren, sondern an der Effizienz der Gesamtbehandlung. Dies kann nur in Behandlungsnetzwerken mit Populationsauftrag mit klarer bedarfsgerechter Strukturierung unter Einschluss von Früherkennung, Aufklärung und Bildung passieren. Nur so kann der Fragmentierung der psychiatrischen Versorgung verbessert entgegen gewirkt und die Qualität der Gesamtbehandlung verbessert werden.